Le sevrage tabagique dans le cancer...

Lesevragetabagiquedanslecancerbronchique

DrA.M.Ruppert

Unitédetabacologie,ServicedepneumologieHôpitalTenon,APHP,Paris

EpidémiologieduTabac

EnFrance:-29%defumeursquoKdiens

(31%chezleshommeset29%chezlesfemmes)

-plusde80000décèsliésautabacdont30.000parcancer

bronchique

INPES, Hill C et al., Rev Prat 2012 INCA

Etudedesmédecinsgénéralistes

•  EtudeparquesKonnairedeshabitudestabagiqueschez34.431médecinsgénéralistesen1951,puisrégulièrement

•  Registredetouslesdécèsde1951à2001

hXp://www.deathsfromsmoking.netAccessedMarch2008.

ConsommaKondutabacetmortalitéparcancerdupoumon

1900 1920 1940 1960 1980 2000 USA:

Cigare2esperadu

ltpe

rday

10

5

0

lungcancer

lungcancer

cigare2econsump@on +

Lungcancerdeathsperm

illionperyear

0

500

1,000

hXp://www.deathsfromsmoking.netAccessedMarch2008.

Arrêtdutabacàl’âgede40ans

R.Doll.BMJ2004:328;1519hXp://www.deathsfromsmoking.netAccessedMarch2008.

Arrêtdutabacetrisquedecancerbronchique

CumulaKveriskatUKmale1990rates.BMJ2000;321:323-9hXp://www.deathsfromsmoking.netAccessedMarch2008.

%deadfrom

lungcan

cer

Stoppedage50:6%

Stoppedage30:2%

Neversmoked:<1%

15

10

5

0

45 55 65 75 Age

Con@nuedsmoking:16%deadfromlungcancer

TabacetCancerbronchique

Arrêtdutabac:- mesurelaplusefficacepourlimiterl’épidémieducancerbronchique- indiquéencasdecancerbronchique,quelquesoitlestade

Hill C et al., Rev Prat 2012

Trop tard?

Bénéficesdel’arrêt

24h DiminuKondurisqued’infarctusdumyocarde

COdansl’airexpiré<6ppm

72heures Améliora@ondeladyspnée,delaconges@onsinusale

1à3Mois AmélioraKondugoûtetdel’odoratRéduc@ondesinfec@onsORLetbronchiques

3semaines encombrementbronchique

1à9mois ,fa@gue,Croissanceciliaire,producKonnormaledemucus.

www.cancer.org/docroot/SPC/content/SPC_1_When_Smokers_Quit.asp

Baser S et al., Chest 2006

Etudedanslecancerbronchique

Sarna S et al., J clin oncol 2002

•  AmélioraKonduPerformansstatuts

•  AmélioraKondesfoncKonscogniKvesavecmeilleureesKmedesoi

Garces YI et al., Chest 2004 Balduyck B et al., European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2011

Etudesurlaqualitédeviedanslecancerbronchique

Chimiothérapie• Plusgrandechimiorésistance?

effetanKapoptoKquedelanicoKnesurleslésionsinduitesparleCisplaKne

• AltéraKondumétabolismedesdroguesnotammentcellespassantparleCYPP450:Irinotecan• EffetmitogèneetproangiogéniquedelanicoKne?

Tabacettraitement

Schaal C,Mol Cancer Research 2013 Maouche K, PNAS 2013

Dasquota Pet al., PNAS 2006

Van der Bol, JCO 2007

TKIdel’EGFR:•  ProbabilitédemutaKonnon-fumeurs>fumeurs/ex-fumeurs>fumeurs•  Réponsemoindreen2ièmelignedanslesCBNPCsitabacacKfHypothèse:interacKonentrel’erloKnibetleCYP450Placedel’escaladededose?

Immunothérapie:•  Efficacité:fumeurs,ras,mutaKons

D’Angelo SP et al, J clin oncol 2006 Pham D et al, J clin oncol 2006

Pourquoiobtenirlesevragetabagique?

•  Améliorerlaqualitédevie

•  Améliorerl’efficacitédestraitements

•  RéducKondesrisquesopératoires

Impactpéri-opératoireetTabac

Conférence d’expert 2004 Thomsen T et al, Cochrane 2014

-  AugmentaKondelamorbiditéà ComplicaKonsgénérales:Coronariennes:RRde3Respiratoires:RRde1,71InfecKeuses:RRde2,02à2,86à ComplicaKonschirurgicales:ComplicaKonsdecicatrisaKons:RRde2,4ComplicaKonsinfecKeusesdelacicatrice:12%vs2%LâchagesdesuturedigesKvesetdefistules:RRde3,18Risquedethrombosevasculaire:RRde3,09

Impactdel’arrêtdutabacetcomplicaKonspéri-opératoires

Thomsen T et al, Cochrane 2014

ImpactpronosKc:danslesstadeslocalisés

Sardari Nia P et al., Lung Cancer 2005Fox JL et al., Lung Cancer 2004

PoursuiteduTabac:FacteurdemauvaispronosKc

Chirurgie Radiothérapie

EffetdelapoursuitedutabacsurlepronosKc

Parsons A et al, BMJ 2010

…etdanslesstadesIV?Base de données NCCN

Ferketich AK et al., Cancer 2013

•  Tabac: effet pronostic défavorable, surtout chez les

<55 ans •  Facteurs confondants:

Mutation RAS?

