INTERET DE LA CONSULTATION ONCOGERIATRIQUE Dr C. Lebrun Service de Médecine Interne Gériatrique...

INTERET DE LA CONSULTATION ONCOGERIATRIQUE

Dr C. Lebrun

Service de Médecine Interne Gériatrique

EPU 19/05/111

GENERALITES Approche globale, multidimensionnelle et

interdisciplinaire, des personnes âgées atteintes de cancer aux différentes étapes de la maladie

Collaboration étroite et renforcée entre les gériatres et les acteurs de soins de la prise en charge des cancers qui affectent les personnes âgées, afin d’optimiser la qualité des soins

gériatre oncologuePatient

âgé

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ETATS DES LIEUX

Pourquoi une consultation oncogériatrique?

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ETATS DES LIEUX Vieillissement de la population

Le cancer est une maladie du sujet âgé

Les standards thérapeutiques utilisés chez les patients plus jeunes ne sont pas validés et sont difficilement transposables chez le sujet âgé

Hétérogénéité de l’état de santé du sujet âgé

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LE VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION

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L’ESPERANCE DE VIE

FEMMES HOMMES

A la naissance 83 ans 75 ans

A 65 ans 21 ans 17 ans

A 70 ans 17 ans 13 ans

A 80 ans 10 ans 8 ans

A 85 ans 7 ans 5 ans

A 90 ans 4 ans 3 ans

A 95 ans 3 ans 3 ans

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1998 (Homme)

2050 (Homme)

1998 (Femme)

2050 (Femme)

Espérance de vie à la naissance

74.6 ans 82.2ans 81.6 ans 90.4 ans

Probabilité d’atteindre 60 ans

83%. 91%, 92% 97.6%

Espérance de vie à 60 ans

20 ans 26.17 ans 25.1 ans 31.5 ans

Probabilité d’atteindre 85 ans

26% 56% 52.% 82%

Espérance de vie à 85 ans

5.2 ans 6.97 ans 6.5 ans 8.97 ans

Évolution de la population française à 2050Espérance de vie en fonction de l’âge

L’espérance de vie à 85 ans est supérieure à 5 ans

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LE CANCER EST UNE MALADIE DU SUJET ÂGÉ

Plus de 60% des nouveaux cancers sont diagnostiqués chez les plus de 65 ans

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INCIDENCE DU CANCER (DONNÉES INSV 2008)

SEXE HOMME FEMME

65-74 ans 64 920 cas (31,5 %)

30 390 cas (20,7%)

75 - 85 ans 50 554 cas (24,5 %)

31 620 cas (21,5%)

> 85 ans 12 649 cas (6,1%)

14 540 cas (9,9 %)

Tous cancers 206 013 cas 146 818 cas

Incidence du cancer chez les plus de 75 ans : 35% chez les hommes, 33% chez les femmes

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INCIDENCE DU CANCER AVEC L’ÂGE

1 cancer du poumon sur 2 au delà de 70 ans

>50% des cancers du colon surviennent chez le sujet âgé de plus de 70 ans

En 2020: 60% des cancers seront diagnostiqués au delà de 70 ans.

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INCIDENCE DES CANCERS ET MORTALITE EN 2000

Cancer = 1ère cause de mortalité des 65-75 ans

Plus de 45% des décès par cancer surviennent après 75 ans chez l’homme, 55% chez la femme

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Augmentation du risque de décès lié au cancer chez le sujet âgé par :

• Diagnostic et prise en charge plus tardive• État général plus altéré• Comorbidités associées• Prise en charge inadaptée (trop ou pas assez

agressive)

Retornaz et al, Rev Med Int 2003

Basso U, Eur J Cancer 2004

Penson RT, The oncologist 2004

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GRANDE HETEROGENEITE

Grande hétérogénéité de la population âgée (état de santé: comorbidités, lieu de vie, statut social)

Hétérogénéité de la prise en charge et de l’offre de soins +++

Un traitement « comme les autres »

Tenter de maintenir une qualité de vie

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ARBRE DECISIONNEL (BALDUCCI ET EXTERMANN) THE ONCOLOGIST 2000;5:224-237

Evaluation gériatrique

•Patient autonome•Absence de comorbidités

•Une dépendance fonctionnelle (IADL)•Et/ou 1 à 2 comorbidités

•Patient dépendant •Comorbidités ≥ 3• 1 syndrome gériatrique évolutif

Traitement standard

Traitement adapté

Soins palliatifs

Groupe harmonieux

Groupe intermédiaire Groupe très fragile

EV EV liée au cancer

EV< EV liée au cancer

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UNE PRISE DE CONSCIENCE

Un problème de santé publique

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PLAN CANCER

2003- 2007 Mesure 38 : mieux adapter les modes de prise en charge

et les traitements aux spécificités des PA

2009-2013 Mesure 23: la prise en charge d'un cancer chez une

personne âgée nécessite une réelle coordination entre oncologues et gériatres pour offrir aux patients les meilleures chances de guérison tout en conservant une qualité de vie spécifique des personnes âgées

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MISSION ONCOGERIATRIE À L’INCA

Création d’Unités Pilotes de Coordination en Oncogériatrie (UPCOG) en 2005

15 UPCOG (2006-2007)

Missions : développer la recherche, diffuser les bonnes pratiques en Oncogériatrie, améliorer la qualité des soins proposés aux patients âgés

Parution d’un premier « Etat des lieux et perspectives en oncogériatrie » (Mai 2009: www.e-cancer.fr)

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L’APPORT DU GERIATRE DANS LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AGE ATTEINT D’UN CANCER

Les modalités de la consultation oncogériatrique

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Se base sur l’Évaluation Gériatrique Standardisée (EGS)

L’EGS peut nous aider à répondre à ces questions éthiques :

• Le sujet âgé va-t-il mourir avec son cancer ou de son cancer?

