Hypertension artérielle et vie sexuelle - SAMEV · A. La prévalence de la dysfonction sexuelle...

Hypertension artérielle et vie sexuelleProfesseur K. BOUSLAMA - Alger 25 Avril 2015

HTA: maladie en pleine expansion

Problème de santé publique

La notion de santé sexuelle a été définie par l’OMS dès 1975

“L’individu possède des droits fondamentaux, dont le droit à la santé sexuelle et au plaisir, et le pouvoir de contrôler son activité sexuelle et reproductrice en fonction d’une éthique sociale personnelle.”

Rapport OMS, 1975

La santé sexuelle est aujourd’hui considérée comme partie intégrante de la santé

International Education Council on Male Sexual Health, 2001Problème de santé publique

Réticence du patient à en parler

- Source de dépression et de perte d’estime de soi

- Impact sur l’observance thérapeutique

- Retentissement conjugal majeur

« Le ramollissement du sexe durcit le cœur »

Hypertension artérielle et vie

sexuelle

Réticence du praticien à aborder

le sujet

- Savoir entendre une demande indirecte

- Parfois c’est le conjoint qui en parle

Aller au devant de la demande de son (sa) patient (e)

AVANT

MAINTENANT

Merci,

Viagra

HTA Sexualité

Influence de la tension artérielle sur la fonction sexuelle

Hypertension artérielle et vie sexuelle

HTA Sexualité

Influence de l’activité sexuelle sur la tension artérielle

Hypertension artérielle et vie sexuelle

I-Influence de la tension artérielle sur la fonction sexuelle

II-Influence de l’activité sexuelle sur la tension artérielle

HTA et vie sexuelle

A. La prévalence de la dysfonction sexuelle comme conséquence de l’HTA

B. Troubles sexuels chez l’hypertendu(e)

C. La physiopathologie de la dysfonction sexuelle dans l’HTA

D. Etiopathogénie de la dysfonction sexuelle dans l’HTA

E. L’hypertendu(e) compliqué(e)

I-Influence de la tension artérielle sur la fonction sexuelle

II-Influence de l’activité sexuelle sur la tension artérielle

A. La prévalence de la dysfonction sexuelle comme conséquence de l’HTA

B. Troubles sexuels chez l’hypertendu (e)

C. La physiopathologie de la dysfonction sexuelle dans l’HTA

D. Etiopathogénie de la dysfonction sexuelle dans l’HTA

E. L’hypertendu(e) compliqué(e)

HTA et vie sexuelle

HTA et vie sexuelle

Etudes centrées sur

la sexualité masculineQuelques études sur

la sexualité féminine

Fréquence sous estimée:

Réserve socio-culturelle:

- 15% des hypertendus traités: dysfonction

sexuelle majeure

- 40% des « cardiaques traités » : dysfonction

sexuelle majeure

% de patients

atteints de

DE

Dépression (1)

Dépression sévère

Dépression modérée

Dépression mineure

90 %

59 %

25 %

Dyslipidémie (1) 6 à 25 %(Age 40 – 55 ans)

Diabète (2) 67 %

HTA (2) 61 %

HTA + Diabète (2) 78 %

Maladie Cardiovasculaire (3) 39 %

Insuffisance rénale

chronique (4)

47,3 %

à 59,5 %

Troubles du Bas Appareil

Urinaire (TUBA) (5) 72 %

En France,

•6 hypertendus sur 10•7 diabétiques sur 10•8 diabétiques hypertendus sur 10

I-Influence de la tension artérielle sur la fonction sexuelle

II-Influence de l’activité sexuelle sur la tension artérielle

HTA et vie sexuelle

A. La prévalence de la dysfonction sexuelle comme conséquence de l’HTA

B. Troubles sexuels chez l’hypertendu(e)

C. La physiopathologie de la dysfonction sexuelle dans l’HTA

D. Etiopathogénie de la dysfonction sexuelle dans l’HTA

E. L’hypertendu(e) compliqué(e)

Deux composantes :

Impact psychologique du diagnostic

d’HTA

- Une composante physique : « je n’y arrive plus »

- Une composante psychique : « je n’ai plus envie »

- Retentissement sur la sensation de « bien être »

