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INTERET DE LA CONSULTATION ONCOGERIATRIQUE
Dr C. Lebrun
Service de Médecine Interne Gériatrique
EPU 19/05/111
GENERALITES Approche globale, multidimensionnelle et
interdisciplinaire, des personnes âgées atteintes de cancer aux différentes étapes de la maladie
Collaboration étroite et renforcée entre les gériatres et les acteurs de soins de la prise en charge des cancers qui affectent les personnes âgées, afin d’optimiser la qualité des soins
gériatre oncologuePatient
âgé
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ETATS DES LIEUX
Pourquoi une consultation oncogériatrique?
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ETATS DES LIEUX Vieillissement de la population
Le cancer est une maladie du sujet âgé
Les standards thérapeutiques utilisés chez les patients plus jeunes ne sont pas validés et sont difficilement transposables chez le sujet âgé
Hétérogénéité de l’état de santé du sujet âgé
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LE VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION
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L’ESPERANCE DE VIE
FEMMES HOMMES
A la naissance 83 ans 75 ans
A 65 ans 21 ans 17 ans
A 70 ans 17 ans 13 ans
A 80 ans 10 ans 8 ans
A 85 ans 7 ans 5 ans
A 90 ans 4 ans 3 ans
A 95 ans 3 ans 3 ans
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1998 (Homme)
2050 (Homme)
1998 (Femme)
2050 (Femme)
Espérance de vie à la naissance
74.6 ans 82.2ans 81.6 ans 90.4 ans
Probabilité d’atteindre 60 ans
83%. 91%, 92% 97.6%
Espérance de vie à 60 ans
20 ans 26.17 ans 25.1 ans 31.5 ans
Probabilité d’atteindre 85 ans
26% 56% 52.% 82%
Espérance de vie à 85 ans
5.2 ans 6.97 ans 6.5 ans 8.97 ans
Évolution de la population française à 2050Espérance de vie en fonction de l’âge
L’espérance de vie à 85 ans est supérieure à 5 ans
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LE CANCER EST UNE MALADIE DU SUJET ÂGÉ
Plus de 60% des nouveaux cancers sont diagnostiqués chez les plus de 65 ans
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INCIDENCE DU CANCER (DONNÉES INSV 2008)
SEXE HOMME FEMME
65-74 ans 64 920 cas (31,5 %)
30 390 cas (20,7%)
75 - 85 ans 50 554 cas (24,5 %)
31 620 cas (21,5%)
> 85 ans 12 649 cas (6,1%)
14 540 cas (9,9 %)
Tous cancers 206 013 cas 146 818 cas
Incidence du cancer chez les plus de 75 ans : 35% chez les hommes, 33% chez les femmes
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INCIDENCE DU CANCER AVEC L’ÂGE
1 cancer du poumon sur 2 au delà de 70 ans
>50% des cancers du colon surviennent chez le sujet âgé de plus de 70 ans
En 2020: 60% des cancers seront diagnostiqués au delà de 70 ans.
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INCIDENCE DES CANCERS ET MORTALITE EN 2000
Cancer = 1ère cause de mortalité des 65-75 ans
Plus de 45% des décès par cancer surviennent après 75 ans chez l’homme, 55% chez la femme
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Augmentation du risque de décès lié au cancer chez le sujet âgé par :
• Diagnostic et prise en charge plus tardive• État général plus altéré• Comorbidités associées• Prise en charge inadaptée (trop ou pas assez
agressive)
Retornaz et al, Rev Med Int 2003
Basso U, Eur J Cancer 2004
Penson RT, The oncologist 2004
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GRANDE HETEROGENEITE
Grande hétérogénéité de la population âgée (état de santé: comorbidités, lieu de vie, statut social)
Hétérogénéité de la prise en charge et de l’offre de soins +++
Un traitement « comme les autres »
Tenter de maintenir une qualité de vie
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ARBRE DECISIONNEL (BALDUCCI ET EXTERMANN) THE ONCOLOGIST 2000;5:224-237
Evaluation gériatrique
•Patient autonome•Absence de comorbidités
•Une dépendance fonctionnelle (IADL)•Et/ou 1 à 2 comorbidités
•Patient dépendant •Comorbidités ≥ 3• 1 syndrome gériatrique évolutif
Traitement standard
Traitement adapté
Soins palliatifs
Groupe harmonieux
Groupe intermédiaire Groupe très fragile
EV EV liée au cancer
EV< EV liée au cancer
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UNE PRISE DE CONSCIENCE
Un problème de santé publique
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PLAN CANCER
2003- 2007 Mesure 38 : mieux adapter les modes de prise en charge
et les traitements aux spécificités des PA
2009-2013 Mesure 23: la prise en charge d'un cancer chez une
personne âgée nécessite une réelle coordination entre oncologues et gériatres pour offrir aux patients les meilleures chances de guérison tout en conservant une qualité de vie spécifique des personnes âgées
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MISSION ONCOGERIATRIE À L’INCA
Création d’Unités Pilotes de Coordination en Oncogériatrie (UPCOG) en 2005
15 UPCOG (2006-2007)
Missions : développer la recherche, diffuser les bonnes pratiques en Oncogériatrie, améliorer la qualité des soins proposés aux patients âgés
Parution d’un premier « Etat des lieux et perspectives en oncogériatrie » (Mai 2009: www.e-cancer.fr)
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L’APPORT DU GERIATRE DANS LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AGE ATTEINT D’UN CANCER
Les modalités de la consultation oncogériatrique
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Se base sur l’Évaluation Gériatrique Standardisée (EGS)
L’EGS peut nous aider à répondre à ces questions éthiques :
• Le sujet âgé va-t-il mourir avec son cancer ou de son cancer?
