La maladie athéromateuse - Centre Hospitalier de Saint-Quentin...La maladie athéromateuse...

La maladie athéromateuse

La maladie athéromateuseAnatomopathologie

-Remaniement de l’intima des artères

Accumulation focale de:

Lipides

Glucides complexes

Sang et produits sanguins

Tissus fibreux

Dépôts de calcaire

-Accompagné de modification de la média

La maladie athéromateuse

La maladie athéromateuse

La maladie athéromateuse

Le monocyte se transforme en macrophage puis en cellule spumeuse

La maladie athéromateuse

La plaque évolueSolidité

variable selon sa composition lipides ou fibrose

Régression des lésions:disparition des amas lipidiques Remplacés par une fibrose cicatricielle

Complications fonction des modifications hémorrhéologiquesde sa localisation bifurcation artérielledu terrain

La maladie athéromateuseL’ulcération

cause majeure d’embolies et de thrombose

Les hématomes , hémorragies sous plaqueAggravation de la sténoseMécanisme plus ou moins brutalOcclusion de l’artère

La maladie athéromateuse

Les localisations les plus fréquentesCarotides

Coronaires

Artères des membres inférieurs

Artères rénales

Au niveau des bifurcations artérielles

La maladie athéromateuse

Sites de développement des lésions

Sténose des branches de la coronaire gauche

La maladie athéromateuse

Schématisation des turbulences

Troncs supra-aortiques en regard des origines, des bifurcations

La maladie athéromateuseThrombose artère iliaque commune gauche

La maladie athéromateuse

Sténose artère rénale gauche

La maladie athéromateuse

Sténose artère rénale gauche

La maladie athéromateuse

Diagnostic:Interrogatoire

Examen clinique

Paraclinique: biologie

Examens complémentaires selon le territoire atteint

Épreuve d’effort, IPS effort

Echodoppler, échographie cardiaque, de stress

Angioscanner, angioIRM

Coronarographie

La maladie athéromateuse

Manifestations fonction de l’organe atteint

AIT AVC

Syndrome coronarien aigu

Artérite des membres inférieurs

HTA du sujet jeune, HTA résistant à la multithérapie, compliquée d’OAP

Évaluation du risque d’athéromeFacteurs de risque non modifiables

Âge

Hérédité

Sexe : homme

Femme après la ménopause

Facteurs de risque modifiables:Tabac

Diabète

Dyslipidémies

Surcharge pondérale

Sédentarité

Facteurs de risque modifiables:

HTA: TA >14/9 cm Hg

lors de trois consultations différentes

Surcharge pondérale:

-IMC=poids Kg /taille X taille

N 20< homme<25

19<femme<24

-Périmètre abdominal normes européennes en cm

>102 homme

>80 femme

Sédentarité

augmentation du risque de mortalité de toute cause

Altération plus rapides des fonctions cognitives

Mortalité cardio-vasculaire en particulier

favorise l’obésité

Le syndrome métabolique:

Au moins trois de ces facteurs de risque

Augmentation périmètre abdominal

Triglycérides >1,50 g/l

HDL homme < 0,4 g/l femme < 0,5 g/l

TA>130/85 mm Hg

Glycémie à jeun > 1,1 g/l hémoglobine glyquée > 7

La maladie athéromateusePrévention primaireCorrection des FDRCV

Glycémie

Lipide

poids

Sédentarité

Tabac : arrêt total et définitif

Évaluation de la dépendance: échelle de FagerströmTabacologue : Substitut nicotinique, Cigarette électronique?

Hypnose

Traitement syndrome dépressif

La maladie athéromateuse

La maladie athéromateuse

Prévention secondaire: objectifs plus stricts

-HTA

-Diabète : hémoglobine glyquée < 7 %

-Dyslipidémie: LDL < 0,70 voire 0,50 g/l

si douleurs musculaires: changer de statines

-Surpoids: consultation diététique

-Exercice physique adaptéPremier temps préférer les sports en « décharge »

sports aquatiques, vélo , pédalier d’appartement

-Avis cardiologue

Prévention secondaire: objectifs plus stricts

LDL < 0,70 voire 0,55 g/l Antiagrégants plaquettairesStatinesIEC

Activité physique régulière

Alimentation équilibrée

Artériopathies oblitérantes des membres inférieurs

Touchent tous les territoires

Rétrécissement du calibre des artères

Obstruction complète de l’artère

thrombose artérielleFlux rapide: implication des plaquettes

Thrombus fibrino-plaquettaireAgrégats plaquettaires dans un réseau de fibrineThrombus mural, proche d’une bifurcationTendance à emboliser ( organes d’aval )

Lésion pariétale athéroscléreuse, lipide, caillot, calcification

Différentes étiologies de thrombose artérielle

Nombreuses étiologies:

� obstruction du vaisseau sain ou sur lésion artérite

� obstruction embolique

� Thrombose par compression extérieure: tumeur

� Thrombose septique, radique

� Inflammatoire: Horton, Takayasu

� Maladie de Buerger: tabac , cocaïne

� Syndrome du marteau, vibrations

Artérite des membres inférieures

sténose ou thrombose des artèreapport insuffisant en sang

Ischémie d’effort

Ischémie de repos

Ischémie chronique

Ischémie aiguë: pronostic vital

Artérite des membres inférieuresClassification de Leriche et Fontaine

� Stade 1:disparition d’un pouls

aucun signe clinique

� Stade 2:claudication

� Stade 3:douleur au repos, de décubitus

� Stade 4: ulcère, nécrose, gangrène

La douleur d’effort de l’artérite des MI

• Mollet = lésion fémoro-poplitée

• Fesse = lésion iliaque

• Impuissance associée = lésion iliaque interne

Douleur de décubitus de l’artérite des MI

Primo-décubitus

Avant pied

Aggravée par la surélévation du membre

Soulagée par la verticalisation de la jambe

Jambes pendantes en dehors du lit

Dort au fauteuil

Œdème de déclivité

Douleur de décubitus et insuffisance veineuse superficielle

Mollet

Crampes, impatiences

Améliorée par

la surélévation pied du lit

la déambulation

le froid

Pas d’amélioration par la verticalisation de la jambe

Douleur de décubitus et pathologie neurologique

Améliorée par le froid

Pas d’amélioration par la verticalisation jambe

Intrication des pathologies artérielles, veineuses et neuro-rhumatologiques

Neuropathie diabétique masque l’artérite

Intérêt de l’examen clinique:

Palpation pouls

Auscultation repos et après marche

Mesure des IPS repos et effort

Artérite des membres inférieuresDiagnostic clinique

� Écouter

� interroger

� palper les pouls

� Ausculter

Pieds ischémiques

Rechercher une ostéite sous jacente

Examen d’un patient vasculaire

ischémie aiguë=urgence thérapeutique absolue

Risque amputation décès

Diagnostic clinique

Examens complémentaires et perte de temps

ischémie aiguë=urgence thérapeutique absolue

-Pronostic fonctionnel engagé

• Risque de perte de membre

-Pronostic vital engagé

• Cœur• Reins• Autres localisations artérielles

⇒ Ischémie critique

ischémie aiguë=urgence thérapeutique absolue

Douleur brutale intense

Membre pâle froid

Cyanose déclive

Veines collabées

Abolition pouls

S de gravité:

Douleur palpation muscles=rhabdomyolyse

Anesthésie cutanée

Paralysie

5P des Anglosaxons: Pain, Palor, Pulselessness,Paresthesia,Paralysis

Ischémie aiguë=urgence thérapeutique absolue

ischémie dépassée

Rigidité musculaire

Marbrures cutanées

phlyctènes

Ischémie des membres inférieurs

Troubles trophiques

Ischémie chronique

nécroses distales

gangrènes humides

ulcères ischémiques

Ischémie aiguë

phlyctènes

lividités

dureté ligneuse musculaire

Degré de l’ischémie aiguë

Signes neurologiques

Pathognomonique de l’ischémie aiguë

Établissent la profondeur de l’ischémie

Parésie et hypoesthésie ⇒ ischémie aiguë partielle

Paralysie et anesthésie ⇒ Ischémie Aiguë complète

Artérite des membres inférieures

Facteurs de risque cardio-vasculaires

� Tabac

� HTA

� Diabète

� Dyslipidémie

� Obésité

� sédentarité

Artérite des membres inférieures

Autres atteintes à rechercher

� Carotides :AVC ?

� Coronaires :Infarctus ?

� Artères rénales

� Artères digestives

gravité ischémie mésentérique

Artérite des membres inférieuresdiagnostic paraclinique

Echodoppler artériel 1ère intention

� confirme le diagnostic

� localisation

� importance , type des lésions

� retentissement

� Surveillance de la revascularisation

Risque d’embolisation distale

Anévrisme poplité

Anévrisme aortique

indices de pression résiduelle

Pression cheville / Pression humérale mm Hg

Critère objectif, comparable

� N = 0,9 à 1

� 0,8 = artérite compensée

� < 0,5 = CI compression veineuse élastique

� >1,3 = artère calcifiée:médiacalcose

attention aux coronaires

Mesure au repos à l’effort

Test de StrandnessPente de 10%3,2 Km/h

Oxymétrie transcutanée TcPO2

� Au repos ou à l’effort

� En air ambiant ou sous Oxygène

� cicatrisation, niveau d’amputation?