- Crainte de la complication

Souvent associés :

Auto-questionnaire de dépistage très utile

- Manque d’intérêt sexuel

- Troubles de l’érection

- Impossibilité d’orgasme ou d’éjaculation

- Anxiété de performance

- Orgasme ou éjaculation trop rapide

Lauman EO. JAMA 1999. NHSLS study

IIEF-5 : Indice International de la Fonction Erectile

Auto-questionnaire avec 4 questions portant sur la fonction

érectile et une question portant sur la satisfaction sexuelle sur les 4

dernières semaines

Le SCORE = total des réponses aux 5 questions

SCORE IIEF-5: HOMMES

Liés à l’âge, progressif et fréquents::

Chez la femme hypertendue:

Traitement ?

- 43% femmes en âge de procréer

- 60% femmes en post-ménopause ayant

Conservé une activité sexuelle

Troubles de la sexualité

féminine

- Troubles plus fréquents (lien de causalité…)

Troubles de la sexualité féminine

Diminution de la libido

Troubles de l’excitation

sexuelle

Insuffisance érectile

clitoridienne

Troubles de l’orgasme

Des douleurs pendant les rapports.

I-Influence de la tension artérielle sur la fonction sexuelle

II-Influence de l’activité sexuelle sur la tension artérielle

HTA et vie sexuelle

A. La prévalence de la dysfonction sexuelle comme conséquence de l’HTA

B. Troubles sexuels chez l’hypertendu(e)

C. La physiopathologie de la dysfonction sexuelle dans l’HTA

D. Etiopathogénie de la dysfonction sexuelle dans l’HTA

E. L’hypertendu(e) compliqué(e)

La verge: une véritable éponge vasculaire active:

« Une artère hyper spécialisée »

La physiopathologie de la dysfonction sexuelle dans l’HTA chez l’homme

Mécanismes locaux de l’érection

Espace

sinusoïde

Charpente

conjonctivo-

musculaire du

tissu érectile

FLACCIDITE

ERECTION

Cellule

musculaire

lisse

Endothélium

vasculaire

Espace

sinusoïde

Acteur principal = La cellule endothéliale

cGMP-specific

protein kinase

Cellule

endothéliale

Guanylate

cyclase

GTP

cGMP

K+

Ca2+

Diminution du

Ca2+

Relaxation

musculaire

lisse

Erection

Cellule musculaire lisse

5'GMP

Nerf

Caverneux

Stimulation sexuelle

PDE5

Monoxyde d’azote

La voie de signalisation NO - cGMP pro-érectile

La grande révolution = découverte du NO

La molécule de l’année (1998)

Rôle crucial du monoxyde

d’azote, NO, en physiologie cardiovasculaire

Louis J. Ignarro Ferid Murad Robert F. Furchgottno NO = no SEX (T.F. LUE)

FRCV

Effet délétère sur la production de monoxyde

d'azote par les cellules endothéliales

Entravent les phénomènes de vasodilatation

à l'intérieur des corps caverneux et du

clitoris.

La physiopathologie de la dysfonction sexuelle dans

l’ chez la femme

Les mêmes médiateurs (NO, catécholamines)

interviennent chez la femme.

Agissent sur la musculature

lisse du vagin.

Le relâchement des cellules musculaires lisses

est essentiel pour la tuméfaction du clitoris et

des lèvres, l’augmentation de la sensibilité

clitoridienne et une lubrification normale.

I-Influence de la tension artérielle sur la fonction sexuelle

II-Influence de l’activité sexuelle sur la tension artérielle

HTA et vie sexuelle

A. La prévalence de la dysfonction sexuelle comme conséquence de l’HTA

B. Troubles sexuels chez l’hypertendu(e)

C. La physiopathologie de la dysfonction sexuelle dans l’HTA

D. Etiopathogénie de la dysfonction sexuelle dans l’HTA

E. L’hypertendu(e) compliqué(e)

Etiopathogénie de la dysfonction

sexuelle dans l’HTA

Rôle de l’athérosclérose

Rôle des FDR associés

Rôle des médicaments antihypertenseurs

Etiopathogénie de la dysfonction

sexuelle dans l’HTA

Rôle de l’athérosclérose

Rôle des FDR associés

Rôle des médicaments antihypertenseurs

Délai entre le premier signe de DE et le développement d'une

maladie vasculaire

Rôle de l’athérosclérose

1er signe de

dysfonction

érectile

1er signe

d’angine de

poitrine

1 2 3

Années d’évolution

Signes cliniques

Dysfonction

Erectile

(DE)

