LA DOULEUR ET SON EXPRESSION La douleur et son expression

CH TREGUIER IFAS 2020 1

La douleur et son expression LA DOULEUR ET SON EXPRESSION

Comment lutter contre les

idées reçues sur la

douleur ?

DGOS/Bureau qualité et sécurité des soins/Semaine sécurité des

patients/26-30 novembre 2012

1 : Il existe un seul type de douleur.

□ Vrai □ Faux

2 : Des douleurs violentes et persistantes sont toujours le

signe d’une maladie grave.

□ Vrai □ Faux

3 : J’ai moins mal quand j’ai l’esprit occupé… Beaucoup plus

si j’y porte attention…

□ Vrai □ Faux

4 : Il existe des outils pour évaluer ma douleur.

□ Vrai □ Faux

5 : Lors de mon hospitalisation, il m’est remis un livret

d’accueil qui comprend, entre autres, un

support appelé contrat d’engagement contre la douleur.

□ Vrai □ Faux

6 : En cas de douleur persistante, mon médecin traitant

peut m’orienter vers une structure d’étude et

de traitement de la douleur chronique.

□ Vrai □ Faux

7 : Un médicament antalgique permet de traiter la douleur.

□ Vrai □ Faux

8 : Il existe plusieurs niveaux d’antalgiques en fonction de

l’intensité de ma douleur.

□ Vrai □ Faux

9 : Si je prends de la morphine dès maintenant, plus rien ne sera

efficace plus tard si la douleur

s’intensifie.

□ Vrai □ Faux

10 : Seul un traitement médicamenteux peut soulager la douleur.

□ Vrai □ Faux

11 : Les nouveau-nés ne ressentent pas la douleur. Leurs cris et

pleurs sont normaux.

□ Vrai □ Faux

12 : La sensation de douleur diminue chez les personnes âgées.

□ Vrai □ Faux

Un cadre législatif

• Des lois, décrets, circulaires, plans

• Les différents textes traduisent:

• - un engagement des autorités sanitaires

• - un objectif de prise de conscience individuelle et collective

Un cadre législatif

• Cadre politique: Plans de lutte contre la douleur • 1er plan d'action triennal de lutte contre la douleur dans les établissements de santé publics et privés

1998-2000

• 2ème plan national quadriennal de lutte contre la douleur 2002-2005

• 3ème plan quinquennal pour l'amélioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010

• Législation infirmière • Décret n° 2004-11-28-802 du 29 juillet 2004, les textes relatifs à la profession d'infirmier (ère)

• Décret n° 93-221- du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles des infirmiers et infirmières

• Décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier

• Droit des patients • Circulaire du 2 mars 2006 relative aux droits des personnes hospitalisées et comportant une charte de

la personne hospitalisée

• Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des patients et à la qualité des soins (code de la santé publique)

DEFINITION DE LA DOULEUR

• « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à

une lésion tissulaire potentielle ou réelle, ou décrite en les termes d’une

telle lésion » (définition de l’OMS).

DEFINITION DE LA DOULEUR

• Expérience : apprentissage par le vécu

• Sensorielle : message à décoder : caractéristiques de qualité, quantité,

localisation, signification.

• Emotionnelle : peur, tristesse, colère…retentissement sur l’affectif et

l’émotionnel.

• Désagréable : ressenti négatif par le corps et l’esprit.

• Lésion tissulaire : cause en rapport avec une blessure, une maladie.

• Ou potentielle : que l’on suppose réelle, parce que telle blessure, telle

maladie entraîne telle lésion.

• Ou décrite en terme de telle lésion : d’où l’importance de croire le patient

même si l’on a pas de preuve de lésion .

COMME DANS POUR TOUTE

DOULEUR

3 GRANDS PRINCIPES

•«Si quelqu’un me dit qu’il a mal, la première c

6-Ecouter Croire

Evaluer à faire, c’est de le croire.»

«La plus atroce souffrance que l’on puisse faire à un Homme est de nier sa souffrance.»