Autres examens complémentaires

À visée pré-opératoireExploration de l’aorte et des artères des

membres inférieurs

� Angioscanner� angioIRM� Artériographie

Scanner anévrisme aortique

artériographie

Sténose de l’aorte terminale

Artériographie au cours des ischémies

Traitement médical de l’artérite

Indissociable de la prévention secondaire

Recherche d’autres territoires atteints

Correction des facteurs de risque CV

Arrêt du tabacRégime: poids, lipides, diabètelutte contre la sédentarité

Rééducation à la marche 40mn/j

Traitement médical de l’artérite

Antiagrégants plaquettairesAspirine à faible dose 75 à 160mg/j: KardégicClopidogrel 75:1/j: Plavix r

Efient r,Brilique r

Risque hémorragique

Statine:Atorvastatine: Tahor r,Simvastatine

Association Aspirine + pravastatine = pravadualr

Aspirine + clopidogrel= duoplavinr

Inhibiteur enzyme de conversionRamiprilr

HNF,HBPM,AVK

cas particulier de l’ ischémie aiguë

urgence de la prise en charge Pronostic vital engagé

Héparine curative

Remplissage vasculaire

Vasodilatateur

Antalgique

Revascularisation ou amputation d’emblée

Délai d’ischémie

Profondeur de l’ischémie

Age

État général

Tares associées

Traitement chirurgical

Pontage axillo-bifémoral

Pontage veineux fémoro-poplité

Angioplastie artérielle

amputation et appareillage

Transmétatarsienne

jambe

cuisse

amputation et appareillage

Rôle infirmierAdministration du traitement anticoagulant

Soins postopératoires: pansement Ablation fils et agrafessoins d’ulcère

pas de bandage trop serrépalper les pouls,pontage

pontage veineux distaux CI compression veineuse

Rééducation à la marche avec Kiné

Lutte contre les facteurs de risque: poids,tabac

Éducation thérapeutique:AVK, insuline,

Rôle majeur en première ligne de l’infirmier

Patient fragile + Polypathologie

� Risque hémorragique lié au traitement

� thrombose de pontage

� ischémie aigüe

� Dégénérescence cancéreuse ulcère

Lésions athéromateuses des troncs supra aortiques

De la sténose athéromateuse à la thrombose

Risque encéphalique majeur

aux conséquences invalidantes

Athéromatose cervico-encéphalique

Circonstances de découverteDécouverte fortuite

� Bilan d’une artérite des membres inférieurs� Accident cardiaque� Souffle cervical

Accident oculaire : Amaurose� Transitoire � Définitif

Accident vasculaire cérébral� Transitoire� Définitif

diagnostic clinique

Accident hémisphérique carotidien

� Hémiplégie droite ou gauche

� Accident brachio-facial

� Associé ou non à une aphasie

• De compréhension

• D’expression ( jargonaphasie )

� Atteinte des fonctions supérieures

diagnostic clinique

Accident cérébelleux du tronc cérébralsyndrome de Wallenberg

� nystagmus

� syndrome cérébelleux, ataxie majeure

� un signe de Claude Bernard Horner

� une atteinte du V (hypo ou anesthésie faciale)

� une paralysie du voile du palais

fausses routes alimentaires

Accidents vasculaires cérébraux

Accident ischémique transitoire A.I.T� < à 24 Heures

� régression complète

� Peuvent être répétitifs

� Annoncent souvent un accident vasculaire non régressif

Accident Vasculaire Cérébral A.V.C. � > à 24 Heures

� Non régressif ou Régression incomplète

Diagnostic paraclinique

Echodoppler des troncs supra-aortiques

Échodoppler transcrânien

Diagnostic paracliniqueAngiographie numérisée :

le meilleur examen de référence actuel.

Invasive ,allergie, insuffisance rénal

Dangereuse ( 1% d’AVC )

Analyse encéphale et vaisseaux avec:

Angio IRM :

détection AVC passé inaperçu au scanner

Moins invasive

Moins dangereuse

Angio Scanner

Étage carotidien : limité par les calcifications

Gerbe aortique

Sténose carotide interne

Sténose carotide interne

Traitement

sténoses asymptomatiques < 60 %

antiagrégants plaquettaires et statines

même démarche artérite mbres inf.

surveillance échodoppler régulière

sténoses > 60 %, symptomatiques

chirurgie

anesthésie locale

éviter la découverte hémiplégie au réveil

tolérance au clampage? Shunt

Anesthésie en chirurgie carotidienne

Bloc Cervical

Techniques d’endartériectomies

Techniques d’endartériectomies

Techniques d’endartériectomies

Angioplastie carotidienne

Deux exigences pour rivaliser avec l’endartériectomie

1) Risque opératoire de l’angioplastie:

embolie de matériel athéromateux

Stent systématique ?

Procédures protégées ?

2) Perméabilité à long terme

Angioplastie carotidienne

Procédure à réserver à des cas particuliers ?

� Artérite radique

� Récidive de sténose carotidienne

� Infection superficielle du cou

� Patient fragile

� Thrombose carotidienne bilatérale

Angioplastie carotidienne

Angioplastie carotidienne

ConclusionLa Maladie polyathéromateuse

� Une des principales maladies cardiovasculaires

� Important coût publique

� 1/3 des décès en France

� Sex ration 5 H/1F qui évolue avec le tabagisme féminin

� Lutter contre les FDRCV

� Contrôle échodoppler régulier au moins annuel