Angine de poitrine stable/instable

IDM

AIT /AVC Claudication Intermittente

Diamètre de l’artère (mm)

Artère

caverneuse

(1 – 2)

Artère coronaire

(3 – 4)

Artère carotide interne

(3 – 4)

Artère fémorale

(6 – 8)

Maladie avérée pour un même patient

DE

symptomatique

Coronaropathie

asymptomatique

et symptomatique

Maladie

vasculaire

cérébrale

asymptomatique

Maladie

vasculaire

périphérique

asymptomatique

Théorie du « diamètre artériel »

Mortalité à 5 ans du patient atteint

d’AOMI comparée à celle d’autres pathologies

0

20

40

60

80

100

AOMI Cancer du

RectumAOMI

sévère

Cancers

Broncho-

Pulmonaires

Cancer du

Sein

DE = Baromètre de la santé générale

et vasculaire de l’homme

Révélateur précoce (sentinelle ++) d’atteinte vasculaire diffuse

Prodrome potentiel d’accidents CV aigus +++

Symptôme vasculaire d’effort : « angor pénien !!! »

« L’idée-force est de tirer profit d’une « fenêtre d’opportunité »

évaluée entre 2 à 4 ans pour reconnaître précocement les sujets à

risque cardiovasculaire significatif d’où le récent concept du «

triple ED »

DE = Baromètre de la santé générale

et vasculaire de l’homme

Révélateur précoce (sentinelle ++) d’atteinte vasculaire diffuse

Prodrome potentiel d’accidents CV aigus +++

Symptôme vasculaire d’effort : « angor pénien !!! »

« L’idée-force est de tirer profit d’une « fenêtre d’opportunité »

évaluée entre 2 à 4 ans pour reconnaître précocement les sujets à

risque cardiovasculaire significatif d’où le récent concept du «

triple ED »

( Erectile Dysfunction =

Endothelial Dysfunction =

Early Detection ).

Etiopathogénie de la dysfonction

sexuelle dans l’HTA

Rôle de l’athérosclérose

Rôle des FDR associés

Rôle des médicaments antihypertenseurs

Dysfonction

endothéliale

Dysfonction

érectileCoronaro-

pathie

HTA

Dyslipidémie

Vasodilatation

insuffisanteAthérosclérose

Diabète

Dysfonction endothéliale:

Le trait d’union entre DE et maladies CV

Obésité

Risque relatif

Age > 60 ans 3,2

Diabète 4,6

Hypertension 2,7

Traitement anti-HTA 2,0

Tabagisme 2,0

Surpoids 1,5

HTA et diabète 8,3

DE plus fréquente chez les sujets avec

FRCV

TA

TA

Ce n’est pas une fatalité

La prévalence de la DE et de

l’HTA augmente avec l’âge

DE et TABAGISME

Le risque de DE est doublé chez les

fumeurs

Le risque de DE est augmenté avec

le tabagisme passif

Sentence anglosaxonne qui pourra faire réfléchir certains :

« Plus vous fumez, moins vous bandez »

Lutter contre l'obésité et les dyslipidémies est sûrement

un bon moyen de réduire le risque de DE

DE et OBESITÉ

Syndrome métabolique et dysfonctions sexuelles

masculines: Prévalence des dysfonctions

• 803 patients

• Dysfonctions sexuelles: 29.4%

– DE: 96.5%

– Diminution du désir sexuel: 39.6%

– Ejaculation prématurée: 22.7%

– Ejaculation retardées: 4.8%

– Déficit en testostérone: plus fréquent en cas de SM (12 vs 3%),

(p<0.0001).

Corona et al Eur Urol 2006

Il existe un lien entre l'IMC et la

qualité de l'érection

« L'alcool provoque le désir mais

diminue la performance. »

Chez un homme d'âge moyen, l'activité physique régulière réduit de

70 % le risque de dysfonction érectile.

