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EPIDEMIOLOGIE
Prévalence : rare ,
Connue depuis 1891, le terme HTAP « primitive » :1951
1ère conférence sur HTAP en 1973 à GENEVE.
En 2006 :1700 patients traités en FRANCE
HTAP (groupe 1) : 15 cas/million= maladie rare
HTAP idiopathique :
- 6 cas/million
- ratio F/H : 1.7 (2 fois plus de FEMMES)
- âge moyen diagnostic : 36 ans
- certains cas découvert après 70 ans
- médiane de survie 2.8 ans
+Pressions au niveau
des différentes chambres du cœur
adulte
3
Oreillette gauche
Pression : 412 mmHg
•Ventricule gauche
Pression systolique : 100140 mmHg
•Oreillette droite
Pression : 07 mmHg
•Ventricule droit
Pression systolique : 2030 mmHg
+Définition hémodynamique de
l’hypertension pulmonaire (1)
4
1Galiè N et al. Eur Heart J 2009.
(a) Les valeurs sont mesurées au repos(b) En référence à la classification clinique de l’HTP (Dana Point 2008)(c) Un Qc élevé peut être présent dans certaines conditions hyperkinétiques comme le shunt gauche-droite (seulement dans la circulation pulmonaire), l’anémie, l’hyperthyroïdie …
GTP : Gradient TransPulmonaire (PAPm – PAPO) ; PAPm : Pression Artérielle Pulmonaire moyenne ; PAPO : Pression Artérielle Pulmonaire d’Occlusion ; Qc: débit cardiaque
Définition Caractéristiques Groupe(s) clinique(s) (b)
Hypertension pulmonaire
(HTP)
PAPm ≥ 25 mmHg Tous
Hypertension pré-capillaire • PAPm ≥ 25 mmHg
• PAPO ≤ 15 mmHg
• Qc normal ou diminué (c)
1- HTAP
3- HTP due aux maladies
respiratoires
et/ou à une hypoxie
4- HTP de la maladie thrombo-
embolique chronique
5- HTP de mécanisme non clair ou
multifactoriel
Hypertension post-capillaire
• Passive
• Réactive (disproportionnée)
• PAPm ≥ 25 mmHg
• PAPO > 15 mmHg
• Qc normal ou diminué (c)
• GTP ≤ 12 mmHg
• GTP > 12 mmHg
2- HTP due aux cardiopathies
gauches
HTAP: définition
PAP moyenne > 25 mmHg au repos
PAP moyenne > 30 mmHg à l’effort
pré-capillaire: PCP moyenne < 15 mmHg
pour l’hémodynamicien:
pour l’échographiste:
PAP systolique > 35 mmHg au repos
Résistances Pulmonaires
Vmax IT/ITV pulm>0,2 identifie les RVP >2 Unité Wood dans 94% des cas
RVP( UW)= 10 ( Vmax IT/ITV pulm)+0,16
J Am Coll Cardiol 2003;41:1021–7
NB: Unités Wood= (Dynes/sec/cm²) /80
+
Classification clinique de l’HTP
1 – HTAP
HTAP idiopathique
HTAP héritable : BMPR2, ALK1, endogline(avec ou sans maladie de Rendu-Osler), non connu
HTAP induite par la prise de médicaments et de toxiques
HTAP associée à :
une connectivite
une infection par le VIH
une hypertension portale
une CC
une schistosomiase
une anémie hémolytique chronique
HTP persistante du nouveau-né
1’- Maladie veino-occlusive pulmonaire et/ou hémangiomatose capillaire pulmonaire
2 - HTP due aux cardiopathies gauches
Dysfonction systolique
Dysfonction diastolique
Valvulopathie
3 - HTP due aux maladies respiratoires et/ou à une hypoxie
BPCO
Maladie interstitielle pulmonaire
Autres maladies pulmonaires restrictives et/ou obstructives
Troubles ventilatoires du sommeil
Syndrome d’hypoventilation alvéolaire
Exposition chronique à la haute altitude
Anomalies du développement
4 - HTP de la maladie thrombo-embolique chronique
5 - HTP de mécanisme non clair et/ ou multifactoriel
Troubles hématologiques : troubles myéloprolifératifs, splénectomie
Troubles systémiques : sarcoïdose, histiocytose X, pulmonaire, lymphangioléiomyomatose, neurofibromatose, vascularites
Troubles métaboliques : glycogénose, maladie de Gaucher, troubles thyroïdiens
Autres : obstruction tumorale, médiastinite fibrosante, insuffisance rénale chronique dialysée
8
17Simonneau G et al. J Am Coll Cardiol 2009.
