Trachéotomie, déglutition et sevrage respiratoire

28/01/2011

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Enseignement National DES – DIU de Médecine Physique et de Réadaptation

Module réadaptation cardiovasculaire et respiratoire

Trachéotomie, déglutition et sevrage

respiratoire

Olivier Rémy-Néris

Myriam Thiebaut

CHRU de Brest

INSERM U650

[email protected]



Synopsis

• Connaitre les différents types de canules

• Savoir prendre en charge un malade trachéotomisé– Connaitre les causes de dyspnées sous canule de trachéotomie

– Connaitre la conduite à tenir en cas de dyspnée aiguë sous trachéotomie

– Connaitre les modalités pratique et les précautions à prendre pour retirer une canule de trachéotomies

– Connaitre les contre-indication au sevrage de la canule de trachéotomie

• Savoir réaliser les gestes– Aspiration endotrachéale

– Changement de canule de trachéotomie

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Canules de trachéotomiehttp://extranot.hcuge.ch/dsi/techsoins.nsf

Rigide sans ballonnet



Canules de trachéotomieRigide avec ballonnet et fenêtrée

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Canules de trachéotomie

Canule en argent sur mesure




Utilité d’une canule fenêtrée

(canule + chemise interne

ou canule externe + canule interne):

L’obstruction de la canule permet de

tester la capacité du malade à

respirer en conditions normales tout

en gardant un accès si besoin

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Canules souples

Ballonnet basse pression



Cas clinique N°1

• Vous êtes appelé en urgences dans votre service car un

patient trachéotomisé depuis 2 mois à la suite d’un

traumatisme crânien est dyspnéïque.

• Votre examen montre un tirage inspiratoire sans

cyanose. La saturométrie est normale.

• Les infirmières vous signalent qu’il est gêné depuis

plusieurs jours mais que c’est plus important aujourd’hui.

• Quel est votre premier geste?

• Quels diagnostics évoquez vous?

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Cas clinique N°1

• Quel est votre premier geste?

• Ausculter le patient

• Quels diagnostics évoqués vous devant une dyspnée

subaiguë chez un patient trachéotomisé depuis 2 mois?

• Bouchon muqueux

• Granulome en bout de canule

• Sténose trachéale

• Trachéomalacie

• Origine pulmonaire

• Origine centrale

• Quelle manœuvre devez vous faire en premier lieu?



Cas clinique N°1

• Quelle manœuvre devez vous faire en premier lieu?

• Aspiration endo-trachéale

• Après aspiration la dyspnée persiste. Que proposez vous?

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Cas clinique N°1

• Après aspiration la dyspnée persiste. Que proposez

vous?

• En fonction de la sévérité de la dyspnée

– Dyspnée majeure: Changer la canule (pas le temps

d’attendre)

– Dyspnée peu sévère: Demander une avis ORL en

urgences

• Après changement la dyspnée persiste. Que proposez

vous?



Cas clinique N°1

• Après changement la dyspnée persiste. Que proposez

vous?

• Changer la canule avec une canule souple et longue.

• Enfoncer la canule un peu plus loin que la taille de la

canule préalable

• Vérifier l’absence d’intubation sélective d’une bronche

souche.

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Cas clinique N°1

• Pourriez vous évoquer un granulome de l’orifice de la

trachéotomie?

• Non car ne peut provoquer une dysnée chez un patient

trachéotomie en place

• Quel en est le risque?

• Difficulté au changement

• Quelle prévention pour limiter cette difficulté?

• Toujours avoir une pince écarteur (écarteur de Laborde).



Cas clinique N°2

• Vous êtes appelé en réanimation pour un patient de 60

ans.

• Il présente une paraplégie T1 AIS (American Injury

Score) A (complet moteur et sensitif) traitée

chirurgicalement.

• Son accident a eu lieu 21 jours auparavant.

• Il est très encombré au niveau bronchique. Il est encore

intubé par voie orotrachéale et ventilé en aide inspiratoire

à +8cm d’eau. Vous êtes sollicité pour sa prise en charge

devant les difficultés de sevrage respiratoire.

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Cas clinique N°2

Quels éléments sont en faveur de la pose d’une

trachéotomie chez ce patient?