D.E et Alcool D.E et activité physique

Etiopathogénie de la dysfonction

sexuelle dans l’HTA

Rôle de l’athérosclérose

Rôle des FDR associés

Rôle des médicaments

Dysfonction sexuelle médicamenteuse

Difficulté d’évaluation

La majorité des médicaments suspectés sont prescrits pour des

pathologies pouvant elles même être la cause de la DE

Problème d’imputabilité quand co-existent d’autres FDR favorisant la

DE

Rareté des études sur ce sujet avec une méthodologie fiable

Rôle de l’effet nocebo

A Muneer, J Kalsi, I Nazareth, M Arya. Erectile dysfunction. BMJ, 27 January 2014

Diurétiques thiazidiques:

Effets négatifs sur la fonction sexuelle.

Une perte de libido a été décrite chez des femmes sous diurétiques

thiazidiques.

Diurétiques

Diurétiques Non-Thiazidiques:

Spironolactone:

Diminution désir sexuel.

DE (jusque 30% cas avec 400 mg/l)

Gynécomastie (jusque 100% avec 400 mg/l)

Autres diurétiques Non-Thiazidiques (dont furosémide):Rarement incriminés

Acide urique est un marqueur de l’athérosclérose et de ladysfonction endothéliale.

Relation entre des taux élevés d’acide urique et la dysfonction

érectile chez les patients hypertendus.

L’acide urique est un déterminant indépendant de dysfonction

érectile, quel que soit la qualité du contrôle de l’HTA.

Bêtabloquants:

l'analyse de 6 études incluant plus de 15 000 sujets a montré que les

bêtabloquants étaient associés à une dysfonction érectile (DE) dans

seulement 5 cas sur 1000 et que le taux annuel d'impuissance était lui

de 3 pour 1000. Attention à l'effet nocebo

(Silvestri 2003)

Prévalence des EI sexuels : 3 % vs 31 %

Les nouveaux bêtabloquants ont été disculpés

Bêtabloquants

IEC.

Pas d'effets délétères sur la dysfonction érectile.

Rôle des IEC

Bugnicourt JM et coll. : Impaired sexual activity in young ischaemic stroke

patients : an observational study. Eur J Neurol., 2014 ; 21 : 140-6.

Rôle des ARA II

ARA II.

Tendance à améliorer l'érection des patients

hypertendus (protecteurs de la fonction endothéliale)

DE

modérée

Rôle des inhibiteurs calciques

Rôle des agonistes alpha-

adrénergiques

MOXONIDINE (PHYSIOTENS): pas de notion de DE rapportée

I-Influence de la tension artérielle sur la fonction sexuelle

II-influence de l’activité sexuelle sur la tension artérielle

HTA et vie sexuelle

A. La prévalence de la dysfonction sexuelle comme conséquence de l’HTA

B. Troubles sexuels chez l’hypertendu (e)

C. La physiopathologie de la dysfonction sexuelle dans l’HTA

D. Etiopathogénie de la dysfonction sexuelle dans l’HTA

E. L’hypertendu (e) compliqué (e)

La survenue d’un accident CV : tournant évolutif

dans la vie sexuelle de l’hypertendu(e)

Impact psychologique: peur de la récidive, de la mort subite

Maternage excessif du « conjoint »

Effets vasodilatateurs du traitement

Asthénie

Syndrome dépressif réactionnel, sentiment de dévalorisation

Et pourtant, l’acte sexuel génère des variations HD faibles…

I-Influence de la tension artérielle sur la fonction sexuelle

II- Influence de l’activité sexuelle sur la tension artérielle

HTA et vie sexuelle

A. La prévalence de la dysfonction sexuelle comme conséquence de l’HTA

B. Troubles sexuels chez l’hypertendu

C. La physiopathologie de la dysfonction sexuelle dans l’HTA

D. Etiopathogénie de la dysfonction sexuelle dans l’HTA

E. L’hypertendu compliqué

Risque d’accident CV

Stress myocardique modéré

Risque moindre qu’une crise de colère

Modifications Physiologiques au cours d’une

activité sexuelle normale (2)