ALK1 : Activin Receptor-Like Kinase type 1 ; BMPR2 : Bone Morphogenetic Protein Receptor type 2 ;BPCO : Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive ; VIH : Virus de l’Immunodéficience Humaine
Updated clinical classification of pulmonary
hypertension (Dana Point, 2008)
1 Pulmonary arterial hypertension (PAH = HTAP)1.1 Idiopathic
1.2 Heritable
1.2.1 BMPR2 (20% risque HTAP)
1.2.2 ALK1, endoglin
1.2.3 Unknown
1.3 Drugs and toxins induced (souvent BMPR2)
1.4 Associated with (APAH)
1.4.1 Connective tissue diseases
1.4.2 HIV infection
1.4.3 Portal hypertension
1.4.4 Congenital heart disease
1.4.5 Schistosomiasis
1.4.6 Chronic haemolytic anaemia
1.5 Persistent pulmonary hypertension of the newborn
1’Pulmonary veno-occlusive disease and/or pulmonary capillary haemangiomatosis
+Répartition suivant l’étiologie
(selon le registre national français)
Idiopathique (40%)
Cardiopathie congénitale(15%)
Connectivites (15%)
Hypertension portale (10%)
Anorexigènes (6%)
Infection VIH (6%)
Familiale (4%)
Formes familiales
4 à 6% des HTAP diagnostiquées.
2000 : découverte mutation gène BMPR2 (x anarchique
des cellules des AP ce qui bouche les vaisseaux).
+dans 70% des cas familiaux mais aussi quand coupe
faim (1/4 environ)
Quand BMPR2+ risque 20% HTAP.
Si BMPR2+ ou +sieurs cas familiaux alors risque de
50% d’avoir anomalie chez apparentés 1er degrés.
Un conseil génétique doit être proposé à toute personne
porteuse d’une HTAP idiopathique familiale ou due à un
coupe faim ainsi qu’aux apparentés
VIH et HTAP
HTAP manifestation rare de l’infection
indépendante du degré d’immunodépression
mais aggrave PN
Peut toucher tous les groupes mais surtout les
toxicomanes 40 à 60% des malades
DG 2 à 3 ans après DG séropositivité mais elle
peut aussi la révéler
TTT difficile chez toxico non sevré car matériel
veineux implantable (époprosténol)
RECHERCHER VIH quand HTAP
+Certains traitements sont complexes et contraignants
Epoprostenol i.v.
(Flolan)
Treprostinil s.c./i.v.
(Remodulin)
+HYPERTENSION PORTOPULMONAIRE
HTPoP
3 ème cause HTAP ( 17%), 6% des candidats à transplantation foie.
HTPo est souvent liée à une cirrhose.
HTAP peu sévère PAPm<35 mmHg et débit élevé
fréquente :liée à sd . Hyperkinétique responsable d’une
élévation passive des pressions pulmonaires , les RVP restant
normales ou basses.
A coté de ces élévations passives il existe de vrai HTAP moins
Fréquentes liées à un remodelage vasculaire comme dans HTAP idio.
Diagnostic HTAP précap PCw< 15 , Qc normal ou diminué et les
Résistances VP sont élevées et une HTPo .
KT droit SI PAPs> 50mmHg , une PAPm> 35 CI transplantation foie.
SCLERODERMIE
600 à 800 HTAP
1er signe=RAYNAUD
3 mécanismes: VC°-remodelage Vx et
thromboses in situ.
Dépister HTAP tous les ans quand ScS
faire écho cardio et EFR
Lupus, connectivite mixte (Sd de SHARP)
Si expo SILICE maladie professionnelle
+
HTAP et CARDIOPATHIES CONGENITALES
13% de HTAP
60% des anomalies sont caractérisées par un shunt G/D
C’est à ces shunts G/D qu’est le plus fréquemment associée
une HTAP
CIA, CIV CAV, Canal artériel persistant jusqu’au...