PourquoiobtenirlesevragetabagiquedanslecancerbronchiquemétastaKque?

•  MoKvaKons:– améliorelaqualitédevie– améliorel’efficacitéetlatolérancedestraitements– améliorelasurviedanslesstadeslocalisés

àpriseenchargesevragetabagiquequelquesoitlestade(ACCP:recommandaKondegrade1C)

Warren GW et al., J tho oncol 2013

Etatactuel:enquêteIASLC

Warren GW et al., J tho oncol 2013

Etatactuel:enquêteIASLC

CommentaiderlespaKentsàs’arrêterdefumer?

ConsultaKondetabacologieuniquementacceptépar30%à50%desfumeurs

Prochaska and Di Clemente, Am Psychologist 1999

Lesdifférentsétapesdusevrage

1.  Prisededécision

2.  Sevragetabagique

3. MainKendusevrage

Dépendancepsychologique PlaisirAn)-stressAn)dépresseurAnorexigène(coupe-faim)

Subs@tutsnico@niques ThérapiesComportementalesetCogni@vesExercicephysiqueRelaxa@on

EnvieetBesoindeFUMER d’aprèsHJAubin,G.Lagrue,P.Dupont

Besoinphysique Dépendance Comportementale

Varénicline Bupropion

Ec-ig

Méta-analyseCochranedesessaisdesubsKtuKonnicoKnique

NicoKnereplacementtherapyforsmokingcessaKon,CochraneDatabaseofSystemaKcReviews2012

TestdeFagerström

1.Combiendetempsaprèsvotreréveilfumez-vousvotrepremièrecigare2e?Dansles5premièresminutes π3Entre6et30minutes π2Entre31et60minutes π1Après60minutes π0

2.Trouvez-vousdifficiledes’abstenirdefumerdanslesendroitsoùc'estinterdit?Oui π1

Non π0

3.Aquellecigare2edelajournéevoussera-t-illeplusdifficilederenoncer? LapremièrelemaKn π1N’importequelleautre π0

4.Combiendecigare2esfumez-vousparjour? 10oumoins π011à20 π121à30 π231ouplus π3

5.Fumez-vousàunrythmeplussoutenulema@nquel’après-midi? Oui π1Non π0

6.Fumez-vouslorsquevousêtesmaladeetquevousdevezresteraulitpresquetoutelajournée? Oui π1Non π0

…dépendance?0-2pas3-4faible5-6moyenne7-10forteoutrèsforte

TESTduCOdansl’airexpiré

Troublesneurologiques

Groscigares

1paquetcigareXes

5ppm0ppm

80ppm

50ppm35ppm

10ppm8,5ppm

LimiteinhalaKoncigareXes

concentra)onenppm(par)esparmillion)

LimitepolluKonvilles

Déclenchementalerteparkings

Fumeurpassif

Nonfumeur

LesdifférentssubsKtutsnicoKniques

PrixlibreenpharmacieForfaitde150euros/anrembourséparlasécuritésociale

Emplacementàchangertouslesjours

Adapterlaposologieàchacun

•  enviedefumer•  irritabilité•  grignotage

Sous-dosageInconfort

Risquederefumer

Sur-dosageDiminuerlessubsKtuts

Bondosage

•  pasd’enviedefumer

•  nausées•  tachycardie•  céphalées

OFT

MÉTHODE

CONSULTATION D’ANESTHÉSIE INITIATION D’UNE SUBSTITUTION NICOTINIQUE

en vue d’une intervention chirurgicale chez un patient fumeur

Evaluation rapide de la dépendance avec le mini Fagerström:

ü  Combien de temps après le réveil fumez-vous votre première cigarette?

ü  Combien de cigarettes fumez-vous par jour?

Ce traitement initial peut s’avérer mal adapté aux besoins du patient. La réévaluation par l’équipe de tabacologie est nécessaire,

avant et/ou pendant l’hospitalisation (poste 1-7847).