• Quel est le gain apporté par le traitement du cancer en terme d’espérance de vie mais surtout de qualité de vie? Si un traitement lui est proposé, lui apportera-t-il plus de bénéfices que d’inconvénients? Pourra-t-il le supporter?
• Quel est le degré de consentement du patient et de son adhésion au projet thérapeutique?
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QUELLES PRIORITÉS?
Cibler les patients âgés susceptibles de bénéficier de traitements : adaptés, bien tolérés et efficaces
Évaluer le rapport bénéfices/risques : l’index thérapeutique est étroit, entre le seuil d’efficacité et la toxicité entraînant 2 écueils : haut risque de sous-traitement ou de toxicité majeure
2020
EGS : COMMENT ?
Une analyse sur trois axes : évaluation multidimensionnelle
État physique
et psychique
Capacités fonctionnelles
Paramètres socio- environnementaux
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LES PARAMETRES SOCIO-ENVIRONNEMENTAUX
Social : situation familiale (statut marital, nbr et proximité des enfants)
aidant naturel principal aides professionnelles (auxiliaire de vie, IDE, portage des repas, téléalarme) et informelles (amis, voisins) conditions de ressources protection sociale (ALD, mutuelle) protection juridique (curatelle, tutelle) niveau éducatif et professions exercées
Environnemental : conditions de logement proximité des lieux de soins aides matérielles
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EVALUATION FONCTIONNELLE
ACTIVITÉS BASALES DE LA VIE QUOTIDIENNE - ADL
ContinenceContinence TransfertTransfertAller aux toilettesAller aux toilettes
ToiletteToiletteHabillageHabillage RepasRepas
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ACTIVITÉS INSTRUMENTALES DE LA VIE QUOTIDIENNE - IADL
LessiveLessive MénageMénage
CuisineCuisine CourseCourse
TransportTransport TéléphoneTéléphone
TraitementTraitement ArgentArgent
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L’ETAT PHYSIQUE ET PSYCHIQUE
LES CO-MORBIDITES ET TRAITEMENT• ATCD/ habitudes toxiques• Pathologies répertoriées• Évaluation du risque iatrogène : liste des médicaments, observance,
automédication
L’ETAT NUTRITIONNEL: • perte de poids (5% du pds en 1 mois ou 10% du pds en 6 mois)• IMC (< 21)• Albuminémie (<35 g/l)• MNA
EVALUATION DE LA MARCHE ET DE L’EQUILIBRE :• nombre de chutes sur les 6 derniers mois• get up and go test• appui unipodal
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FONCTIONS COGNITIVES : plainte mnésique MMS, test des 5 mots, test de l’horloge évaluation neuropsychométrique
ETAT THYMIQUE : symptomatologie dépressive GDS ou mini-GDS
FONCTIONS SENSORIELLES : appareillage, adapté, gêne fonctionnelle
FONCTIONS SPHINCTERIENNES : continence urinaire et fécale
EVALUATION APPAREIL PAR APPAREIL : cardio-vasculaire, pulmonaire, ostéo-articulaire, neurologique, fonction rénale, état bucco-dentaire, cutanéo-muqueux, sommeil, douleur
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L’EGS : LES OBJECTIFS
Dépister la fragilité
Améliorer la connaissance de l'état de santé du patient :
identification des co-morbidités et des syndromes gériatriques
Apprécier les facteurs de risque pouvant interférer avec la stratégie thérapeutique anticancéreuse
Hiérarchiser les problèmes de santé
Élaborer un plan de soins personnalisé (PPS)
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L’EGS : LES OBJECTIFS
Proposer des actions correctives ou préventives vis-à-vis des comorbidités
Mettre en place des actions afin d’éviter les décompensations sous forme de syndrome gériatrique (syndrome confusionnel, chute/ syndrome post-chute, syndrome d’immobilisation avec escarres, iatrogénie)
Mise en place d’un programme de prise en charge individualisé : nutritionnel, de rééducation, d’aides techniques, d’aides professionnelles, d’un accompagnement psychologique et/ou ttt antidépresseur,…
Organiser une surveillance de l’état de santé (clinique, fonctionnelle, cognitive,…) et suivi de l’application des recommandations 28
EXEMPLE : INTÉRÊT DE L’ÉVALUATION GÉRIATRIQUE EN SÉNOLOGIE
Avant la chirurgie :• Identifier les risques post-opératoires :
essentiellement FdR cardio-vasculaires ou de survenue d’un syndrome confusionnel
En cas d’hormonothérapie :• Mesurer la densité minérale osseuse et apprécier le
risque fracturaire (ATCD de fracture perso ou familial)• Mise en place d’un ttt chez l’ostéoporotique après
correction d’une carence en vitamine D
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Avant la radiothérapie : rechercher les éléments limitants :
