View
26
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
19th European Meeting on Hypertension Milan, June 12-16, 2009. La place de la microalbuminurie comme facteur prédictif du risque cardiovasculaire se confirme. Dr Jean-Louis Gayet. Mises à jour des dernières recommandations ESH pour la prise en charge de l’HTA. Position de l’ESC en 2007 - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
© 2009 Santor EditioniCongrès ESH 2009
La place de la microalbuminurie comme facteur prédictif du risque cardiovasculaire se confirme
Dr Jean-Louis Gayet
19th European Meeting on Hypertension
Milan, June 12-16, 2009
© 2009 Santor EditioniCongrès ESH 2009
Mises à jour des dernières recommandations ESHpour la prise en charge de l’HTA
Position de l’ESC en 2007
La place de la microalbuminurie (facile à rechercher et pour un coût
minime) comme un élément essentiel de l’évaluation du risque
cardiovasculaire est soulignée.
Mancia G. New recommendations ESH congress 2009, Milan
© 2009 Santor EditioniCongrès ESH 2009
Mises à jour des dernières recommandations de l’ESHpour la prise en charge de l’HTA
Position de l’ESC en 2009
L’intérêt de la recherche d’une microalbuminurie aurait pu être remise en cause sur la base de données récentes (ONTARGET).Il a été au contraire réaffirmé parce que sa valeur prédictive a été mise en exergue par de nouvelles études (ADVANCE) ou des méta-analyses. Sa régression traduit clairement une régression du risque cardiovasculaire (LIFE).
Mancia G. New recommendations ESH congress 2009, Milan
© 2009 Santor EditioniCongrès ESH 2009
Mises à jour des dernières recommandations de l’ESH pour la prise en charge de l’HTA
Mancia G. New recommendations ESH congress 2009, Milan
La microalbuminurie reste donc déterminante pour l’évaluation du risque cardiovasculaire global (atteinte d’organes cibles)
et doit faire partie du bilan de routine chez tous les hypertendus.
© 2009 Santor EditioniCongrès ESH 2009
La microalbuminurie (30-300 mg/24h) est un facteur prédictif du risque d’événements coronaires
Perkovic V et coll. 2008 Oct 21;5(10):e207
© 2009 Santor EditioniCongrès ESH 2009
1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2
Effet protecteur Effet délétère
La protéinurie est un facteur prédictifdu risque d’événements cérébrovasculaires
Ninomya T et coll. Am J Kidney Dis 2009;53:417-25
AV
C m
orte
l ou
non
mor
tel
Risque relatif 1,71 (IC à 95% 1,39 – 2,10)
10 études140 231 participants3 266 événements
© 2009 Santor EditioniCongrès ESH 2009
Filtratio
n glomérulaire
Brandsma Nephrol Dial Transpl 2008; 23: 3851
Rap
port
de
risqu
ed’
évén
emen
ts c
ardi
ovas
cula
ires
L’albuminurie est un meilleur marqueur du pronostic cardiovasculaire que la clairance estimée de la créatinine
0
1
2
3
4
>30 15-30 <15
< 6060 - 75
90 - 75> 90
Albuminurie
© 2009 Santor EditioniCongrès ESH 2009
Elevé à l’inclusion / élevé à 1 an
Elevé à l’inclusion / bas à 1 anBas à l’inclusion / élevé à 1 anBas à l’inclusion / bas à 1 an
Temps (mois)
Pronostic CV versus niveau alb/créat inclusion / 1 an
Déc
ès C
V, ID
M o
u AV
C
Réduction de la protéinurie chez les hypertendus = amélioration du pronostic CV
Ibsen H et al (étude LIFE). Hypertension 2005;45:198-202
© 2009 Santor EditioniCongrès ESH 2009
Temps (mois)
Pronostic CV versus augmentation alb/créatinine U
Déc
ès C
V, ID
M o
u AV
C (%
)
Réduction de la protéinurie chez les hypertendus = amélioration du pronostic CV
Ibsen H et al (étude LIFE). Hypertension 2005;45:198-202
> 3 mg d’alb/mmol de Cr
0.5-1 mg d’alb/mmol de Cr
1-3 mg d’alb/mmol de Cr
< 0.5 mg d’alb/mmol de Cr
© 2009 Santor EditioniCongrès ESH 2009
La perception de la microalbuminurie par les médecins
Enquête ESH sur 1700 praticiens de 5 pays européens
A quel type d’atteinte d’organe cible associez-vous la MA?
Haller H. Oral presentation ESH congress 2009, Milan
% d
’opi
nion
s po
sitiv
es
© 2009 Santor EditioniCongrès ESH 2009
Taux d’atteinte des organes cibles lorsque la microalbuminurie est recherchée par les médecins
61
7679 79 8089
0102030405060708090
100
MG s C ardiolog ues DT1 DT2Diabètiques Hypertendus Diabétiques hypertendus
% d
’op
inio
ns p
ositi
ves
Enquête ESH sur 1700 praticiens de 5 pays européens
Haller H. Oral presentation ESH congress 2009, Milan
© 2009 Santor EditioniCongrès ESH 2009
Objectif de l’étude ROADMAP
Vérifier si un traitement avec 40 mg/jour
d’olmésartan médoxomil prévient ou retarde l’apparition d’une
microalbuminurie chez les patients diabétiques de type 2.
