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LA PRISE EN CHARGE

DU BRULE

Dr Haikel OUESLATI

Centre de traitement des brûlés

Hôpital Saint Louis - PARIS

INTRODUCTION

La peau est organe indispensable à la vie et

considérable par son étendue et ses multiples fonctions

(barrière immunitaire, thermorégulation, tact, esthétique,

identité,...).

Le mot brûlure sous entend une brûlure de la peau et se

définit comme une destruction du revêtement cutané et parfois

des tissus sous jacents (muscles, tendons, nerfs, vaisseaux, os..).

INTRODUCTION

AFFECTIONS SEVERES QUI PEUVENT ENGAGER :

Parfois le pronostic vital

Souvent le pronostic fonctionnel

Toujours un préjudice esthétique et moral

LA BRULURE EST UNE LESION DYNAMIQUE

EPIDEMIOLOGIE

En France, selon les données de l’enquête

réalisée en 1992, le nombre total de brûlures

est estimé à 500000 par an, entraînant

10000 hospitalisations dont 3500 dans les

centres spécialisés. Le nombre de décès est

d’environ 1000 patients/an dont plus de la

moitié survient sur les lieux du sinistre.

Les brûlures touchent aussi bien les hommes que les

femmes

toutes les tranches d’âges.

Souvent accidentelles : accident à domicile (70%) ou

sur les lieux de travail (18%)

Parfois volontaires : tentative d’autolyse (5,6%) ou plus

rarement agression

Règle des 9

Facteurs de gravité d’une

brûlure

• Surface de la brûlure : %

• Profondeur de la brûlure : Degrés

• Age du patient

• Lésions d’inhalation de fumées

• Localisation des brûlures

• Pathologies associées

• Traumatismes associés 1%

Indice de Baux = SBT (%) + âge (années) –Visage

–Mains

–Orifices –Diabète

–Ins. Cardiaque

–Ins. Rénale

–Ethylisme

Profondeur des brûlures

1°

2°S 2°P

3°

Physiopathologie des

perturbations générales

Surface brûlée < 10 % :

pas de répercussion générale :

maladie locale

Surface brûlée > 10 % :

répercussion générale : maladie

générale + locale

EVOLUTION NATURELLE DE LA LESION

PERTE :

Eau Hypovolémie

BRULURES ETENDUES Nacl + ISCHEMIE

Protides Etat de Choc

Préjudice esthétique Pronostic Vital

+

Préjudice fonctionnel Digestive Rénale Vaso-constric°

Cutanée

Risque Infectieux

Cicatrice de Mauvaise Qualité IRA

Translocation

Bactérienne

Séjour Hospitalier

Délai de Cicatrisation Aggravation des Brûlures

BRULURES ETENDUES

HYPOVOLEMIE

Choc hypovolémique

DENUTRITION

Dépression immunitaire

INFECTION

Septicémie

Les risques sont d’autant plus importants

que la brûlure est plus étendue

RISQUES VITAUX

SBT > 10%

Hypovolémie

Pertes hydroélectrolytiques

Fuites de plasma

Œdèmes

2ème degré

3ème degré

Exsudats (phlyctènes)

2ème degré

Dénutrition

Grands brûlés : niveau métabolique X 2

Bilan calorique négatif

Dénutrition

Dépression immunitaire

Défaut de cicatrisation

Infection

Près de 80% des décès

sont dus à l’infection

Contaminations endogènes

Inévitables Faciles à traiter

Contaminations exogènes

Evitables Difficiles à traiter

Traitements

Prise en charge initiale

I- Extraction du milieu vulnérant

II- Refroidissement prudent puis réchauffement

II- Évaluation Respiratoire

III- Évaluation de la gravité/Bilan traumatologique

II- Réanimation Hémodynamique

IV- Réanimation respiratoire

V- Incisions de décharge

VI –Nutrition / Prévention du risque infectieux

COOLING

• BRULURE, VITE SOUS L‘ EAU :

– limite l'approfondissement

– calme la douleur

• BRULURES CHIMIQUES :

– DECONTAMINATION 30min

GLACE

« Pansement de grands-mères »

EAU DE ROBINET : 15° 15 min

Refroidissement

Premiers gestes

• Assurer une fonction

respiratoire satisfaisante

- Oxygène nasal

- Intubation

Premiers soins : aux urgences

Déshabiller

Evaluer la surface

Réchauffer

Oter les bijoux

Premiers soins

• Brûlure >= 10% : 10 paumes de main

– Maladie générale et locale

– La priorité est à la maladie générale

URGENCE !! : PERFUSIONS

• Brûlure < 10%,

– Maladie locale

Perfusions initiales

Première heure : 20 ml/Kg

Prise en charge de la douleur

Interdits

• Biafine

• Colorants

• Antiseptiques

agressifs

Dans le service des brûlés

Traitements généraux

• Réanimation hydroélectrolytique

• Traitement des troubles métaboliques

• Traitements anti-infectieux

Perfusions des 24 premières heures :

Formules (ml/24 h)

La moitié des perfusions au cours des

8 premières heures

Evans : 2 (ml) x SBT (%) x Poids (Kg) + 2000

½ colloides (albumine) – ½ cristalloides

Parkland : 4 (ml) x SBT (%) x Poids (Kg)

Cristalloides uniquement

QUELS PARAMETRES SURVEILLER ?