• Quel est le gain apporté par le traitement du cancer en terme d’espérance de vie mais surtout de qualité de vie? Si un traitement lui est proposé, lui apportera-t-il plus de bénéfices que d’inconvénients? Pourra-t-il le supporter?

• Quel est le degré de consentement du patient et de son adhésion au projet thérapeutique?

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QUELLES PRIORITÉS?

Cibler les patients âgés susceptibles de bénéficier de traitements : adaptés, bien tolérés et efficaces

Évaluer le rapport bénéfices/risques : l’index thérapeutique est étroit, entre le seuil d’efficacité et la toxicité entraînant 2 écueils : haut risque de sous-traitement ou de toxicité majeure

2020

EGS : COMMENT ?

Une analyse sur trois axes : évaluation multidimensionnelle

État physique

et psychique

Capacités fonctionnelles

Paramètres socio- environnementaux

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LES PARAMETRES SOCIO-ENVIRONNEMENTAUX

Social : situation familiale (statut marital, nbr et proximité des enfants)

aidant naturel principal aides professionnelles (auxiliaire de vie, IDE, portage des repas, téléalarme) et informelles (amis, voisins) conditions de ressources protection sociale (ALD, mutuelle) protection juridique (curatelle, tutelle) niveau éducatif et professions exercées

Environnemental : conditions de logement proximité des lieux de soins aides matérielles

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EVALUATION FONCTIONNELLE

ACTIVITÉS BASALES DE LA VIE QUOTIDIENNE - ADL

ContinenceContinence TransfertTransfertAller aux toilettesAller aux toilettes

ToiletteToiletteHabillageHabillage RepasRepas

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ACTIVITÉS INSTRUMENTALES DE LA VIE QUOTIDIENNE - IADL

LessiveLessive MénageMénage

CuisineCuisine CourseCourse

TransportTransport TéléphoneTéléphone

TraitementTraitement ArgentArgent

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L’ETAT PHYSIQUE ET PSYCHIQUE

LES CO-MORBIDITES ET TRAITEMENT• ATCD/ habitudes toxiques• Pathologies répertoriées• Évaluation du risque iatrogène : liste des médicaments, observance,

automédication

L’ETAT NUTRITIONNEL: • perte de poids (5% du pds en 1 mois ou 10% du pds en 6 mois)• IMC (< 21)• Albuminémie (<35 g/l)• MNA

EVALUATION DE LA MARCHE ET DE L’EQUILIBRE :• nombre de chutes sur les 6 derniers mois• get up and go test• appui unipodal

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FONCTIONS COGNITIVES : plainte mnésique MMS, test des 5 mots, test de l’horloge évaluation neuropsychométrique

ETAT THYMIQUE : symptomatologie dépressive GDS ou mini-GDS

FONCTIONS SENSORIELLES : appareillage, adapté, gêne fonctionnelle

FONCTIONS SPHINCTERIENNES : continence urinaire et fécale

EVALUATION APPAREIL PAR APPAREIL : cardio-vasculaire, pulmonaire, ostéo-articulaire, neurologique, fonction rénale, état bucco-dentaire, cutanéo-muqueux, sommeil, douleur

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L’EGS : LES OBJECTIFS

Dépister la fragilité

Améliorer la connaissance de l'état de santé du patient :

identification des co-morbidités et des syndromes gériatriques

Apprécier les facteurs de risque pouvant interférer avec la stratégie thérapeutique anticancéreuse

Hiérarchiser les problèmes de santé

Élaborer un plan de soins personnalisé (PPS)

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L’EGS : LES OBJECTIFS

Proposer des actions correctives ou préventives vis-à-vis des comorbidités

Mettre en place des actions afin d’éviter les décompensations sous forme de syndrome gériatrique (syndrome confusionnel, chute/ syndrome post-chute, syndrome d’immobilisation avec escarres, iatrogénie)

Mise en place d’un programme de prise en charge individualisé : nutritionnel, de rééducation, d’aides techniques, d’aides professionnelles, d’un accompagnement psychologique et/ou ttt antidépresseur,…

Organiser une surveillance de l’état de santé (clinique, fonctionnelle, cognitive,…) et suivi de l’application des recommandations 28

