Jean-Louis CAILLOT Service d’Urgences Chirurgicales Hospices Civils de Lyon Centre Hospitalier...

Jean-Louis CAILLOTJean-Louis CAILLOT

Service d’Urgences ChirurgicalesService d’Urgences ChirurgicalesHospices Civils de LyonHospices Civils de LyonCentre Hospitalier Lyon-SudCentre Hospitalier Lyon-Sud69495 Pierre Bénite - FRANCE69495 Pierre Bénite - FRANCE

INRETS - UCBLINRETS - UCBLUMR 9002UMR 9002

TRAUMATISME ABDOMINAL

A PRIORI SIMPLE

Traumatisme fermé isoléTraumatisme fermé isoléde l’abdomende l’abdomen

PROBLÈMEPROBLÈMECOMPLEXECOMPLEXE

• Mécanismes lésionnelsMécanismes lésionnels

• Examen cliniqueExamen clinique

• Examens biologiquesExamens biologiques

• Examens d’imagerieExamens d’imagerie

• CONDUITE À TENIR PRATIQUECONDUITE À TENIR PRATIQUE

Traumatisme fermé isoléTraumatisme fermé isoléde l’abdomende l’abdomen

Mécanismes lésionnelsMécanismes lésionnels

• Choc directChoc direct

• DécélérationDécélération

• HyperpressionHyperpression

• CisaillementCisaillement

CONTENANT :CONTENANT :• paroi abdominaleparoi abdominale• auvents chondro-costauxauvents chondro-costaux• pelvispelvis• colonne lombairecolonne lombaire

CONTENU :CONTENU :Viscères abdominauxViscères abdominauxintra- et rétropéritonéauxintra- et rétropéritonéaux

Mécanismes lésionnelsMécanismes lésionnels

• Choc directChoc direct

• DécélérationDécélération

• HyperpressionHyperpression

• CisaillementCisaillement

Mécanismes lésionnelsMécanismes lésionnels

• Choc directChoc direct

• DécélérationDécélération

• HyperpressionHyperpression

• CisaillementCisaillement

Mécanismes lésionnelsMécanismes lésionnels

• Choc directChoc direct

• DécélérationDécélération

• HyperpressionHyperpression

• CisaillementCisaillement

Diaphragmethoraco-abdominal

Diaphragmepelvien

Rupturedes

viscères« creux »pleins :

- estomac- vessie- intestin

Mécanismes lésionnelsMécanismes lésionnels

• Choc directChoc direct

• DécélérationDécélération

• HyperpressionHyperpression

• CisaillementCisaillement

Mécanismes lésionnelsMécanismes lésionnels

• Choc directChoc direct

• DécélérationDécélération

• HyperpressionHyperpression

• CisaillementCisaillement

ASSOCIES

Examen CliniqueExamen Clinique

• AAirwayirway• BBreathingreathing• CCirculationirculation

• ConscienteConsciente• Respire normalementRespire normalement• Sans signe de détresse circulatoireSans signe de détresse circulatoire

VictimeVictime

Pas de déficit neurologique, pas d’autre lésion associée

InterrogatoireInterrogatoire

• Mécanisme lésionnel +++Mécanisme lésionnel +++

• Douleur abdominale spontanée (siège)Douleur abdominale spontanée (siège)

• ATCD médicaux et chirurgicauxATCD médicaux et chirurgicaux

• VATVAT

• Allergies (iode +++)Allergies (iode +++)

• Médicaments Médicaments (antiagrégants plaquettaires, anticoagulants)(antiagrégants plaquettaires, anticoagulants)

• Date des dernières règlesDate des dernières règles

InspectionInspection

• Excoriations cutanéesExcoriations cutanées

• EcchymosesEcchymoses

• HématomesHématomes

• Face antérieure de l’abdomenFace antérieure de l’abdomen

• FlancsFlancs

• DosDos

PalpationPalpation

Parfois Parfois pas de défensepas de défenseen présence d’un hémopéritoineen présence d’un hémopéritoine

(intoxication éthylique ou médicamenteuse)(intoxication éthylique ou médicamenteuse)

Parfois Parfois défensedéfensedue à une contusion pariétaledue à une contusion pariétale