Syndrome d’EISENMENGER: pathologie d’évolution lente
permettant une espérance de vie bien meilleure que dans le
contexte des autres formes d’HTAP
+Circulation sanguine
normale à travers le cœur
19
•Aorte
•Oreillette gauche
•Valve mitrale
•Valve aortique
•Ventricule gauche
•Aorte descendante
•Sang oxygéné•Sang désoxygéné
•Veine cave supérieure
Artères pulmonaires
vers les poumons
Artères pulmonaires
vers les poumons
•Veines pulmonaires
depuis les poumons
vers l’oreillette gauche
Veines pulmonaires des poumons
vers l’oreillette gauche
•Oreillette droite
•Valve pulmonaire
•Valve tricuspide
•Veine cave inférieure
•Ventricule droit
•Sang oxygéné•Sang désoxygéné
+Malformations du septum ventriculaire
et auriculaire = CIV et CIA
20
Communication
interventriculaire (CIV)
de petite taille
CIV large
Communication
interauriculaire
(CIA)
AOAP
OG
OD
VD
VG
AO AP
OG
OD
VD
VG
AOAP
OG
OD
VD
VG
Communication
entre
les oreillettes
Sang riche en oxygène
Sang pauvre en oxygène
AO = Aorte
AP = Artère Pulmonaire
OG = Oreillette Gauche
OD = Oreillette Droite
VG = Ventricule Gauche
VD = Ventricule Droit
+
Persistance du canal artériel
21
AO
AP
OG
OD
VD
VG
Canal artériel
AO = Aorte
AP = Artère Pulmonaire
OG = Oreillette Gauche
OD = Oreillette Droite
VG = Ventricule Gauche
VD = Ventricule Droit
Sang riche en oxygène
Sang pauvre en oxygène
+
Canal atrioventriculaire complet (CAV) Communication entre les oreillettes et les ventricules associée à une
malformation des valves atrioventriculaires
Fréquente chez les patients ayant une trisomie 21
Communication de taille variable
22
AOAP
OD
VG
VD
OG
Malformation
du septum ventriculaire
Dilatation
du ventricule gauche
Dilatation
du ventricule droit
Valve unique
Malformation
du septum auriculaire
+ Tableau hémodynamique du Syndrome
d’Eisenmenger
Le Syndrome d’Eisenmenger est laforme la plus avancée d’HTAPassociée à une CC (18, 23)
Les RVP deviennent supérieures auxrésistances systémiques, entraînantune inversion du shunt (23)
Le type de malformation sous-jacente a des implicationspronostiques (19)
23
18Galiè N et al. Drugs 2008 ; 19Beghetti M et al. J Am Coll Cardiol 2009 ; 23Beghetti MD et Tissot C. Semin Respir Crit Care Med 2009.
+ Développement du Syndrome
d’Eisenmenger
24
Shunt gauche-droite Shunt bidirectionnel Shunt droite-gauche
Progression de la maladie
Qp et/ou PAP RVP RVP-cyanose
+MALADIE VEINO-OCCLUSIVE
Forme très rare d’HTAP <1 cas/an/1million hab.
Obstruction des petites VEINES mais ressemble à HTAP 1
Parfois associée à SCLERODERMIE
Radio Pulm: aspect « chargé d’œdème » inhabituel pour
HTAP
Précision DG par TDM ou LBA, DG important car risque
d’aggravation de l’œdème pulmo lors introduction TTT
Orienter vite vers greffe.
Updated clinical classification of pulmonary
hypertension (Dana Point, 2008)
2 Pulmonary hypertension due to left heart disease2.1 Systolic dysfunction
2.2 Diastolic dysfunction
2.3 Valvular disease
3 Pulmonary hypertension due to lung diseases and/or hypoxia3.1 Chronic obstructive pulmonary disease
3.2 Interstitial lung disease
3.3 Other pulmonary diseases with mixed restrictive and
obstructive pattern
3.4 Sleep-disordered breathing
3.5 Alveolar hypoventilation disorders
3.6 Chronic exposure to high altitude
3.7 Developmental abnormalities
Updated clinical classification of pulmonary
hypertension (Dana Point, 2008
4 Chronic thromboembolic pulmonary hypertension
5 PH with unclear and/or multifactorial mechanisms5.1 Haematological disorders: myeloproliferative disorders, splenectomy.