•Age

•Déficit total des muscles de la sangle abdominale

(niveau lésionnel)

•Délai

•Encombrement bronchique persistant et aide

inspiratoire toujours présente

•Risque de ré-encombrement après passage en SSR



Cas clinique N°2

• Le patient a été trachéotomisé. Son évolution est

favorable. A 3 mois de l’accident, vous envisagez de

supprimer la canule.

• Quels éléments devez vous vérifier ou explorer avant

d’envisager de décanuler ce patient?

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Cas clinique N°2

• Quels éléments devez vous vérifier ou explorer avant

d’envisager de décanuler ce patient?

• Absence de troubles de déglutition

• Capacité vitale (>1l)

• Capacité à expectorer (160l/mn de DEP)

• Absence de complication trachéale: granulome, sténose,

trachéomalacie

• Examens à prescrire: Consultation ORL avec fibroscopie

trachéale, EFR ou CV seule,

• Tester le débit expiratoire de pointe (DEP)



Cas clinique N°2

• Le patient ne présente aucune contre-indication au

sevrage

• Quelle procédure suivez vous avant de procéder à la

décanulation?

• Quelle procédure suivez-vous le jour de la décanulation?

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Cas clinique N°2• Quelle procédure suivez vous avant de procéder à la

décanulation?

• Remplacer la canule en cours par une canule fenêtrée,

sans ballonnet.

• Obturer la canule temporairement et vérifier la capacité

d’expectoration (vérifier que la chemise interne de la

canule est fenêtrée)

• Augmenter progressivement le temps d’obturation diurne

• Après obturation diurne complète, passer

progressivement à une obturation nocturne

• Après obturation 24h/24, vérifier l’absence de nécessité

d’aspiration trachéale

• Contrôler la gazométrie canule obturée en fin de nuit

(capnie)



Cas clinique N°2


• Vérifier que la nuit s’est bien passée, canule obturée.

• Vérifier que le contrôle gazométrique canule fermée à

été fait

• Vérifier l’oxymétrie du patient

• Aspirer le patient si nécessaire

• Retirer la canule

• Obturer l’orifice le plus hermétiquement possible

(compresse + pansement occlusif) la fermeture complète

de l’orifice survenant habituellement en moins de 7 jours

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Cas clinique N°2

• L’orifice de trachéotomie ne se ferme pas après 15jours.

• Quelle(s) possibilité(s) avez-vous pour obtenir sa

fermeture?



Cas clinique N°2

• Quelle(s) possibilité(s) avez-vous pour obtenir la

fermeture d’un orifice de trachéotomie qui ne se ferme

pas?

• Si l’orifice est très petit: utiliser des pansements

cicatrisants (hydrocolloïdes…)

• Si l’orifice est large (>4mm environ) prévoir une chirurgie

de fermeture (trachéoplastie)

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Cas clinique N°2

• Votre patient a bien évolué sur le plan respiratoire mais il

reste garde une petite dyspnée mixte, sans désaturation

ni signe clinique d’hypercapnie

• Que devez vous suspecter et quel examen prévoyez

vous?



Cas clinique N°2

• Que devez vous suspecter devant une dyspnée post

ablation trachéotomie et quel examen prévoyez vous?

• Granulome ou sténose +/- circonférentielle

• Trachéomalacie

• Cause bronchique ou pulmonaire

• Fibroscopie trachéo-bronchique (systématique à un mois

post-décanulation si trachéotomie prolongée)

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Cas clinique N°3

• Vous accueillez un patient ayant présenté 5 semaines

auparavant un traumatisme crânien sévère avec

contusion hémorragique frontale droite, traumatisme

thoracique et fracture du fémur droit.Il a présenté dans

son évolution une pneumopathie. Il est trachéotomisé,

conscient mais avec une importante inhibition psychique,

pas de trouble du langage évident. Son alimentation se

fait par sonde nasogastrique. Un début d’alimentation a

été tenté en réanimation mais avec des fausses routes

nécessitant une aspiration endotrachéale. Son état

respiratoire est stabilisé avec une gazométrie et un bilan

biologique normaux. Sa radiographie de thorax est sans

particularité.



