LA TRANSPLANTATION HEPATIQUE

D.BERNARD (hôpital Saint Antoine)

PLAN� Rappel : le cirrhotique

les hépatopathies� Indications de la transplantation� Sélection du receveur� Sélection du donneur� L’organisation de la transplantation� Monitorage et induction anesthésique� Technique chirurgicale� Prise en charge per-opératoire� Complications post-opératoires

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Le patient cirrhotique

� Troubles de la coagulation : -baisse des F synthétisés par le foie :

II, V, VII, X-thrombopénie et thrombopathie (HTP)-� activité fibrinolytique

� Modifications hémodynamiques : -V/D artérielle : Sd hyperkinétique� Pouls + � DC + � RAS-V/D veineuse splanchnique

� Modifications respiratoires :-Sd restrictif & trouble VA/Q (ascite)-Sd hépato-pulmonaire-Hypertension porto-pulmonaire

� Modifications de la fonction rénale : -rétention hydro-sodée-Syndrome hépato-rénal

Le patient cirrhotique

Le patient cirrhotique

� Hypertension portale= � RV intra-hépatiques

-varices oesophagiennes-ascite-splénomégalie

� Ictère

� Dénutrition majeure (hypoalbuminémie)

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Les différentes hépatopathies� Insuffisances hépatiques aiguës graves :

= hépatites fulminantes-virales (B +++)-toxiques (amanite)-médicamenteuses (paracétamol)

� Hépatopathies chroniques := cirrhose

� Tumeurs hépatiques (cirrhose,foie sain)� Maladies métaboliques

Hépatopathies chroniques� Cytolytiques : -virales A, B & C

-alcool-Auto immune

� Cholestatiques: -CBP, CS-AVB, Sd Alagille (enfant)

� Atteinte vasculaire :-MVO-Sd de Budd-Chiari

Les tumeurs hépatiques

� Primitives :-CHC-cholangio-carcinome

� Secondaires : métastases-carcinoïdes, neuro-endocrines-adénocarcinomes (sein, digestif…)

Maladies métaboliques

Sont héréditaires

� Wilson� Hémochromatose� Déficit en α1 antitrypsine� Neuropathie amyloïde� Maladie de Byler� Mucoviscidose

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Indication

Age < 70 ans (discuté)

� Hépatites fulminantes

� Hépatopathies chroniques

� Tumeurs hépatiques

Hépatites fulminantes� Apparition rapide� Signes : IHC grave, cytolyse majeure &

encéphalopathie� Décision sur :

-le TP (< 20 %)-les signes neurologiques(œdème cérébral)

�inscription en super urgence

Hépatites chroniquesAvant : Classification de Child Pugh

1 2 3TP >56 45-56 <45BL <34 30-51 >51SA >35 28-35 <28Ascite + ++ +++Enceph + ++ +++

Au total 3 catégories :-A (5, 6) cirrhose peu grave-B (7 à 9) gravité moyenne-C (10 à 15) à transplanter

Hépatites chroniquesMaintenant :

Score de MELD : max : 40 ; THO >14

Particularités : -Alcool : sevrage > 6 mois-virus B : pas de réplication-tumeurs : indépendant de la gravité-AVB : +++ chez l’enfant

Tumeurs hépatiques

� CI formelles : métastases adénocarcinomes

� CI relatives : cholangio-carcinomes, métastases tumeurs carcinoïdes ou neuro-endocrines

� Indication : CHC certaines limites existent : taille et/ou nombre des tumeurs

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Sélection du receveurC’est le bilan pré transplantation

� Examens biologiques: groupe +++-systématiques :standart, sérologies, phénotype HLA, bactério (BMR) …-spécifiques :charge virale, auto Ac …

� Diagnostique génotypique : muco …� Examens radiologiques :RP, R sinus, écho,

TDM, IRM, …

Sélection du receveur� Bilan cardio-respiratoire : ECG, écho +- écho

dobu stress +-coronaro +- Holter � EFR, GDS +- fibro B� Cion spécialisées :fibro G, ORL, stomato,

addictologie, psychiatrie, gynéco …

Au terme du bilan le patient est vu par hépatologue, chirurgien et anesthésiste.

Constitution d’un classeurDécision d’inscription au staff

médico-chirurgical

Sélection du receveurÉléments importants pour l’anesthésie :-capital veineux disponible-difficultés d’intubation-risque hémorragique (chir, HTP, tr coag)-risque CV et respiratoire : HTAP et / ou

cardiopathie sévères (contre-indication)-risque post-op : IR, dénutrition, âge (+/-),

Diabète-utilisation ou non du cell-saver-protocole antibioprophylaxie

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Sélection du donneur� Point de vue immunologique

-compatibilité ABO +++++ (pas Rh)-cross match non systématique-pas de compatibilité HLA

� Point de vue sérologique :-R CMV+ quel que soit CMV D & R CMV- avec D CMV + :

prévention par Rovalcyte® 3 mois-D Ac anti HBc+ : prévention HVB par IgGanti HBS / 2 mois à vie-D HVC + pour R HVC +

Sélection du donneur� Point de vue morphologique :

-appariement de taille-âge en rapport-stéatose greffon < 40 %-âge D : no limit ?