Au moment de l’orgasme

↑ Fréquence cardiaque =

140-180 bpm

↑ Pression artérielle =

PAS: + 80 mmHg

PAD : + 50 mmHg

Globalement, l’intensité de l’effort correspond à la montée de 2 à 3 étages

Le 7ème ciel compte pour 2 ou 3 étages,

selon la partenaire

FQ comparables aux hommes

FQ 104/min (femme) vs 111/mn (homme)

PA s’élève moins (moins de

contraintes physiques)

Sédentarité

Drogues illicites

(cocaïne)

Nouveau partenaire

Partenaire plus

jeune

Relation extra-

conjugale

Partenaire

Habituel

Ergonomie sexuelle:

- Pas de position

à privilégier

- Garder ses

habitudes

(2006)

1972-2004

(Francfort)

32000

63 (1,9%O)

5 (0,16%O)

68

IDM 28 cas

Récidive de

nécrose 19 cas

AVC hgique 19 cas

0,21%

MORT SUBITE ET SEXE

Si arrivé au 2ème étage tout va bien,

frapper à la porte…

Si douleur thoracique, palpitations,

dyspnée, redescendre…

o

Prise en charge de la dysfonction sexuelle chez les

patients cardiaques Consensus de Princeton -1

• Risque faible :

– HTA contrôlée

– Angor modéré, stable

– Revascularisation coronarienne réussie

– Antécédents d’infarctus du myocarde non compliqué

– Pathologie valvulaire mineure

– Pas de symptôme et moins de 3 facteurs de risque

cardiovasculaire

Activité sexuelle ou traitement des dysfonctions sexuelles autorisés (sauf

l’association Inhibiteurs de la 5 - PDE5 + nitrés)

Prise en charge de la dysfonction sexuelle

chez les patients cardiaques Consensus de Princeton -2

• Risque moyen ou indéterminé :

– Infarctus du myocarde récent ( < 6 semaines)

– Insuffisance cardiaque stade II

– Pathologie artérielle extra-cardiaque

– Au moins 3 facteurs de risque cardiovasculaire

Évaluation complémentaire nécessaire

Prise en charge de la dysfonction sexuelle

chez les patients cardiaquesConsensus de Princeton -3

Risque élevé :

– Angor instable

– HTA non contrôlée

– Insuffisance cardiaque stade III ou IV

– IDM très récent (< 2 sem)

– Arythmie à risque

– Cardiomyopathie obstructive

– Pathologie valvulaire modérée à sévère

Stabilisation de la fonction

cardiaque nécessaire.

Pas d’augmentation des taux d’infarctus ou de décès

dans les études par rapport aux attendus (sildénafil,

vardenafil, tadalafil)

Médicaments modérément hypotenseurs

Prudence avec les alpha bloquants

CI absolue d’association aux dérivés nitrés (délai 24

heures après et sildénafil, vardenafil, 48 heures

après tadalafil)

Non validées pour les troubles sexuels de la femme

Lancet Octobre 2012

Inhibiteurs de la 5 - PDE5

Les messages forts

Dépister les troubles sexuels

« Un médecin qui ne réalise pas un dépistage de ladysfonction sexuelle homme > 40 ans sur un terrain àrisque, commet une faute éthique et déontologique ».

« Risque de retarder la prise en charge du risquecardiovasculaire, mais aussi un risque pourl’équilibre de l’HTA ou du diabète »

Les messages forts

Rassurer lors de la prescription initiale

Ne pas incriminer trop vite les médicaments

Rechercher les nombreux facteurs confondants

Ré évaluer le RCV « dépistage coronarien »

Modifier son hygiène de vie : activité physique et tabac

L’activité sexuelle diminue le risque d’AVC

RR ajusté 0.64 -36%

Les hommes qui ont une libido conservée ont une meilleure survie

RR ajusté 0.81 -19%

Le veuvage augmente la mortalité

RR ajusté 1.66 pour les hommes +66%

RR ajusté 1.43 pour les femmes +43%

Étude Taiwanaise

P = 2453 âge > 65 ans

L’activité sexuelle diminue la mortalité

RR ajusté 0.67 pour les hommes - 33%

0.84 pour les femmes - 16%

0.72 pour les 2 sexes - 28%

L’activité sexuelle:

c’est bon

pour la santé