• Les troubles psycho-comportementaux graves• Les déficiences rendant le bon positionnement de la patiente
impossible• Les difficultés d’accès au service (éloignement géographique,
patient étant l’ANP d’un conjoint ayant une démence,…)
Avant la chimiothérapie adjuvante• Apprécier la probabilité de survie du patient, dépendant de
son âge, ses co-morbidités et son statut fonctionnel• Pas d’outil actuellement validé
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EGS : RESULTATS EN GERIATRIE
↓ morbidité ↓ mortalité ↓ prescriptions médicamenteuses Amélioration de l’autonomie fonctionnelle Amélioration des fonctions cognitives ↓ coût de la santé ↓ nombre de ré-hospitalisations et entrée en institution
Stuck et al: 1993
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EGS : RESULTATS EN CANCEROLOGIE GIRRE V, J GERONTOL., 2008
→ MODIFICATION DE LA DÉCISION THÉRAPEUTIQUE DANS PLUS D’1/3 DES CAS
105 patients 70 ans (âge médian : 79 ans) Cancer métastatique dans 57% des cas
Sur les 93 patients, la stratégie thérapeutique a été modifiée dans 38% des cas après l’évaluation gériatrique :
• dans 55% : schéma chimiothérapique initial modifié• dans 14% : chimiothérapie annulée
Les facteurs associés au changement de schéma thérapeutique :
la malnutrition protéino-énergétique, le syndrome dépressif
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L’EGS améliore la survie des personnes âgées atteintes de cancer avancé McCorkle, J. Am geriatr Soc., 2000 365 patients (60 à 92 ans) EGS suivie d’interventions à domicile après une chirurgie
pour tumeur solide
Intervention gériatrique
Prise en charge « standard »
Nombre de patients
190 185
Décès 22% (41) 28% (51)
Stade avancé 38% (72) 25% (48)
Survie à 2 ans
stade avancé67% (p = 0,02) 40%
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AU CH DE ROANNE
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AU CH DE ROANNE
Mise en place depuis 2009
2 médecins gériatres (formation DIU à Lyon)
A la demande : de l’oncologue, des spécialistes d’organe, des médecins traitants
56 patients vus en 2010; 30 patients depuis début 2011• Majorité de femme : 64%• En moyenne : 5 médicaments 1,7 comorbidités ADL à 4,7 MMS à 22
Dans 75 % des cas adressé par la RCP du CH de Roanne (contre 16% par la RCP de la Clinique du Renaison)
3535
Localisations :• 23% sein• 16% poumon• 12% hémato• 11% autre gynéco
Motif d’évaluation :• 53% évaluation avant traitement• 22% aide à la décision thérapeutique• 12% en cours de traitement
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LA RECHERCHE CLINIQUE
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ONCODAGE
Validation d’un outil de dépistage gériatrique: « G8 »: 7 items du MNA + âge
Suivi à 1 an et à 5 ans Score seuil à 14: test anormal si inférieur
ou égal à 14
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Facteurs gériatriques prédictifs de la tolérance à la chimiothérapie EXTERMANN ET COLL, J CLIN ONCOL 2007
Dénutrition
Le MNA = facteur prédictif de décès précoce (chez les patients âgés traités par chimiothérapie)
Dépression Perte d’autonomie PS
Associés à la toxicité d’une chimio par cysplatine chez les PA ayantun cancer ovarien
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Échelle prédictive de toxicité à la chimiothérapie étude GERCOR - GEPOG
Les fonctions cognitives 1- Date du jour et nom de la ville de l’hôpital
2- Répétition de 3 mots (immédiat et différé)
Les capacités d’autonomie 3- Aide pour :
•Téléphoner
•Prendre des médicaments
•Faire les courses
•Préparer les repas
•Conduire ou utiliser les moyens de transports
•Entretenir la maison
4- Appui monopodal
Les comorbidités 5- Hospitalisation récente dans l’année précédente
6- Polymédication > 5
Les fonctions biologiques 7- Clearance de la créatinine > 30 ml/mn
8 - Albuminémie
L’estime de soi et l’environnement
9- Vous sentez-vous souvent triste ou déprimé?
10- Présence de l’entourage (aidant ou famille)41
CONCLUSION
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CONCLUSION Importance de l’évaluation gériatrique dans l’aide à la
décision thérapeutique, le repérage des pathologies sous-jacentes pouvant interférer avec la PEC du cancer
Hétérogénéité de l’état de santé des personnes âgées, avec un enjeux majeur : dépister la vulnérabilité du sujet âgé
Nécessité d’une collaboration entre l’oncologue et le gériatre
Viser la qualité de vie des sujets âgés
Nécessité d’essais cliniques
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