� Transplantation foie D ou foie G (si > 1%)� Donneur vivant : A/A ou A/E

-intérêts : chirurgie réglée, � IF & attente-inconvénients : risque donneur, problèmestechniques, retentissement psychologique

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Organisation de la TH� Maître d’œuvre :

AGENCE DE BIOMEDECINE� Appel du receveur :

arrivée dans les 2 Hischémie froide < 12 H (max 15 H)

� En salle d’hospitalisation :-bilan pré-op + protocole-point sur le traitement en cours-commande de sang et produits dérivés-PM : Atarax …-préparation à l’intervention

Organisation de la THAu bloc opératoire : (protocole)

-feuille anesthésie, classeur …-respirateur, scope pressions, ¢ saver, réchauffeurs, défibrillateur, accélérateur, DCC, SVO2, échographe, ETO-PSE, HGT, Ht, TP-abords vasculaires: 14/16G, KTC 3 voies, Swan, cordis, artère, têtes de pression-PIC si nécessaire-sonde intubation, sonde gastrique-seringues GDS

Organisation de la TH

Au bloc opératoire :-perfusions : RL, sérum ϕ, Voluven®-induction : Thiopenthal®ou Diprivan ®Sufenta ®, Celocurin ®, Tracrium ®-entretien : Sufenta ®, Tracrium ®, Isoflurane ®, Sevoflurane ®,Desflurane ®-noradrénaline, adrénaline, bicar, CaCl2-ac tranexamique (Exacyl ®), solumédrol-AB : Tazocilline ® ou fonction bactério

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Monitorage et induction� Compatibilité ABO sang du donneur� Abord veineux bras G 18G et 14G

(SVV)� Séquence induction rapide

(ascite,jeûne)� Artère radiale G ; delta PP� JID (écho ++) : KTC + cordis� ETO : � VO� PIC : par un neurochirurgien� Cell-saver : � contre-indications

Monitorage et induction� Prévention de l’hypothermie +++� Sonde gastrique et vésicale � Électrodes de défibrillation� AB : piperacilline / tazobactam� Ac tranéxamique : Exacyl ® (500 mg/5 ml)

10 mg/Kg/H suivant indications� Installation : DD, bras D allongé� Point HD + GDS avant incision� Entretien :halogéné, Tracrium ®,Sufenta ®

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Technique chirurgicale� 3 phases :

-hépatectomie-anhépatie-revascularisation

� Hépatectomie : 2 techniques-«classique» : hépatectomie totale emportant la VCI rétrohépatique-«Piggy-back » : hépatectomie totale laissant en place la VCI

Phase I : hépatectomie� Durée 2 à 3 H� Incision cutanée sous costale� Libération des attaches ligamentaires� Dissection VCI not rétro-hépatiqueRisque hémorragique +++

-troubles de la coagulation-chirurgie abdominale antérieure-HTP

Variations HD : pseudo hypovolémies(mobilisation VCI)

Phase II : anhépatie

� Durée 1 à 2 H� Débute par les clampages :

variables suivant les techniques� Technique «classique» :

c’est l’EVF3 clampages : -VCI sous hépatique

-VCI sus hépatique-pédicule hépatique

Phase II : anhépatie

Conséquences hémodynamiques de l’EVF

� RV

PTDVG � DC � PAMPTDVD

� Σ+ � RVS & � FC

Phase II : anhépatie

� Tolérance de l’EVF variable selon les individus

� Pas de F prédictifs (sauf enfants)� Faire épreuve de clampage si :

-DC < 50 % & PAM < 50 mmHg-500 cc macromolécules en 5 min

� 2° point HD : si les constantes sont identiques � SVV

Phase II : anhépatie� SVV sans bénéfice démontré pour :

-besoins transfusionnels-réduction morbi-mortalité post-op (IR)-fonctionnalité du greffon

� Morbidité du SVV :-embolie gazeuse ou cruorique-hypothermie, infection-lésions vasculo-nerveuses-lymphocèle post-op

Phase II : anhépatieLe «Piggy-back» :

-développé pour remédier aux inconvénients du SVV-anastomose porto-cave transitoire-clampage latéral de la VCI : conservation d’une partie du flux cave-anastomose cavo-cave latéro-latérale-suppression de l’anastomose porto-cave-problème :difficultés techniques-complication : obstruction VCI ou VSH

Phase II : anhépatieSyndrome de reperfusion :

-8 à 30 % des patients-Définition : � PAM > 30% & > 1 min

-s’y associe : ac métabolique, hyperK+, hypoCa++, hypothermie

� -dysfonction VG et/ou VD-HTAP, troubles rythme ou conduction-voire arrêt cardiaque

