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Le traitement du diabète chez le sujet de plus de 75 ans B Mycinski. Lundi , vos trois premiers malades diabétiques de plus de 65 ans pourraient ressembler à. Monsieur M , agé de 76 ans , médecin à la retraite vient vous consulter pour faire le point sur son diabète. - PowerPoint PPT Presentation
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Le traitement du diabète chez le sujet de plus de 75 ans
B Mycinski
Lundi , vos trois premiers malades diabétiques de plus de 65 ans
pourraient ressembler à
Monsieur M , agé de 76 ans , médecin à la retraite vient vous consulter pour faire le point sur son diabète.
Il est en bonne forme générale , pratiquant encore du golf une fois par semaine ,
Ses antécédents sont un cancer du colon opéré il y a 12 ans , sans récidive , une HTA traitée par aldactazine, une arthrose très modérée , qu'il soulage occasionnellement par du dafalgan
Vous suivez Madame H ,76 ansdepuis 15 ans, pour un diabète traité par metformine 1000 2 par jour et daonil 5 2 par jour .Elle est partiellement impotente suiteà une hémiplégie, survenue à l’age de 50 ans ,avec parésie du releveur , pour laquelle elle est appareillée; l’obésités’est surtout constituée depuis cet AVC. Elle revient en consultation avec sa prise de sang récente , l’hb a1 c est à 7%
!
Madame H
Madame G de 83 ans est sortie de l’hopital la veille , suite à une longue hospitalisation pour bactériémie à point de départ urinaire,compliquée d’escarres et d’une pneumopathie d’inhalation
Malgrè un état qui a été jugé très critique , au départ ,elle a nettement tendance à remonter la penteet a pu regagner son domicile (elle vivait chez ses sesenfants)
Sa fille vous appelle car elle est inquiète d’une glycémiecapillaire à 2,8 g/L
Répartition du diabète de type 2 selon l’âge
54 % des diabétiques ont plus de 65 ans
23 % des diabétiques ont plus de 75 an
10% de la population des 65 ans est diabétique
Devant une population aussi hétérogène
➲ Quels objectifs➲ Quels moyens pour atteindre ces objectifs➲ Qu ’en est-il des objectifs secondaires
(TA, lipides, poids)
Devant un diabétique agé
Importance de l’évaluation
Devant chaque malade diabétique agé, faire une double évaluation
➲ Évaluation gérontologique
➲ Évaluation diabétologique
Pour définir s’il appartient davantage à la population
Diabétique agé vigoureux
Diabétique agé fragile
Diabétique agé à espérance de vie très limitée
Prise en charge globale de la maladie diabétique
différente et adaptée au contexte
autonome actifLe vigoureux
avec handicapLe fragile
GrabataireLe dépendant
L’évaluation diabétologique➲ Dater le début du diabète➲ Type de diabète➲ Retracer les traitements antérieurs➲ Traitement et équilibre actuel➲ Rechercher les symptômes d’hyperglycémie
Fatigue ,polyurie,déshydratation➲ Bien évaluer le statut nutritionnel actuel;histoire du
poids et sa tendance évolutive actuelle ,comportement alimentaire,difficultés d’alimentation,indices de dénutrition…
➲ Evaluer le risque podologique (artérite?)➲ Rechercher les principales complications du diabète du
sujet âgé et tout particulièrement évaluer la situation néphrologique
Les principales complications du diabète du sujet âgé
➲ Déshydratation et hyperosmolarité+++➲ Dénutrition➲ Neuropathies (amyotrophiante proximale
ou neuropathie sensitivo-motrice) souvent douloureuses
➲ Rétinopathie diabétique, cataracte, glaucome
➲ Macroangiopathie
L’évaluation gérontologique➲ Habituelle en gériatrie➲ Elle portera sur
L’estimation de l’espérance de vie L’état nutritionnel L’état rénal Les fonctions cognitives +++ L’autonomie L’existence d’un handicap moteur ou sensoriel Les conditions de vie et l’enquête sociale La motivation du patient+++
Espérance de vie
(source : INSEE)
Espérance de vie
hommes femmes
75 ans 8,3 10,8
Quels objectifs et d’abord
pourquoi améliorer l’équilibre glycémique?
Le diabète du sujet âgé:une pathologie majeure
➲ Même dans le grand âge le diabète est une pathologie majeure
➲ A âge identique le diabète: Multiplie par 2 le risque d’hospitalisation Multiplie par 2 la nécessité d’aides au domicile Multiplie par 3 la morbidité Multiplie par 2 les consultations médicales Multiplie par 3 le risque de dépression
Le diabète du sujet âgé:une pathologie majeure
➲ Toutes les études montrent que le diabète est responsable
D’une diminution de la qualité de vie D’une moins bonne perception de l’état de
santé D’une augmentation du niveau de dépendance
➲ Les diabétiques ont plus fréquemment une altération des fonctions cognitives
Diabète du sujet âgé et équilibre glycémique
➲ Il y a dans la littérature des arguments pour penser que plus le diabète est déséquilibré moins bon est l’état de santé
➲ Cependant les études prospectives aux âges avancés manquent pour prouver que le fait d’équilibrer un diabète entraîne une amélioration de toutes les conditions de vie
➲ A l’inverse il n’y a pas d’argument pour penser qu’équilibrer un diabète chez le sujet âgé voire très âgé est délétère pour sa santé à condition de mener une double évaluation gériatrique et diabétologique pour chaque patient
Objectifs glycémiques chez le sujet âgé
Quels sont les bénéfices recherchés du traitement?