CLINIQUES :

POULS

TA

Diurèse Horaire :

0,5 à 1 ml/kg/h Adulte

1 à 1,5 ml/kg/h enfant

1 à 2 ml/kg/h Brul. Elec.

PARACLINIQUES :

Ht 45 – 50 %

Pt > 30 gr/ l

Na+ < 160 ml/l

Traitements des troubles

métaboliques : Diminuer les besoins

• Diminuer les pertes

– Chauffage

• Diminuer la consommation (le stress)

– Antalgiques

– Anxiolytiques

– Sédation

Traitements des troubles

métaboliques : La nutrition habituelle

• Brûlures < 20% : alimentation normale +

suppléments

• Brûlures 20-50% : alimentation entérale

par sonde gastrique : 2500 cal

• Brûlures > 50% : alimentation entérale +

alimentation parentérale

Traitements anti-infectieux

• Prévention : asepsie

• Surveillance : prélèvements

• Traitements :

– Antibiotiques

– Antiseptiques

– Chirurgie

La chirurgie

La clé du traitement anti-infectieux

EXCISER LES PHLYCTENES

Traitement local

• Eviter les cicatrices

• donc éviter l’approfondissement

Objectif principal du traitement

Donc éviter l’infection

Tulles vaselinés

Flammazine

Pansements « modernes »

Hydrocolloides

Alginates

Traitement local : la chirurgie

Incisions de décharge

Autogreffe : prélèvement

Excision greffe

Cas des très grands brûlés

• Pas assez de zones donneuses de peau

• Prélèvements itératifs

• délais trop importants pour obtenir une

couverture cutanée

Infections

Cas des très grands brûlés

• Eviter l’infection :

– Flammacérium

• Couverture transitoire

– Allogreffes

• Augmenter la surface des greffes

– Greffes en sandwich

• Nouveaux traitements

– Intégra®

– Cultures épidermiques

CONCLUSION

La brûlure étendue met en jeu souvent le pronostic vital

des patients.

Méfiance vis-à-vis des lésions associées

Une prise en charge médico-chiruirgicale adéquate et

précoce dans une structure spécialisée est

recommandée.

Le traitement local est une composante essentielle dans

la prise en charge thérapeutique de la brûlure.

Une brûlure du premier degré présente la ou

les caractéristiques suivantes :

a) des phlyctènes exsudatives,

b) un érythème douloureux,

c) une peau rouge exsudative et très douloureuse,

d) une cicatrisation spontanée en 3jours après

desquamation,

e) une cicatrisation spontanée en 2 semaines.

Une brûlure du premier degré présente la ou

les caractéristiques suivantes :

a) des phlyctènes exsudatives,

b) un érythème douloureux,

c) une peau rouge exsudative et très douloureuse,

d) une cicatrisation spontanée en 3jours après

desquamation,

e) une cicatrisation spontanée en 2 semaines.

Quelle est la conduite à tenir devant une

brûlure grave sur les lieux de l’accident?

conduite à tenir sur les lieux de l’accident?

• Soustraire la victime

• Refroidissement

• Déshabillage

• Libération des VA + Oxygénation

• Voies veineuses

• Expansion volémique

• Couverture isotherme

• Analgésie

Parmi ces propositions citez celles qui sont

vraies. Une brûlure est grave si :

a) Elle est circulaire

b) Elle fait suite à une électrisation

c) Elle touche les mains

d) La surface profonde dépasse 10% de la surface

corporelle quelque soit l’âge du patient.

e) La victime est un nourrisson avec des brûlures

superficielles dépassant 20% de la surface

corporelle brûlée.

Parmi ces propositions citez celles qui sont

vraies. Une brûlure est grave si :

a) Elle est circulaire

b) Elle fait suite à une électrisation

c) Elle touche les mains

d) La surface profonde dépasse 10% de la surface

corporelle quelque soit l’âge du patient.

e) La victime est un nourrisson avec des brûlures

superficielles dépassant 20% de la surface

corporelle brûlée.

Signes qui font suspecter une brûlure

respiratoire.

Signes qui font suspecter une brûlure

respiratoire.

Brûlures dans un espace clos

Expectorations noires

Brûlure de la face

Dysphonie

Stridor