5.2 Systemic disorders: sarcoidosis, pulmonary Langerhans cell histiocytosis, lymphangioleiomyomatosis, neurofibromatosis, vasculitis
5.3 Metabolic disorders: glycogen storage disease, Gaucher disease, thyroid disorders
5.4 Others: tumoural obstruction, fibrosing mediastinitis, chronic renal failure on dialysis
DIAGNOSTIC D’HTAP
ANTECEDENTS +++ : maladie thrombo embolique, connectivite, cardiopathie congénitale, VIH…
CLINIQUE : peu spécifique
Asthénie, dyspnée d’effort, précordialgies, syncopes d’effort
Signes d’insuffisance ventriculaire droite
RP : dilatation artérielle hilaire
ECG : surcharge électrique auriculaire droite ou ventriculaire droite
SYMPTOMES HTAP
Dyspnée effort 98%
Fatigue 70%
Douleurs thoraciques 50%
Malaises, syncopes 40%
OMI 30%
Palpitations 30%
Hémoptysies 10%
Modification de la voix: sd d’ORTNER 10%
Sd de RAYNAUD 10%
Echographie cardiaque
Examen clé faisant évoquer le diagnostic
Critère principal : élévation de la vitesse de régurgitation
tricuspide
Vmax IT PAPS
HTP improbable < 2,8 m/s < 36 mmHg
HTP possible 2,8 à 3,4 m/s 37 à 50 mmHg
HTP probable > 3,4 m/s > 50 mmHg
HTAP pré capillaire souvent évoquer lorsque la PAPS >
50 mmHg en l’absence de cardiopathie gauche
Évaluation des pressions pulmonaires
VD
VG
OD
1 - recherche d’une insuffisance tricuspidienne
au doppler couleur
2 – analyse en doppler continu du flux d’IT
90 % en cas de PAPs > 35 mmHg60 % en cas de PAPs normales
mesure des vitesses maximales du flux d’ITP1- P2 = 4 Vmax2 (Bernouilli)gradient de pression systolique
ventricule droit / oreillette droite
Nombreuses méthodes proposées
estimation clinique subjectivemesure du diamètre de la veine cave inférieureétude des variations inspiratoires du diamètre de la VCIéquation de régressiongradient VD / OD + 10 mmHggradient VD / OD + 14 mmHg
maxmin
diamètre de la veine cave inférieure
variations respiratoires: Dmax – Dmin / Dmin x 100
diamètre VCI D inspiratoire de la VCI POD (mmHg)
< 1.5 cm collapsus 0-5 mmHg1.5 à 2.5 cm > 50 % 5-10 mmHg> 2.5 cm < 50 % 10-20 mmHg> 2.5 cm 0 > 20 mmHg
Estimation de la POD par l’étude de la VCI
Calcul des pressions pulmonaires systoliques
mmHg
30
50
40
60
AP
PAP systolique
(mmHg)
Gradient VD / OD
(mmHg)POD
(mmHg)
VCI=
=
+
+
Limitations: pas d’IT détectable chez 40 % des sujets normaux ou avec PAP peu élevéessujets peu échogènes, insuffisants respiratoires (intérêt de l’écho de contraste)expérience de l’opérateur, qualité de la machinesurestimation en cas de POD basses, sous-estimation en cas de POD très élevéesIT massive: flux laminairegradient de pression systolique: AP/VD: sténose artérielle pulmonaire
principe
intérêt
limites
Vmax de l’IP = gradient diastolique VD / AP (mmHg)
PAP = gradient VD / AP + pression OD
IP analysable chez 60 à 75 % des patients
l’erreur d’estimation de la POD est importante
par rapport à la PAP diastolique
méthode surtout utile si l’IT n’est pas analysable
PAP diastolique = 4 V22 + POD
PAP moyenne = 4 V12 + POD
PAP systolique = 3 PAPm – 2 PAPd
VD
APAO
V1
V2
Étude du flux d’insuffisance pulmonaire
Écho et HTAP: étude du flux pulmonaire
Flux normal
HTAP modérée
HTAP sévère
flux pulmonaire antérograde
temps d’accélération pulmonaire (TAP)
temps de relaxation isovolumique
normal: en dôme, pic
mésosystolique
HTAP: pic précoce ou dédoublénormal: 120 à 160 ms
HTAP si < 90 ms
normal: 20 à 60 ms
prolongé en cas d’HTAPTAP
Doppler pulsé pulmonaire: limitations
semiquantification
dépendance du débit cardiaque