PercussionPercussion

tympanisme du creux épigastrique tympanisme du creux épigastrique gastroparésie gastroparésie

matité des flancs matité des flancs hémopéritoine hémopéritoine

AuscultationAuscultation

bruits intestinaux bruits intestinaux présence rassurante présence rassurante

Touchers PelviensTouchers Pelviens

BandeletteBandeletteUrinaireUrinaire

• Examen clinique réaliséExamen clinique réalisépar un médecin expérimentépar un médecin expérimenté

• Résultat consigné Résultat consigné dans le dossier médicaldans le dossier médical

ANTALGIQUESANTALGIQUES

Examens BiologiquesExamens Biologiques

• « Bilan pré-opératoire »« Bilan pré-opératoire »

• Valeurs de référence initialesValeurs de référence initiales

• NFSNFS• ionogrammeionogramme• Coagulation (TP, TCA, fibrinogène)Coagulation (TP, TCA, fibrinogène)• Goupe sanguin et contrôle de groupe, ACIGoupe sanguin et contrôle de groupe, ACI• AmylasesAmylases• βHCGβHCG• Alcoolémie Alcoolémie • ± Toxiques ± Toxiques (phénothiazines, barbituriques, salicylés, indoliques)(phénothiazines, barbituriques, salicylés, indoliques)

Examens BiologiquesExamens Biologiques

Hb et HcHb et Hc hémorragie interne hémorragie interne (mais (mais au début) au début)

GBGB aucune signification aucune signification

AmylasesAmylases contusion pancréatique contusion pancréatique ou rupture du tube digestifou rupture du tube digestif

βHCGβHCG contre-indique Rx contre-indique Rx

OHOH examen clinique faussement rassurant examen clinique faussement rassurant

InterprétationInterprétation

Examens d’ImagerieExamens d’Imagerie

• Radiographie du thorax de face

• Abdomen sans préparation couché de face

• Echographie

• Scanner abdomino-pelvien

Radiographie du thorax de face

• Fractures des dernières côtesFractures des dernières côtes

• Épanchement pleuralÉpanchement pleural

• Rupture du diaphragmeRupture du diaphragme

ASP couché de faceASP couché de face

• Fractures des apophyses costiformesFractures des apophyses costiformes

• Tassement vertébralTassement vertébral

• Fracture du bassinFracture du bassin

• Effacement de l’ombre des psoasEffacement de l’ombre des psoas

• Dilatation gastriqueDilatation gastrique

• Bon positionnement de la SNGBon positionnement de la SNG

• Anse(s) sentinelle(s)Anse(s) sentinelle(s)

Échographie abdominale et Échographie abdominale et pelvienne pelvienne

• Recherche un Recherche un épanchement intra-abdominalépanchement intra-abdominal(sensibilité 87% et spécificité 100%)(sensibilité 87% et spécificité 100%)Lentz KA, Mc Kenney MG, J Ultrasound Med 1996, 15(6): 447-51Lentz KA, Mc Kenney MG, J Ultrasound Med 1996, 15(6): 447-51

• En l’absence d’épanchement: En l’absence d’épanchement: intégrité des viscères pleins (intégrité des viscères pleins (FoieFoie et et RateRate))

FASTFASTFocused Assessment with Sonography for TraumaFocused Assessment with Sonography for Trauma

• Péri hépatique• Péri splénique• Pelvien

• Péricardique

Épanchement Épanchement ouioui / /nonnonRemplace le lavage péritonéalRemplace le lavage péritonéal

J Trauma 1999, 46(3), 466-472J Trauma 1999, 46(3), 466-472

Scanner Abdomino-PelvienScanner Abdomino-Pelvien

• FOIE +++FOIE +++

• RATE +++RATE +++

• PANCRÉAS ++PANCRÉAS ++

• VISCÈRES CREUX +/-VISCÈRES CREUX +/-• VESSIE : VESSIE : injection intra-vésicale de produit de contrasteinjection intra-vésicale de produit de contraste

Si doute à l’échographieSi doute à l’échographieChez un patient hémodynamiquement STABLEChez un patient hémodynamiquement STABLE