Phase III : revascularisation

� 2 à 4 H� 1er temps : anastomose artérielle

-reconstruction complexe possible (risque de thrombose)

� 2ème temps : anastomose biliaire-anastomose cholédoco-cholédocienne-anastomose hépatico-jéjunale

� 3ème temps : hémostase & fermeture

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Prise en charge per-opératoire

� En moyenne 8 à 10 H� Tout au long de l’intervention :

-diurèse horaire-hémodynamique horaire-GDS avec Ca++ ionisé répétés-HT, HGT, TP réguliers-Ac tranexamique 10 mg/kg/H jusqu’au déclampage de l’artère

Phase I : hépatectomie� Remplissage guidée par PAPO, ETO ou ∆PP

par Voluven® (�33 voire 50 ml/Kg)� Compensation des pertes sanguines :

-CG ou cellsaver : Hb ≈ 9 g/100ml-PFC : TP > 30%-Plaquettes : 30 000 /mm²-Fibrinogène : si < 1.5 ou 2 g/l

(guidé par le saignement clinique)� Attention aux fausses hypovolémies� Fin : test de clampage

Phase II : anhépatie

� Surveillance HD : +++-hypoTA progressive (acidose, � RV)-utilisation d’amines : noradrénaline

� Troubles hydro-électrolytiques associés :hypo Ca++ & hyper K+

� Immunosuppression-Solumedrol® 5 mg/Kg (max 500 mg)

Phase II : anhépatie

� Déclampage : vérifier la purge du greffon au sérum φ (ou sang)

� Prévention Syndrome de reperfusion :-FIO2 1-Hyperventilation-Arrêt des halogénés-Adrénaline prête (0.1 mg/cc)-CaCl2

� La majorité des troubles s’amendent en qqminutes voire qq heures

Phase III : revascularisation� Bilan biologique 10 à 15 min après� Surveillance particulière :

-Tr. hémostase (fibrinolyse)-hyperglycémie (stress, corticoïdes …)

� Amélioration progressive HD: baisse NorAdre� Correction des tr. hydroélectrolytiques� Arrêt de l’acide tranexamique � Aspegic® 100 mg à la revascularisation artère

Phase III : revascularisation

Pertes sanguines :-peuvent être importantes-origine chirurgicale ou biologique-CG, PFC, plaquettes-macromolécules :

.S Albumine : post-opératoire

.HEA : � PM haut � insuffisance hépatique & rénale + tr coagulation

Phase III : revascularisation

Moyenne de transfusion en France (99):étude faite sur 8 centres

-CG : 5-PFC : 6-Plaquettes : 5 x 10¹¹

variations importantes d’un centre àl’autre surtout pour les PFC

Phase III : revascularisation

� Facteurs de risque du saignement :-chirurgie abdominale antérieure-TP < 40%, Hb < 8 g/100ml-chirurgie > 7 H-IR

� Utilisation de l’acide tranexamique :-diminution du saignement -child Pugh C sans F de risque de thrombose-hypercoagulabilité : EP, TAH

Phase III : revascularisation

� A la fermeture : � P remplissage et insufflation

� Départ du bloc : HD stable, absence de saignement dans les drains

� Débat sur la nécessité et la durée de la ventilation post-op :

cf chirurgie lourde

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Complications post-opératoires

� Résultats :-post-op immédiat : 5 à 10% mortalité-à 1 an : 85% survie-à 5 ans : 70% survie-à 10 ans : 50 à 60% survie

� Complications: -immédiates-précoces-à distance

Complications post-opératoires

Complications immédiates :-hémorragie péri-opératoire-dysfonction ou non fonction I greffonIHC : � TP, encéphalopathie, hypoglycémie

� re TH en urgence-infections : pneumopathies +++-thrombose artère / VP / VSH-MOF : souvent conséquence

Complications post-opératoiresComplications précoces :

-rejet aigu : 15% (en baisse +++).prévention +++ : traitement IS.diagnostic : BH puis PBH.TRT : corticoïdes à forte dose

-infections :.bactériennes : pneumopathie, biliome.fungiques : C Albicans.virales: CMV (prévention), HVS, VZV

Complications post-opératoiresComplications précoces :

-complications biliaires :20 à 30%.cholépéritoine.sténose de l’anastomose. «biliome»

-IRA ou IRC favorisée par IS-diabète (cirrhose, IS)-HTA (IS)-ascite post-opératoire : banale

Complications post-opératoires

Complications à distance : -Rejet chronique-Récidive de la maladie initiale : alcool,

virus C, CBP, CS, CHC …-Cholangite infectieuse ou ischémique-Cancers induits :lymphomes, Kaposi,

K voies aéro-digestives-ostéoporose +++

Conclusion

� Transplantation efficace : 60% survie (10 ans)

� Intervention de plus en plus fréquente: 900 / an (France)

� Chirurgie bien codifiée : progrès chirurgicaux et médicaux

� Complications surtout à distance par le traitement immunosuppresseur