Cas clinique N°3

• Vous aimeriez faire à nouveau un essai alimentaire avant

de le sevrer de la canule de trachéotomie.

• Quels éléments cliniques bucco linguo faciaux devez

vous rechercher dans votre bilan avant d’envisager la

réalimentation?

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Cas clinique N°3

• Quels éléments cliniques bucco linguo faciaux devez

vous rechercher dans votre bilan avant d’envisager la

réalimentation?

• Paralysie faciale massive (mastication, occlusion labiale)

• Bavage

• Qualité de l’ouverture de la bouche

• Stase salivaire en décubitus dorsal et assis.

• Mobilité active du voile du palais, de la langue, des lèvres

• Réflexe nauséeux, réflexe du voile du palais

• Qualité de l’inspiration, de l’expiration et de la toux,



Cas clinique N°3

• Quels autres signes devez vous rechercher?

• Troubles de compréhension

• Distractibilité

• Déficit de la tenue de la tête

• Latérocolie dys(hyper)tonique

• limitation d’amplitude du rachis cervical

• Dénutrition (poids, albuminémie)

• Etat buccodentaire

• Adaptation des prothèses dentaires (surtout si

amaigrissement)

• Qualité du transit

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Cas clinique N°3

• Votre bilan montre une stase salivaire modérée,

comment pouvez vous simplement vérifier que la filière

laryngo-trachéale est bien protégée?

• Premier test:

– Test au bleu de méthylène: faire avaler un yaourt, une crème

mélangée avec du bleu de méthylène

– Aspirer après 30sec (fausse route immédiates) et 10 et 30mn

après (écoulement lent)

– Si l’aspiration retrouve du bleu: filière non protégée

• Second test

– Utiliser du bleu de méthylène avec de l’eau

– Idem



Cas clinique N°3

• Les tests au bleu sont négatifs et vous décidez de

réalimenter le patient. Quelles précautions devez vous

prendre? Ref: Plan de soins guide: CHRU de Brest

Réalimentation et adaptation de l’alimentation dans le

cadre de troubles de la déglutition

• Installation tête droite (posture de départ)

• Patient seul avec le thérapeute, télévision éteinte

(éliminer les sources de distractibilité)

• Thérapeute assis en face du sujet (contrôle l’inclinaison

de la tête en fonction des temps de la déglutition)

• Alimentation pâteuse (ni liquide, ni morceaux)

• Pas de nécessité de mettre en place une canule à

ballonnet.

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1. LE GESTE ALIMENTAIREOBSERVATION CAUSE ACTION

Mange trop vite

Met trop de

nourriture dans la

bouche

Trouble du comportement Fragmentation des portions

Présenter 1 plat l’un après l’autre

Petites bouchées

adaptation des ustensiles (petite cuiller)

Mange trop

lentement

Trouble moteur

Trouble du comportement

fatigue

Stimulation verbale

Aide manuelle

Adaptation de la durée des repas

Difficultés pour

saisir les aliments

Couvert inadapté

Troubles moteurs

Adaptation adéquate des ustensiles par rapport à la

consistance et au handicap (taille de la cuiller, tapis

anti-dérapant, bord d’assiette, couteau fourchette)

Difficultés pour

mettre en bouche

Difficultés à

ouvrir la bouche

Mouvements anormaux

Troubles de la coordination

Troubles moteurs

Trouble du comportement (refus)

Posture

Choix d’ustensile adapté (paille)

Adaptation consistance

Aide physique

Re sollicitation ultérieure

Difficultés

d’attention

Problème lié au traitement

Trouble du comportement

Stimulation

Surveillance +++

Attention au traitement médical

Position anormale Trouble du tonus

Anomalies squelettiques

Adaptations+++

Tête fléchie, dos droit, éviter l’extension de la tête

Focaliser l’attention en bas et devant

Aide manuelle

Adaptation du matériel- travail avec le

kinésithérapeute

Attitude de refus

ou opposition

Trouble du comportement ?

Trouble organique ?

Réflexion +++ : existe-t-il un trouble de

déglutition masqué ou une pathologie non

connue ?