N. Danziger, Vivre la douleur

«Si quelqu’un me dit qu’il a mal, la première chose à faire, c’est de le «La plus atroce souffrance que l’oisse faire à un Homme est de nier sa

sou«Si quelqu’un me dit qu’il a mal, la première chose à faire, c’est de le croire.»

«La plus atroce souffrance que l’on puisse faire à un Homme est de nier sa souffrance.» N. Danziger, Vivre la douleur

N. Danziger, Vivre la douleur

TROIS GRANDS PRINCIPES

Le chemin de la douleur

• Traumatisme localisé ( ex: coup de marteau sur le doigt) excitation des récepteurs = terminaisons nerveuses (dans tous les tissus: peau, viscères, muscles)

• Transmission périphérique: le message est transmis

par des fibres nerveuses jusqu’à la moelle épinière. • fibres de gros diamètre = rapides = douleur localisée • fibres plus fines = lentes = sensation de douleur plus

diffuse

• Transmission centrale: le message arrive au cerveau où il devient réellement douleur (sensation localisée dans le corps et désagréable). Différentes réactions motrices se produisent, ex: retirer sa main de la source de chaleur.

LE CHEMIN DE LA DOULEUR

Systèmes régulateurs

• Filtre modulateur très important au niveau de la moelle épinière: « la porte, théorie du gate control », décrit par Patrick Wall et Ronald Melzack en 1965:

• => Plus la porte est ouverte, plus le message douloureux est perçu comme intense.

• => Cette théorie a permis de comprendre certaines réactions face à la douleur, comme par exemple, mettre de l’eau fraîche sur une brûlure, qui peut effectivement soulager une douleur en provoquant la fermeture de la porte.

• Endomorphines : morphine naturelle fabriquée par le cerveau

SYSTEME REGULATEUR

DOULEUR AIGUË OU CHRONIQUE

• Il faut distinguer la douleur aiguë, symptôme d'une lésion, de la douleur chronique, qui est une maladie à part entière.

• On parle de douleur chronique après un délai d’évolution de 3 à 6 mois.

• Si douleur aiguë non traitée = douleur chronique

DOULEUR AIGÜE –DOULEUR CHRONIQUE

• Douleur aigüe

• Signal d’alarme

• Symptôme

• Soulagée si traitée

• Douleur chronique

• Douleur maladie

• Non utile

• Persiste plus de 3 mois

Les différents types de douleur

• La douleur nociceptive est due à une lésion de l’organisme (excès de stimulation des récepteurs périphériques)

• La douleur neuropathique est causée par une atteinte du système nerveux (sensations à types de brûlures, décharges électriques, fourmillement…)

• La douleur psychogène: composante psychologique ou psychiatrique souvent associée à un autre mécanisme de douleur, non expliquée par les investigations médicales

LES DIFFERENTS TYPES DE DOULEUR

Douleur induite: douleur de courte durée, causée par les soignants ou la thérapeutique dans des circonstances de survenue prévisibles et susceptibles d'être prévenues par des mesures adaptées.

UNE DOULEUR PEUT ETRE : INDUITE

UNE DOULEUR PEUT ETRE :

Mme X patiente de 85 ans hospitalisée dans votre service , Elle reste alitée en position de repli, en chien de fusil. Elle gémit. Elle refuse la toilette en disant qu’elle y arrive très bien toute seule. Elle crie par moment, appelle, s’agite. A l’arrivée des soignants, Mme X s’est spontanément calmée.

CH TREGUIER IFAS 2020 19 19

Traitement :

• Fentanyl trans-muqueux FAR : Abstral, Actiq, Effentora, Recivit, Breakyl, Pecfent, Instanyl

• PCA

Accès Douloureux Paroxystiques ADP

-Rappelle le diagnostic

-Évoque une aggravation

-Peut permettre un contrôle, une surveillance

-Substitut de la plainte pour parler du cancer

-Maintien de la plainte pour des bénéfices secondaires

-Substitut à l’expression de l’angoisse

-Demande de présence

-Statut de malade

SIGNIFICATION DE LA DOULEUR POUR LE PATIENT

Des Douleurs…..

Quotidiennes… Sous-évaluées….