dépend de la présence d’une dysfonction VG
dépassé par les méthodes quantitatives
+Cathétérisme droit
Confirmation diagnostique +++
PAPmoy, Pcapillaire, P auriculaire et ventriculaires droites
Débit cardiaque thermodilution : pas facile IT
Détermine le caractère pré ou post capillaire de l’HTAP
(Ptranspulmonaire)
Calcul des résistances pulmonaires, prélevement pour SVO2
Test de vasoréactivité au monoxyde d’azote
Répondeur : réduction de la PAPmoy d’au moins 10 mmHg
avec PAPmoy ≤ 40 mmHg sans diminution du débit cardiaque
+ BILAN ETIOLOGIQUE D’UNE HTP
PRECAPILLAIRE
Scintigraphie ventilation perfusion
TDM pulmonaire
EFR
Etude de la circulation portale
Sérologies : VIH
Bilan auto immun : FAN, Ac antiSCL70
Analyses génétiques : BMPR2, ALK1
Bilan négatif : HTAP idiopathique
+TRAITEMENT
Mesures générales
Traitement de l’insuffisance cardiaque
Traitement anticoagulant
Traitement spécifique
chirurgie
+Thérapeutiques
Mesures générales :
- Éviter grossesse
- Vaccination grippe et anti pneumo .
- Réhabilitation
- Aide psychosociale
- Éviter activité physique excessive.
+
Classe (a) Niveau (b)
La grossesse doit être formellement contre-indiquée chez les patientes ayant
une HTAP.I C
Les vaccinations anti-grippale et anti-pneumococcique sont recommandées
chez les patients ayant une HTAP.I C
Chez les patients ayant une HTAP et présentant un déconditionnement
physique, la réhabilitation à l’effort médicalement encadrée peut être
envisagée.
IIa B
Un soutien psychologique et social doit être envisagé chez les
patients ayant une HTAP.IIa C
En avion, l’administration d’O2 doit être envisagée chez les patients en CF
OMS III et IV et chez les patients ayant une PaO2 toujours inférieure à 8 kPa
(60 mmHg).
IIa C
L’anesthésie péridurale doit être utilisée préférentiellement par rapport à
l’anesthésie générale, si possible, pour des chirurgies électives.
IIaC
Une activité physique excessive conduisant à l’apparition de symptômes doit
être évitée chez les patients ayant une HTAP.III C
Recommandations pour les mesures
générales (ESC/ERS 2009)
44
(a) = classe de recommandation ; (b) = niveau de preuve ; PaO2 = Pression partielle en O2 du sang artériel
1Galiè N et al. Eur Heart J 2009.
+Traitement médical aspécifique
ESC 2009
AVK pour INR efficace au long cours, plaq!
Diurétiques de l’anse
Oxygénothérapie
Digoxine
Support inotrope IVSE lors des
décompensations
+PHYSIOPATHOLOGIE DE L’HTAP
Vasculopathie proliférante pulmonaire
Baisse du flux sanguin dans les artères pulmonaires par augmentation des résistances pulmonaires secondaire à un remodelage vasculaire
Dysfonction endothéliale avec diminution du ratio apoptose/prolifération des cellules musculaires lisses au niveau des artères pulmonaires (mutations de gènes codant pour des facteurs de croissance)
Vasoconstriction excessive (20% cas)
+ On croyait au départ que l’HTAP était
uniquement le résultat d’un spasme des
vaisseaux pulmonaires
Années
80-90’
+L’HTAP est plus qu’un simple spasmeC’est un rétrécissement progressif des vaisseaux
pulmonaires, similaire pour toutes les formes d’HTAP
Hypertrophie de la média
Épaississement Intima/adventitia
Lésions complexes
Sujet sain
+Nous savons aujourd’hui que l’HTAP implique
une dysfonction de la paroi interne des
vaisseaux pulmonaires
Vasoconstriction (spasme de vaisseaux)
Dysfonction de la paroi
des vaisseaux (endothélium)
(spasme prolifération)
Années
80-90’
Facteurs de risque(sclérodermie, …)
Génétique(BMPR2, ALK-1, ...)