CONDUITECONDUITEÀÀ

TENIRTENIRPRATIQUEPRATIQUE

Examen CliniqueExamen Cliniquevictime consciente, respiration normale, hémodynamique stable,victime consciente, respiration normale, hémodynamique stable,

TRAUMATISME ABDOMINAL ISOLETRAUMATISME ABDOMINAL ISOLE

DouleurDouleurAbdominaleAbdominale

AAlcool,Toxiques lcool,Toxiques AnticoagulantsAnticoagulantsAntiagrégantsAntiagrégants

Hématurie àHématurie àla Bandelettela Bandelette

ContusionContusionAbdominaleAbdominale

BénigneBénigne

Lésion Lésion intra-abdominale possibleintra-abdominale possible

nonnon

nonnon

nonnon

ouioui

ouioui

ouioui

SortieSortie«éclairée»«éclairée»

Lésion Lésion intra-abdominale possibleintra-abdominale possible

AnémieAnémie

AmylasesAmylasesélevéesélevées

ßHCG +ßHCG +

Examens biologiquesExamens biologiques

Radio thorax, ASPRadio thorax, ASP

Echographie (FAST)Echographie (FAST)

Echographie détailléeEchographie détailléeouioui

EpanchementEpanchement

nonnon

ouioui

URGENCEURGENCE

nonnon

ouioui

nonnon

DéfenseDéfense

URGENCEURGENCE

ouioui

CircuitCircuitnormalnormal

nonnon

Hémo-Hémo-dynamiquedynamique

StableStable

SurveillanceSurveillance

AmylasesAmylasesélevéesélevées

Echographie détailléeEchographie détaillée

TDM abdo-pelvienneTDM abdo-pelvienne

ouioui

FASTFASTEpanchementEpanchement

ouioui

Bloc OpératoireBloc Opératoire

nonnon

LésionLésionViscéraleViscéralenonnon

ouioui

nonnon

URGENCEURGENCE

ouioui

nonnon

IndicationIndicationOpératoireOpératoire

ouioui

nonnon

ßHCG+ßHCG+SCANNERSCANNER

DISCUSSIONDISCUSSION

n’est pas un traumatisme n’est pas un traumatisme abdominal à priori simple...abdominal à priori simple...

• Traumatisme pénétrantTraumatisme pénétrant

• Fracture du bassinFracture du bassin

• Victime inconsciente Victime inconsciente

• Détresse respiratoireDétresse respiratoire

• PolytraumatiséPolytraumatisé

• Instabilité hémodynamiqueInstabilité hémodynamique

Femme enceinteFemme enceinte

• Utérus gravide = Utérus gravide = cible privilégiéecible privilégiée

• Augmentation de la volémieAugmentation de la volémie TA faussement rassurante TA faussement rassurante

• Rupture utérineRupture utérineHématome rétro-placentaireHématome rétro-placentaire

• Avis gynéco-obstétricalAvis gynéco-obstétricaléchographie-döppleréchographie-döppler

• Monitorage si > 20 SGMonitorage si > 20 SG

Lavage péritonéalLavage péritonéal

• Impossibilité matérielle ou logistique de FASTImpossibilité matérielle ou logistique de FAST

• Toujours chirurgicalToujours chirurgical

Ponction-lavagePonction-lavage

ControversesControverses

• Scanner systématiqueScanner systématique sortie précoce ? sortie précoce ?

• Place de la Place de la cœlioscopiecœlioscopie ? ?– ChirurgieChirurgie

– Technicité supérieure à la laparotomieTechnicité supérieure à la laparotomie

– Ce n’est qu’une voie d’abordCe n’est qu’une voie d’abord

– Conversion au moindre doute !Conversion au moindre doute !

CONCLUSIONCONCLUSIONContusion abdominale bénigneContusion abdominale bénigne

Diagnostic d’éliminationDiagnostic d’élimination

Facteur de risqueFacteur de risque (alcool, toxiques, antiagrégants, anticoagulants) (alcool, toxiques, antiagrégants, anticoagulants)

Signe d’appelSigne d’appel (hématurie, douleur abdominale) (hématurie, douleur abdominale)

SORTIE ÉCLAIRÉE SORTIE ÉCLAIRÉE

INVESTIGATIONS & SURVEILLANCE INVESTIGATIONS & SURVEILLANCE