Répétées…

Banalisées…

Négligées…

Minorées…

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TOTAL PAIN = SOUFFRANCE GLOBALE

LE MAITRE MOT

EVALUER

IDENTIFICATION ET INTENSITE DE LA DOULEUR

Quand? Où? Comment? Combien?

Auto-évaluation •EN : 0 à 10 •EVS : 0 à 4 •EVA

Hétéro-évaluation •ALGOPLUS (douleur aiguë) ≥2/5

• Visage • Regard • Plainte • Corps • Comportement

•ECPA •DOLOPLUS (douleur chronique) ≥5/30

La douleur ça doit nous faire

T.I.L.T.

• Type

• Intensité

• Localisation

• Temps

T.I.L.T.

• T : Comment avez-vous mal ?

• I : Combien avez-vous mal ?

• L : Où avez-vous mal ?

• T : Quand la douleur se déclenche-t-elle ?

T : Comment avez-vous mal ?

L’utilisation d’adjectifs et de qualificatifs

permet de décrire plus précisément la douleur.

• Q.D.S.A (Questionnaire Douleur de Saint Antoine)

• DN4

Si le score du patient est égal ou supérieur à 4/10, le test est positif

I : Combien avez-vous mal ? Le patient évalue l’intensité globale de sa

douleur. (Échelles unidimensionnelles d’auto évaluation)

• E.V.A. (Echelle visuelle analogique)

• E.V.S. (Echelle verbale simple)

• E.N. (Echelle numérique)

E.V.S. E.N.

• PAS DE DOULEUR

• FAIBLE

• MODEREE

• INTENSE

• INSUPPORTABLE

Quel est le terme qui rend

compte de votre douleur?

• Choisissez un nombre

entre 0 et 10 qui

correspond le mieux à

votre sensation

douloureuse.

• 0 correspond à l’absence

de douleur et 10 à la

douleur la pire

imaginable.

Echelle des visages

Echelle verticale pour enfant

de 5 à 10 ans

Pour les patients ne pouvant utiliser

l’auto-évaluation, il existe des échelles

d’hétéro-évaluation (évaluation par un tiers)

-ECPA (échelle comportementale de la personne âgée)

-DOLOPLUS

-Algoplus (évaluation de la douleur aiguë chez personne âgée

non communicante)

-Evendol (évaluation enfant douleur)

-EDIN (évaluation de la douleur et l’inconfort du nouveau né)

-DAN (douleur aiguë du nouveau né)

ALGOPLUS

• 1 – Visage:

Froncement des

sourcils, grimaces,

crispation, mâchoires

serrées, visage figé

• 2 – Regard: Regard

inattentif, fixe, lointain

ou suppliant, pleurs,

yeux fermés

ALGOPLUS

• 4 – Corps: Retrait ou

protection d’une zone, refus de mobilisation, attitudes figées

• 5 – Comportements: Agitation ou agressivité, agrippement

• 1 – Visage:

Froncement des sourcils,

grimaces, crispation,

mâchoires serrées,

visage figé

inattentif, fixe, lointain ou

suppliant, pleurs, yeux

fermés

• 3 – Plaintes : « Aie »,

« Ouille », « j’ai mal »,

gémissements, cris

• 5 – Comportements:

Agitation ou agressivité,

agrippement

P. RAT Collectif DOLOPLUS

• 1 – Visage: Froncement

des sourcils, grimaces,

crispation, mâchoires

serrées, visage figé

inattentif, fixe, lointain ou

suppliant, pleurs, yeux

fermés

• 4 – Corps: Retrait ou

protection d’une zone,

refus de mobilisation,

attitudes figées

• 5 – Comportements:

Agitation ou agressivité,

agrippement

Doloplus

L : Où avez-vous mal ?

Localisation de la douleur

au moment de l’évaluation

T : Quand la douleur se

déclenche-t-elle ?

A quel moment ?

• Le matin, le soir, la nuit…

• en position allongée, assise…

• au repos, à la marche…

•À quelle étape du soin…

Elle peut être permanente ou ponctuelle.

LA DOULEUR DOIT POUVOIR :

• Se décrire ( T.I.L.T.)