EXEMPLE : INTÉRÊT DE L’ÉVALUATION GÉRIATRIQUE EN SÉNOLOGIE

Avant la chirurgie :• Identifier les risques post-opératoires :

essentiellement FdR cardio-vasculaires ou de survenue d’un syndrome confusionnel

En cas d’hormonothérapie :• Mesurer la densité minérale osseuse et apprécier le

risque fracturaire (ATCD de fracture perso ou familial)• Mise en place d’un ttt chez l’ostéoporotique après

correction d’une carence en vitamine D

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Avant la radiothérapie : rechercher les éléments limitants :

• Les troubles psycho-comportementaux graves• Les déficiences rendant le bon positionnement de la patiente

impossible• Les difficultés d’accès au service (éloignement géographique,

patient étant l’ANP d’un conjoint ayant une démence,…)

Avant la chimiothérapie adjuvante• Apprécier la probabilité de survie du patient, dépendant de

son âge, ses co-morbidités et son statut fonctionnel• Pas d’outil actuellement validé

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EGS : RESULTATS EN GERIATRIE

↓ morbidité ↓ mortalité ↓ prescriptions médicamenteuses Amélioration de l’autonomie fonctionnelle Amélioration des fonctions cognitives ↓ coût de la santé ↓ nombre de ré-hospitalisations et entrée en institution

Stuck et al: 1993

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EGS : RESULTATS EN CANCEROLOGIE GIRRE V, J GERONTOL., 2008

→ MODIFICATION DE LA DÉCISION THÉRAPEUTIQUE DANS PLUS D’1/3 DES CAS

105 patients 70 ans (âge médian : 79 ans) Cancer métastatique dans 57% des cas

Sur les 93 patients, la stratégie thérapeutique a été modifiée dans 38% des cas après l’évaluation gériatrique :

• dans 55% : schéma chimiothérapique initial modifié• dans 14% : chimiothérapie annulée

Les facteurs associés au changement de schéma thérapeutique :

la malnutrition protéino-énergétique, le syndrome dépressif

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L’EGS améliore la survie des personnes âgées atteintes de cancer avancé McCorkle, J. Am geriatr Soc., 2000 365 patients (60 à 92 ans) EGS suivie d’interventions à domicile après une chirurgie

pour tumeur solide

Intervention gériatrique

Prise en charge « standard »

Nombre de patients

190 185

Décès 22% (41) 28% (51)

Stade avancé 38% (72) 25% (48)

Survie à 2 ans

stade avancé67% (p = 0,02) 40%

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AU CH DE ROANNE

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AU CH DE ROANNE

Mise en place depuis 2009

2 médecins gériatres (formation DIU à Lyon)

A la demande : de l’oncologue, des spécialistes d’organe, des médecins traitants

56 patients vus en 2010; 30 patients depuis début 2011• Majorité de femme : 64%• En moyenne : 5 médicaments 1,7 comorbidités ADL à 4,7 MMS à 22

Dans 75 % des cas adressé par la RCP du CH de Roanne (contre 16% par la RCP de la Clinique du Renaison)

3535

Localisations :• 23% sein• 16% poumon• 12% hémato• 11% autre gynéco

Motif d’évaluation :• 53% évaluation avant traitement• 22% aide à la décision thérapeutique• 12% en cours de traitement

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LA RECHERCHE CLINIQUE

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ONCODAGE

Validation d’un outil de dépistage gériatrique: « G8 »: 7 items du MNA + âge

Suivi à 1 an et à 5 ans Score seuil à 14: test anormal si inférieur

ou égal à 14

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Facteurs gériatriques prédictifs de la tolérance à la chimiothérapie EXTERMANN ET COLL, J CLIN ONCOL 2007

Dénutrition

Le MNA = facteur prédictif de décès précoce (chez les patients âgés traités par chimiothérapie)

Dépression Perte d’autonomie PS

Associés à la toxicité d’une chimio par cysplatine chez les PA ayantun cancer ovarien

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Échelle prédictive de toxicité à la chimiothérapie étude GERCOR - GEPOG

Les fonctions cognitives 1- Date du jour et nom de la ville de l’hôpital

2- Répétition de 3 mots (immédiat et différé)

Les capacités d’autonomie 3- Aide pour :

•Téléphoner

•Prendre des médicaments

•Faire les courses

•Préparer les repas

•Conduire ou utiliser les moyens de transports

•Entretenir la maison

4- Appui monopodal

Les comorbidités 5- Hospitalisation récente dans l’année précédente

6- Polymédication > 5

Les fonctions biologiques 7- Clearance de la créatinine > 30 ml/mn

8 - Albuminémie

L’estime de soi et l’environnement

9- Vous sentez-vous souvent triste ou déprimé?

10- Présence de l’entourage (aidant ou famille)41

CONCLUSION

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CONCLUSION Importance de l’évaluation gériatrique dans l’aide à la

décision thérapeutique, le repérage des pathologies sous-jacentes pouvant interférer avec la PEC du cancer

Hétérogénéité de l’état de santé des personnes âgées, avec un enjeux majeur : dépister la vulnérabilité du sujet âgé

Nécessité d’une collaboration entre l’oncologue et le gériatre

Viser la qualité de vie des sujets âgés

Nécessité d’essais cliniques

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