Ischémie Mésentérique ZIELESKIEWICZ Laurent Desc réanimation médicale 6/12/05 Diagnostic, Prise...

Ischémie Mésentérique

ZIELESKIEWICZ LaurentDesc réanimation médicale 6/12/05

Diagnostic , Prise en charge

Définitions :

Apport en O2 inférieur aux besoins :

Territoire de artère mésentérique supérieure

ou

Territoire « intestinal »

Aigue ou chronique (angor intestinal)

Évolution vers la nécrose ( infarctus mésentérique)

Épidémiologie :

Rare : 1 % des hospitalisations ; 0,4 % des laparotomies pour syndrome abdominal aigu .

Grave : mortalité 13 à 95 % selon étiologie :

- 13% si occlusion veineuse

- 59 % si embolie artérielle

- 62 % si thrombose artérielle

Endean et Al , Ann Surg 2001

Vascularisation intestinale :

Anatomie : rappels

Anatomie : rappels Artère mésentérique supérieure

Anatomie : rappels

Artère mésentérique inférieure :

Physiopathologie :

Débit splanchnique : 30 % VST , ¾ Grêlique

Réserve

Fragilité muqueuse :

Ischémie apoptose (30 min)

lésion transmurale 4 à 6h

nécrose définitive 12 à24h

Physiopathologie :

Phénomène d’ischémie- reperfusion :

Étiologies :

Causes artérielles :

-Emboliques : 50%

-Thrombotique : 25 %

Causes veineuses : 10 %

Causes non occlusives : spasme , 15 %

Causes rares : (inflammatoires ,infectieuses …)

Diagnostic :

Clinique : difficile , pas de signe spécifique

Syndrome abdominal aigu , diarrhée , melena ..

Discordance (douleur disproportionnée) Terrain à risque

Dépend de : - territoire

- étiologie

Embolique Thrombotique Veineuse Non occlusive

Cardiopathie

emboligène

Terrain athéromateux

Trouble de la crase sanguine

Néoplasie

Bas débit

IDM

Post CEC

Début brutal Atcd angor intestinal

Début insidieux

Varices oeso

Choc

Tableaux clinique selon étiologie:

Diagnostic biologique:

Hyperleucocytose , acidose lactique ,

hyper amylasémie , hyper phosphorémie

CPK et des LDH

Plus spécifique :

-CPK BB

-D Lactates ++

Diagnostic biologique:

D lactates :

Physiopathologie : bactéries et perméabilité

Études animales : Murray MJ J Surg Res 1993

Élévation précoce ( 5 min )

Étude humaine : Murray MJ AM J Surg 1994

Sens 90% , Spe 87% , VPP 70% , VPN 96%

Seuil >20mg/ml , spectrophotométrie

Diagnostic : Imagerie

Scanner : - examen de choix pour ischémie grêlique

- spiralé

- injecté

Diagnostic positif , différentiel , étiologie , pronostic

Occlusion artère mésentérique supérieure

Diagnostic : Imagerie :

Ischémie mésentérique d’origine veineuse :

Thrombose veine mésentérique supérieure

Épaississement pariétal

Diagnostic : Imagerie

Pneumatose parietale et ileus : TDM

Diagnostic : Imagerie

Aéroportie : TDM

Diagnostic : Imagerie

Artériographie : -2e intention

- rôle thérapeutique

Angio-IRM :

Echo-doppler :

Diagnostic : Imagerie

Diagnostic : Imagerie

Artériographie :

Échographie : épaississement , absence de flux

Diagnostic : Imagerie

Aéroportie : échographie

Diagnostic : Imagerie

Diagnostic :autres

Tonométrie :

Dépistage de ischémie colique

Laparotomie :

Endoscopies:

Diagnostic ischémie colique

Diagnostic :

Laparotomie :

Diagnostic : endoscopies

Traitement :

Urgence vitale

Multi-disciplinaire

2 Axes : *Symptomatique : Réanimation

*Étiologique : -endovasculaire

-chirurgical

Traitement : Réanimation

-Hémodynamique :

-Choix des Amines : Levy int care 1997 DeBaker CCM 2003 NA pour pression de perfusion , +/- dobutamine -Digestif : ileus SNG , mise au repos du TD AG 3 parentéral Pscheidl CCM 2000

-Infectieux : ATBpie si signes péritonéaux ,ATBxie si chirurgie DDS ?

-Héparinothérapie : surtout si thromboses veineuses

Traitement :

Radiologie interventionnelle :

Stades peu évolués risque :

Thrombolyse in situ , thrombo-aspiration . Récidive

Angioplastie transluminale percutanée Vasospasme

Traitement du vasospasme :

papaverine (injection sélective) , surveillance : réanimation , angiographie .

Traitement :

Chirurgical : traitement de référence :

Laparotomie , 1 temps vasculaire ; 1 temps digestif

Revascularisation : - embolectomie

-thrombo-endarteriectomie

-pontage aorto- mésenterique

Digestif : - résection des zones nécrosées (doppler réchauffement fluorescéine )

-anastomose : 1 temps , 2 stomies , différée

Ischémie colique : particularités :

Fréquence , mortalité < 15 %

2 formes : gangreneuse mortalité 50 à 70 %

non gangreneuse , mortalité 6 %

Diagnostic : rectorragies ++ coloscopie , Phi

Brian et al jemermed 2003 retard diagnostic

Traitement : médical , +/- chirurgical

antibiothérapie ?

Localisation:

CONCLUSION :

Suspicionclinique

Bilan bio :D lactates

scanner

Thrombose Embolie Veineuse Spasme

chirurgie

Angioplastie ThrombolyseHéparine

Papavérine

réanimation

artériographie

échec récidive gravité