• Se lire, d’où la nécessité d’un

support de transmissions .

BASE COMMUNE : TRAITEMENT DE LA DOULEUR

-PEC globale -PEC des douleurs nociceptives -PEC des douleurs neuropathiques -PEC des douleurs induites par les soins -PEC des accès douloureux paroxystiques

Diagnostic précis =traitement précis

BASE COMMUNE DU TRAITEMENT DE LA DOULEUR

Palier I Palier II Palier III

Non opioïdes

Opioïdes faibles Opioïdes forts

Paracétamol

Aspirine

Néfopam

(non opioïde = palier I ?)

Opioïdes

Codéïne

Dihydrocodéïne

Tramadol

Agonistes purs

•Morphine

•Oxycodone

•Fentanyl dont transmuqueux

•Hydromorphone

•Méthadone

Agonistes partiels

•Buprénorphine

Agonistes-antagonistes

•Nalbuphine

• CONSTIPATION conseils hygiéno-diététique: hydratation et consommation de fibres

• Nausées, vomissements (en début de traitement)

• Somnolence (en début de traitement, ne doit pas dépasser 48h)

• Confusion ( surtout chez le sujet âgé)

• Rétention urinaire ( surtout chez le sujet âgé => diurèse)

• Manifestation allergique cutanée

• Hypotension orthostatique

• Dépression respiratoire (= URGENCE)

EFFETS SECONDAIRES ET SURVEILLANCE

LES ANESTHESIQUES LOCAUX

Indications : exécution de gestes douloureux superficiels, prise de sang, suture, ponction, biopsie, pansements, pose d’une sonde à demeure, d’une perfusion, fibroscopie sur prescripion médicale.

Produits :

• EMLA : peau saine =1 heure avant le geste

Ulcères = 20 min avant le geste, ne pas recouvrir

Muqueuse génitale : 10 min avant le geste

• LIDOCAINE (gel ou nébulisateur):

Muqueuse buccales et laryngotrachéales.

Attendre 2 heures avant la reprise de l’alimentation

Peau : sutures, ponction. Délai d’action 10 min

LES ANESTHESIQUES LOCAUX

TRAITER CE QUI VA DIMINUER LE SEUIL DE PERCEPTION

•Douleur qui dure / intense (ex : chirurgie) •Troubles du sommeil

•Stress, anxiété, dépression

•Désadaptation à l’effort •Perturbation du schéma corporel

•Cause locale

•Vécu de la douleur / hypervigilance

•Carences alimentaires

•Morphiniques au long cours à fortes posologies (contexte de douleurs séquellaires plutôt que soins de support ou palliatifs)

TRAITER CE QUI VA DIMINUER LE SEUIL DE PERCEPTION

TRAITEMENT DES DOULEURS INDUITES PAR LES SOINS

-Evaluer la nécessité du geste

-Environnement calme et apaisant

-Distraction

-Techniques de relaxation : musicothérapie, aromathérapie, hypnose, détente…

-Froid/chaud, immobilisation

-Relation soignant-soigné : Comportement du soignant

Conditionnement positif=effet placebo

Pause voire arrêt du soin

Savoir passer la main

Le langage : « attention je vais piquer »

-Traitement médicamenteux : Anesthésie locale : EMLA, infiltration de xylocaïne

Prémédication par voie générale : paliers 1 à 3 (respect des délais d’action), anxiolytique

-Traitement médicamenteux de 2nde intention en cas de douleurs rebelles Kétamine

Hypnovel

Cathéter perinerveux / périmédullaire…

TRAITEMENT DES DOULEURS INDUITES

LE KALINOX

Mélange gazeux Equimolaire d’Oxygène et de Protoxyde d‘Azote

(MEOPA)

Utilisation à visée antalgique par inhalation

Réduire la douleur engendrés par soins ou actes médicaux

Indications : gestes et soins invasifs de courte de durée

Exemples : prise de sang, ponction lombaire, petite chirurgie, pansements…

Douleurs induites

• ANTICIPER

• S’ORGANISER en équipe:

• => Voir avec IDE si nécessité d’une INTERDOSE ou PREMEDICATION

• => Respecter le DELAI D’ACTION

• Ne commencer le soin que si la DOULEUR DE FOND est STABLE

DOULEURS INDUITES

Délais d’action

Soins d’Hygiène et d’Habillage

l’information du patient, l’évaluation de la douleur et les méthodes non-médicamenteuses de prévention de la douleur sont toujours à associer à une éventuelle antalgie médicamenteuse

Accepter que ces soins puissent quelques fois ne pas être faits.