2000
+Base du traitement spécifique
Voie de la PROSTACYCLINE : Vasodilatateur qui s’oppose à
l’épaississement de la paroi des AP et à l’agrégation
plaquettaire : IV, SC ou inhalé pas de voie orale
La voie du monoxyde d’azote: NO: les IPDE5 augmentent la
fabrication de NO qui est Vasodilatateur, améliorent aussi la
circulation pulmonaire : comprimés
La voie de l’ENDOTHELINE Vasoconstricteur et
épaississement des parois: les Inhibiteurs des récepteurs de
l’ENDOTHELINE bloquent cette voie: comprimés
+Hypertension artérielle pulmonaireTraitements spécifiques
Prostacyclines
Epoprostenol (Flolan)
Treprostinil (Remodulin)
Inhibiteurs de la phosphodiesérase de type 5
Sildenafil (Revatio, Viagra)
Tadalafil (Adcirca)
Antagonistes des récepteurs de l’endothéline
Bosentan (Tracleer)
Sitaxsentan (Thelin)
Abrisentan (Volibris)
+
Antagonistes calciques
Éviter facteurs aggravants
Oxygène
Diurétiques
Transplantation
1980* 1990 2000 2010
L’approche thérapeutique a changé
au cours de la dernière décennie
Anticoagulation
.
Ambrisentan (Volibris)
.
Sitaxsentan (Thelin)
Sildenafil (Revatio/Viagra)
.
Epoprostenol (Flolan)
Bosentan (Tracleer)
.. . ..
Tadalafil (Adcirca)
.
Treprostinil (Remodulin)
+ Thérapeutiques spécifiques
Après Avis d’expertS
Vasoréactif (NYHA 1- 3) : Inhibiteurs calciques
Non vasoréactif ou inefficacité des inh calciques
+Thérapeutique spécifique
Réponse non adaptée sous monothérapie
- association séquentielle bi voire trithérapie
(IIa-B)
Réponse non adaptée sous trithérapie :
- septotomie auriculaire (I-C)
- transplantation coeur poumon (I-C)
+ATRIOSEPTOTOMIE
Le shunt permet une évolution plus lente Chute POD
Meilleur transport O2
Décompression VD
MAIS aucune influence sur la PAP
2 techniques Chirurgicale
Ballonnet de dilatation (ponction du septum inter-atrial et dilatation secondaire trans-septale) Mortalité 20%
Fermeture secondaire 20%
+
Objectif n°1 : améliorer la survie
Transplantation si
Survie prévisible < 50% à 2-3 ans
Et/ou classe NYHA II-IV quelque soit la maladie sous-jacente
Contre-indications
Hépatite B et C/ HIV
Problèmes psychosociaux = seuls vrais problèmes
INDICATION TRANSPLANTATION DANS HTAP
+
Indications
Classe II-IV persistante
malgré traitement
TM6 < 350 m ou déclin
Échec époprostenol IV
POD > 12 mmHg
IC< 2 l/min/m2
HTAP: une prise en charge multidisciplinaire
pneumologue diagnostic de l’HTAPéliminer une atteinte pulmonaire associée justification / adaptation d’une oxygénothérapie
cardiologue mesure non invasive des PAP (échographie)mesure invasive – exploration hémodynamiquedépistage des HTAP (sclérodermie, lupus, HIV)
médecins internistes, dermatologues, infectiologues, rhumatologues, pédiatres….
pneumologue + cardiologue décisions thérapeutiques communessuivi commun
CONCLUSION
HTAP maladie rare mais pronostic très péjoratif
Physiopathologie mal connue
Importance d’un dépistage par ETT chez les
sujets à risque (pas de reco précise)
Confirmation diagnostique pas cathétérisme
droit systématique
Instauration de thérapeutiques spécifiques après
avis spécialisé
Futur : nouvelles molécules en cours d’étude
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