© 2009 Santor EditioniCongrès ESH 2009
Pourquoi la microalbuminurie ?
• L’apparition d’une microalbuminurie lors du suivi d’un hypertendu est le premier signe d’une atteinte vasculaire infraclinique.
• Sa place essentielle parmi les marqueurs du risque cardiovasculaire vient d’être remise en exergue dans l’actualisation 2009 des recommandations 2007 de l’ESH : sa valeur prédictive pour les différents types d’événements cardiovasculaires est élevée (+++) et elle est très facilement accessible (++++) pour un coût minimum (+).
• Son dépistage doit désormais faire partie du bilan de routine chez tous les hypertendus.
G Mancia, ESH guidelines update, 19th meeting, Milan 14 juin 2009
© 2009 Santor EditioniCongrès ESH 2009
Olmésartan médoxomil
• Antagoniste très spécifique, non peptidique (administrable par voie orale), insurmontable (augmentation des concentrations d’ATII sans effet), des récepteurs de type 1 à l’angiotensine II (ARA2) avec une plus grande affinité que la plupart des autres ARA2.
• Sur les modèles animaux de néphropathie, l’olmésartan médoxomil, (contrairement aux -bloquants ou aux antagonistes calciques) normalise les indices d’atteinte rénale.
• Chez des patients avec néphropathie chronique sans diabète (44% avec syndrome métabolique), l’olmésartan (40 mg/j pendant 4 mois) diminue significativement (p < 0.05) la protéinurie, améliore le métabolisme du glucose et la sensibilité à l’insuline et diminue les concentrations de certains marqueurs de l’inflammation.
Drugs 2008;68 (9)1239-1272
© 2009 Santor EditioniCongrès ESH 2009
Olmésartan médoxomil vs autres ARAII(Diminution de la PA moyenne des 24h en MAPA, à 8 semaines de traitement)
Oparil et al. J Clin Hypertens 2001; 3: 283–291
-8,5
-12,5
-6,2
-9,0
-5,6
-8,1-7,4
-11,3
-16
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0PAD PAS
Olmésartan médoxomil 20 mg
Losartan 50 mg
Valsartan 80 mg
Irbesartan 150 mg
Bai
sses
de
PA
(m
m H
g)
* *
**
* P < 0.05
© 2009 Santor EditioniCongrès ESH 2009
Blocage du SRAA et prévention de la néphropathie
Stade 1(absente)
Stade 2(légère)
Stade 3(modérée)
Stade 4(sévère)
Stade 5(dialyse)
Normal
Microalbuminurie
Protéinurie
Protéinurie Insuffisance
rénale
terminale
IRMA 2 IDNT
RENAALMARVAL
BENEDICT
ROADMAP
© 2009 Santor EditioniCongrès ESH 2009
ROADMAP : Schéma de l‘étude
Haller et al. J Hypertens 2006;24:403–8
© 2009 Santor EditioniCongrès ESH 2009
Critères d’inclusion
Etude randomisée en double aveugle évaluant 40 mg/jour d’olmésartan médoxomil versus placebo.
Patients diabétiques de type 2 Sans microalbuminurie
35 mg/g de créatinine pour les femmes 25 mg/g de créatinine pour les hommes
Avec au moins un facteur de risque cardiovasculaire associé Avec ou sans HTA mais sans indication spécifique de blocage du système rénine angiotensine. Objectif de pression artérielle <130/80 mm Hg
Haller H and ROADMAP study investigators. J Hypertens 2008;24:403-8
© 2009 Santor EditioniCongrès ESH 2009
Critères d’évaluation et nombre de patients à inclure
Critère principal d’évaluation
Incidence des nouveaux cas de microalbuminurie
Critères secondaires d’évaluation
Evénements cardiovasculaires et rénales fatals ou non fatals
Calcul du nombre de malades nécessaires
Apparition prévisible d’une microalbuminurie chez 2% des
patients inclus dans le groupe placebo par an : inclusion
nécessaire de 2043 malades dans chaque groupe pour montrer
une réduction de 30% du risque d’apparition d’une
microalbuminurie avec un risque de 5% et un risque de 10%.
Haller H and ROADMAP study investigators. J Hypertens 2008;24:403-8
© 2009 Santor EditioniCongrès ESH 2009
Conclusion
ROADMAP est la première étude évaluant l’effet d’un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA2) pour prévenir ou retarder l’apparition et la progression d’une microalbuminurie chez des patients à risque.
Ses résultats sont attendus à l’automne 2009
Recommended