Être 2 soignants si c’est utile et utiliser les techniques de manutention.

Terminer par la zone la plus douloureuse même si ce n’est pas dans le respect de la « technique du soin »

Sur prescription : utilisation d’antalgiques (3 paliers), de MEOPA,

d’anesthésiques locaux pour les soins de bouche (ex. xylocaïne )…

Noter sur un schéma affiché dans la chambre, les zones douloureuses du patient afin d’éviter les manipulations intempestives (partage de l’information).

Un soin bien vécu et supporté conditionne les

autres

RELATION SOIGNANT-SOIGNE

Le conditionnement positif = effet placebo

Un soignant convaincant = un patient convaincu

Discours positif sur la thérapeutique

Mais aussi effet placebo de la qualité de la relation avec le patient

Temps de pause: s’autoriser à arrêter le soin si douleur insuffisamment calmée

Savoir passer la main: accepter de reconnaître un échec

La Communication

Communication Thérapeutique

MOYENS NON MEDICAMENTEUX

• ►Le détournement de l’attention

• ►L’écoute musicale

• ►L’hypnose

• ►Le toucher relationnel

• - La psychothérapie

• - Le chaud … ou le froid

• - mobilisations actives et passives (travail

en équipe pluridisciplinaire : ergo, kiné).

• - inclure la famille et/ou entourage

Ce qui influence la douleur

l’environnement

• Cadre nouveau ou connu

• Lieu calme ou bruyant, agitation

• Lien soignant/soigné

Le soin

La nature du geste et site

La durée et la répétition du geste

Le soignant

Sa connaissance, sa maîtrise technique du soin, son organisation

Le degré d’attention, sa capacité d’empathie

Sa disponibilité

Sa connaissance de moyens antalgiques

Le patient

. L’ancienneté de la maladie, du handicap, leur évolution

. L’âge, le degré de la fatigue

. L’état psychologique : anxiété, peur, lâcher -prise, agressivité…

. Sa compréhension de la nécessité du soin

. Ses antécédents de douleur

. Sa représentation de l’acte

. Ses croyances dans les thérapeutiques proposées

CONSEQUENCES POUR LE PATIENT

• Les conséquences immédiates sont multiples :

• - Modification des paramètres physiologiques, FR, FC, TA

• - Stress, anxiété

• - Réveils nocturnes

• - Fatigue, agitation , agressivité, malaise, oppression,etc…

Les conséquences à long terme peuvent être : la dégradation de la qualité de vie, une phobie, une dépression, un arrêt des soins…

CONSEQUENCES POUR LE SOIGNANT

• Mauvaise image de soi

• Déni de la douleur

• Fuite des soins

• Epuisement professionnel

• - Indication du geste

• - Comportement du soignant (rassurer, expliquer, prévenir)

• - Organisation : anticipation, travail en binôme

• - Respect de l’efficacité des moyens antalgiques

• - Installation, environnement

• - Choix du matériel

• - Dextérité

• - Choix de l’analgésie (associations des moyens)

• - Traçabilité / importance des transmissions et suivi en équipe

• - Collaboration avec l’infirmière

ROLE DU SOIGNANT

OBSERVER

REGARDER + ECOUTER + TOUCHER

VOCABULAIRE

• Algie/Algo/Algésie : terme qualifiant une douleur quels qu’en soient la cause, le siège et les caractères (myalgie, gonalgie…).

• PCA : analgésie contrôlée par le patient ou analgésie autocontrôlée.

VOCABULAIRE

CROIRE LE PATIENT

IL EST LE MEILLEUR EXPERT DE SA DOULEUR

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