Impact de la mise en place d’un -...

Impact de la mise en place d’un algorithme de la sédation-analgésie sur

le << confort >> de l’enfant ventilé

TABET AOUL NABIL

10éme congrès national

de la lutte contre la douleur

Introduction

Réanimation pédiatrique = Pathologies graves

Soins lourds de réanimation

Douleur

inconfort SÉDATION-ANALGESIE

Ventilation mécanique

Sédation-Analgésie

« …Se définit comme un ensemble de moyens humains (médecins, infirmiers), matériels (outils d'évaluation) et pharmacologiques (hypnotiques et analgésiques) qui vont s'articuler au sein d'un algorithme afin d'assurer le confort, la sécurité, ainsi que la mise en œuvre de thérapeutiques en réanimation … »

Twite, Pediatric Crit Care Med 2004

Types de Sédation-Analgésie

On différencie la sédation-analgésie de confort et thérapeutique

- La sédation-analgésie de << confort >> : le but est de soulager en priorité la douleur et d’améliorer la tolérance à l’environnement

- La sédation-analgésie << thérapeutique >>: plus profonde, est un élément à part entière du traitement

Sauder P. conférence de consensus SFAR-SRLF 2008

Objectifs de la Sédation-Analgésie

• Améliorer le confort (douleur, anxiété, agitation)

• Réalisation d’actes thérapeutiques ou diagnostiques dans des conditions optimales de confort et de sécurité (intubation, endoscopies…)

• Tolérance à l’environnement de la réanimation

• Adaptation au respirateur

Sauder. P Annales Réanimation 2008

Le constat

- On a longtemps cru que le patient sédaté n’avait pas mal

- Une fois la sédation-analgésie instaurée on « oubliait » de

l’arrêter ou alors il était confortable d’avoir un patient qui « se

laissait faire »

- Aucune évaluation objective de la sédation n’était faite ; elle se

faisait selon l’appréciation des médecins

Patient « mal » « bien » ou « trop bien » adapté au respirateur

Consensus guidelines on sédation and analgesia in critically ill children

Intensive Care Med (2006)

(2007)

Recommandations - Evaluer la Sédation/Analgésie

- Définir les besoins en analgésiques et sédatifs

- Les outils doivent être simples

- L’évaluation doit être réalisée à des intervalles réguliers

- COMFORT B chez l’enfant et ATICE chez l’adulte

Ambuel B the Comfort ScaleJ Pediatr Psychol 1992

Echelle COMFORT B

Niveaux de sédation par l’échelle COMFORT B

Excès

6-10

Confortable

11-17

Inconfort

18-30

Etude pratique

Etude prospective

- Monocentrique

- Observationnelle

- Janvier 2010 à janvier 2012

- Service de réanimation pédiatrique de 08 lits à l’EHS Boukhrofa Abdelkader de Canastel d’Oran

Objectif principal

Évaluer l’impact du protocole de la sédation-analgésie basé sur l’échelle d’évaluation COMFORT B sur

Le confort l’enfant ventilé

Population

Critère d’inclusion

Enfant de 01mois à 15 ans sédatés sous ventilation mécanique plus 24 H

Critères d’exclusion secondaires : Le protocole peut être interrompu et les enfants sont exclus de l’étude si au cours de leur hospitalisation : Une sédation-analgésie thérapeutique profonde est indiquée Une curarisation thérapeutique est indiquée Un décès

Critères d’exclusion Sédation < 24 h Nouveau-né Enfants cérébrolesés nécessitant une sédation profonde Enfants curarisés

Protocole MIDAZOLAM 0,1

mg/kg/h SUFENTANIL 0,5

μg/kg/h

EVALUATION PAR ECHELLE DE COMFORT B

COMFORT B 6 à 10 sédation excessive

COMFORT B 11 à 17 sédation adéquate

COMFORT B 18 à 30 sédation insuffisant

Diminution MIDAZOLAM 0,05 mg/kg

puis SUFENTANIL 0,05 µg/kg

Pas de modification

Augmentation MIDAZOLAM 0,05 mg/kg

puis SUFENTANIL 0,05 µg/kg

COMFORT B / 6h COMFORT B 15 min après

COMFORT B 15 min après

Résultats

937 patients

344 patients sédatés et

ventilés

273 patients exclus

71 patients inclus

593 patients non sédatés

Exclusion secondaire : 27 patients sédation < 24h, 20 patients curarisés 38 lésions neurologiques sévères et 188 patients décédés.

Sélection des patients

Etude prospective (2010-2012)

Pathologies

0

5

10

15

20

25

Infectieuse Respiratoire Neurologique Traumatique Autres

5 %

24 %

30 %

33 %

8 %

Répartition selon l’âge

0

5

10

15

20

25

30

35

0-3 ans 3-6 ans > 6ans

37 %

45 %

18 %

Répartition selon le sexe

69 % 31 %

Garçon

Fille

Nombres d’évaluations durant le séjour

0

5

10

15

20

25

30

35

6 à 8 8 à 16 > 16

48 %

28 %

24 %

11,8 évaluations / enfant

COMFORT B Avant protocole

0

10

20

30

40

50

Adéquate Légère Profonde

Comfort B à la phase "initiale" protocole

COMFORT B Après protocole

0

100

200

300

400

500

600

700

AdéquateLégère

Profonde

71 %

17 %

12 %

Durée de ventilation et séjour en réanimation

Durée Ventilation

mécanique

séjour

Durée Moyenne (J)

3,4 jours

6,9 jours

Discussion

Comparaison COMFORT B « après »

protocole

% COMFORT B

Adéquat

% COMFORT B

Profond

% COMFORT B

Légère

Hartwig et al. 1991 Germany 60% 6,7% 33,3%

Marx et al. 1994 USA 57,1% 12,5% 30,4%

Playfor et al. 2000 UK 79% 10% 11%

De Wildt et al .2005 Netherland 46,1% 6% 44,9%

Couchot et all 2009 France 81% 11% 18%

Ista et all 2009 Netherland 71% 12% 17%

Carnon et all 2012 France 79% 13% 8%

Notre étude (2012) Oran 71% 16% 12%

Comparaison du score de COMFORT B Études pédiatriques

- Une amélioration du confort global par une fréquence élevée des niveaux de sédation adéquats et une fréquence diminuée des scores de sédation légère et excessive

Conclusion

Intérêt d’utiliser des échelles

de sevrage de la sédation-analgésie pour reconnaitre et traiter aussi le syndrome de sevrage

Perspectives

<< Peu importe l’échelle ou les

molécules utilisées, l’important est

d’évaluer la sédation-analgésie et

d’assurer le confort des patients >>

MERCI