ü Diminuer le risque de complications périopératoires dues au tabac

ü  Soulager le manque

ü  Augmenter la motivation à l’arrêt

FUME <10cig/J 11à20cig/j >21cig/j

>30mnaprèsleréveil

AbstenKonou

Formesorales1,5ou2mg

Patch14mget

Formesorales1,5ou2mg

Patch21mget

Formesorales4mg<30mn

aprèsleréveilFormesorales1,5ou2mg

OBJECTIFS

Lavarénicline(Champix*)

•  agonisteparKeldurécepteurnicoKniqueα4β2,responsabledeladépendanceàlanicoKne

•  soulagelessymptômesdesevragedenicoKneetbloquelesenvies

•  Résultats:

MoolgavkarSH,JNCI2012Jorenby,D.E.etal.JAMA2006.

Objectif secondaire: efficacité

Objectif primaire: complications psychiatriques

Remboursement Champix AMM: « sevrage tabagique, après échec des substituts nicotiniques chez les adultes ayant une forte dépendance au tabac avec un score au test de Fagerström ≥ à 7 »

Peudedonnéesdanslecancerbronchique

Varénicline

– 1330paKentsavecCBscreené,116paKentséligiblesdont49(42%)sontinclusdansl’étude

•  Groupecontrôle:n=17•  GroupeintervenKonnel:n=32

– Résultats:•  absKnenceà12semaines34%vs14%

Park ER et al, J Thorac Onccol. 2011

Placedelae-cigareXe?

La fumée tue Pas de fumée

Efficacitédel’e-cigare2e

Outcomes Illustra@vecompara@verisks*(95%CI) Rela@veeffect(95%CI)

NoofPar@cipants(studies)

Qualityoftheevidence(GRADE)

Assumedrisk1 Correspondingrisk

Control Electroniccigare2es

Cessa@on:Nico@neECversusnico@nereplacementtherapyassessedwithexhaledCOFollow-up:6months

58per1000 73per1000(39to135)

RR1.26(0.68to2.34)

584(1study)

⊕⊝⊝⊝verylow3,5

Reduc@on:Nico@neECversusnico@nereplacementtherapyproporKonofparKcipantswhoachieved≥50%reducKoninbaselinecigareXeconsumpKonFollow-up:6months

435per1000 614per1000(522to727)

RR1.41(1.20to1.67)

546(1study)

⊕⊝⊝⊝verylow3,5

Mc Robbie H, Bullen C et al. Electronic cigarettes for smoking cessation and reduction. The Cochrane Collaboration, 2014.

TOXICITE Très faible par rapport au tabac

Electronic cigarettes for smoking cessation and reduction

1.  Efficacité supérieure de l’e-cigarette avec nicotine que sans nicotine

2. Pas de conclusion sur l’efficacité > de l’e-cigarette par rapport aux substituts nicotiniques sur l’arrêt ou la réduction du tabac

3. Pas de toxicité sévère décrite à court terme 4. Niveau de preuve faible

Prochaska and Di Clemente, Am Psychologist 1999

Lesdifférentsétapesdusevrage

1.  Prisededécision

2.  Sevragetabagique

3. MainKendusevrage

Lesfacteursassociésàunéchec

Poids

Co-addiction: Alcool cannabis

Tabagisme passif (domicile)

Anxiodépression

ATCD psychiatriques

Convivialité

ENG L et al, J clin oncol 2014

Conclusions:Sevragetabagique

•  MoKvaKons:–  réduitlescomplicaKonspéri-opératoires– améliorelaqualitédevie– améliorelasurvie

•  Moyens:–  InformaKons– SubsKtutsnicoKniques,varenicline,e-cigareXe– ConsultaKondetabacologie

Deuxétudesavecunimpactmajeur…

Impactdel’arrêtdutabacetcomplicaKonspéri-opératoires

Thomsen T et al, Cochrane 2014

Moller AM et al., Lancet 2002

60% vs 6%

Arrêt Tabac:chirurgie

28%

Etude danoise publiée en 2002

Moller AM et al., Lancet 2002 Villebro et al,Clin Respir J, 2008

Etude suédoise publiée en 2008

LindstromD et al., Annals of surgery 2008

49%

35% vs 2%

Arrêt Tabac:chirurgie

LindstromD et al., Annals of surgery 2008

Quandfaut-ilarrêterdefumer?

Mills E et al., American Journal of medicine 2011

LescomplicaKonspulmonairesetlestatuttabagique

Barreraetal.,Chest2005

•  AugmentaKondescomplicaKonspostopératoireschezlefumeuretduréed’hospitalisaKon

•  ArrêtimpéraKfaumoins8joursavantl’intervenKonetsipossibleunmoisavant

Letauxdesevrageà1anEtude danoise publiée en 2002

Villebro et al,Clin Respir J, 2008

Taux de sevrage à 1 an: 22% vs 3%,P < 0.01

Etude suédoise publiée en 2009 Taux de sevrage à 1 an: 33% vs 15%,P < 0.03

LindstromD et al, Anesthesia 2009