Corréler la consistance aux goûts du patient pour

stimuler le plaisir de manger



2- LE TEMPS ORAL OU MANIERE D’AVALER

OBSERVATION CAUSE ACTION

Difficulté de mastication

Mauvaise préparation de

la bouchée

Absence de dents

Appareil dentaire inadapté

Troubles neurologiques

Normalisation en proposant une prothèse dentaire ou en

adaptant la prothèse actuelle

Consistance adaptée (tendre ou mixée)

Bave Défaut de fermeture de la

cavité buccale Et/ou bavage

associé au traitement

médical

Aide manuelle à la fermeture

Adapter le traitement médical

Recrache Refus

Trouble organique

(déglutition impossible)

Avis médical +++

Surveillance nutritionnelle ++

Augmentation du plaisir alimentaire

Mâchonne Trouble neurologique Appui de la cuiller sur la partie antérieure de la langue

Ne mâche pas Pas de préparation du bol

alimentaire

Variation de la consistance pour stimuler la mastication

Les aliments et les

liquides restent dans la

bouche

Pas de propulsion orale du

bol alimentaire

Stimulations verbales

Petites gorgées et bouchées

Alternance liquides/solides

Tousse ou racle avant de

déglutir

Retard de déclenchement de

la déglutition

Pour les liquides

Flexion de la tête (menton vers thorax)

Petites gorgées

Epaissir ou gélifier

Donner un verre tronqué

Pour les solides

Adaptation de la consistance

(tendre ou mixé)

Attention +/- Avis médical pour évaluer les risques

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OBSERVATION CAUSE ACTION

Difficultés pour déglutir

-déglutitions répétées

-efforts de déglutition

Défaut de transport des aliments Adaptations

petites gorgées et bouchées

alternance liquides/solides si

liquides autorisés

variation de la consistance

(texture + rajout d’un liant :

beurre, sauce, lait…)

déglutitions répétées

Douleurs/déplaisir Pathologie organique

Reflux gastro oesophagien

Mycose

Avis médical

Bruits de gorge /sensations d’aliments

coincés

Défaut de transport

Attention risques d’inhalation car est

souvent la conséquence d’une fausse

route

Adaptations

diminution de la quantité

alternance liquides/solides

variation de la consistance

(texture)

déglutitions répétées

surveillance+++

Les aliments ressortent par le nez

(reflux nasal)

Eliminer un reflux nasal secondaire à

une fausse route entraînant une toux

importante

Problème du voile du palais

Avis médical

extension légère de la tête ou

position neutre

Toux

Dyspnée

Voix mouillée

FAUSSE ROUTE

Stase dans la gorge (absence de

temps pharyngé)

Avis médical+++

(Cf. ci-après : stratégies

médicales et thérapeutiques)

3. LE TEMPS PHARYNGE OU MANIERE DE DEGLUTIR



Cas clinique N°3

• La réalimentation se passe bien. Vous décidez au bout

d’une semaine de décanuler le patient

• Quelle procédure suivez vous avant de procéder à la

décanulation ?

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Cas clinique N°3• Quelle procédure suivez vous avant de procéder à la

décanulation?

• Remplacer la canule en cours par une canule fenêtrée,

sans ballonnet.

• Obturer la canule temporairement et vérifier la capacité

d’expectoration (vérifier que la chemise interne de la

canule est fenêtrée)

• Augmenter progressivement le temps d’obturation

diurne

• Après obturation diurne complète, passer

progressivement à une obturation nocturne

• Après obturation 24h/24, vérifier l’absence de nécessité

d’aspiration trachéale

• Contrôler la gazométrie canule obturée en fin de nuit

(capnie)



Cas clinique N°3


• Vérifier que la nuit s’est bien passée, canule obturée.

• Vérifier que le contrôle gazométrique canule fermée à été

fait

• Vérifier l’oxymétrie du patient

• Aspirer le patient si nécessaire

• Retirer la canule

• Obturer l’orifice le plus hermétiquement possible

(compresse + pansement occlusif) la fermeture complète

de l’orifice survenant habituellement en moins de 7 jours

Documents

Trachéotomie, déglutition et sevrage respiratoire