➲ A court terme La prévention de la déshydratation induite par la polyurie La prévention des infections Éviter le coma hyperosmolaire La prévention de la dénutrition
➲ A plus long terme La prévention de l’aggravation d’une rétinopathie et d’une
atteinte vasculaire La prévention de la micro et de la macroangiopathie
Objectifs glycémiques proposés pour le patient âgé
Patient âgé diabétiqueen "bonne santé"
Patient âgé diabétiquefragile
glycémie à jeun : 0,9-1,26 g/l
HbA1c / 6mois : 6,5-7,5 %
glycémie à jeun : 1,26-1,60 g/l
HbA1c / 6mois : 7-8,5 %
Europe (2004)
ADA (2007)= adulte jeune non quantifiés
Proche de celuid’un diabétique plus jeune
Éviter phénomènes infectieuxÉviter chutes(levers nocturnes,hypoglycémies)Maintenir autonomie
cliniquement
Objectifs glycémiques pour le DA dépendant
➲ Éviter déshydratation➲ Éviter hypoglycémie➲ Prévenir une décompensation sur le mode
hyperosmolaire➲ Lutter contre la dénutrition➲ Être attentif aux infections notamment
urinaires
Quels moyens pour atteindre ces objectifs
Conseils diététiques , activité physique , ADO , insuline
Autosurveillance et éducation
Les conseils diététiques
➲ Pragmatiques(portage de repas , adaptés à l’état dentaire…)
➲ avec un double objectif permanent;éviter la dénutrition autant que le déséquilibre glycémique
➲ Suppléments protéiques;➲ Orientés par une évaluation des indices de
dénutrition éventuels
Antidiabétiques oraux et sujet âgé
altération de la fonction rénale
diminution de la masse musculaire
vieillissement sensoriel
modification de la pharmacocinétique
implications
thérapeutiques
Conséquences physiologiques du vieillissement
metformine à faible dose si obésitésulfamides à durée de vie courte-glinides
inhibiteurs des alpha-glucosidasesIncrétino-mimétiques et inhibiteurs de la DPP4
Quelle que soit la classe thérapeutique :
posologie initiale réduite
augmentation progressive et prudente (/mois)
éducation/hypoglycémies (insulino-sécréteurs)
En s’étant assuré de l’absence de contre-indication
Les antidiabétiques oraux chez le sujet âgé
précautions d’emploi
sulfamides Cl de créat sup à 60ml/mn
Pas de produits à demi-vie longue
Petites doses
Se méfier des associations AINS, AVK
biguanides L’age n’est pas une CICl de créat sup à 60ml/mn,pb nutritionnel éventuel
Situations d’hypoxie constituent une CI
glitazones L’age n’est pas une CI
CI:insuffisance cardiaque et coronarienne
acarbose Pb nutritionnel éventuel
Voie incrétine
Pas de CI
Se méfier d’un effet néfaste sur l’appétit
Les insulines
Choix du schéma d’insulinothérapie :du plus simple au plus complexe
âge
degré d’autonomie
degré de compréhension
handicap fonctionnel / visuel
environnement familial
recours à une infirmière
La surveillance glycémique du diabétique âgé
Contrôles des glycémies capillaires
Surveillance glycémique dudiabétique âgé = celle du sujet
jeune!
➲ surveillance en l’absence de handicap : sous insuline : avant chaque injection
ADO : facultative
➲ surveillance en présence de handicap : sous insuline : avant chaque injection ADO : 1 à 2 fois par semaine
Education du patient diabétique âgé
Quelle éducation pour ces patients ?
Éducation
➲ Conduite à tenir en cas d’efforts physiques, d’hypoglycémies
➲ Prise en charge diététique correcte➲ Toujours avoir sur lui du sucre et sa carte de
diabétique➲ Matériel adapté à la vue, ergonomique➲ Surveillance des pieds➲ Éducation de l’entourage indispensable
(hydratation…).
Choix des moyens selon le type de diabétique agé
TOUJOURS!!!
➲ Bien cerner l’équilibre alimentaire➲ Stimuler l’activité musculaire tant qu’elle est
possible
Chez le diabétique agé vigoureux
➲ Les antidiabétiques oraux peuvent être utilisés
Chez le diabétique fragile
➲ Choix plutôt vers l’insuline(hypoglycémies moins profondes et moins durables qu’avec sulfamides
➲ Parfois faible dose de metformine en association pour éviter d’aggraver le problème pond éral
➲ Éventuellement novonorm le midi➲ 2 prémix ou lantus avec ultra-rapide matin
et soir
Chez le diabétique agé dépendant
➲ Insuline➲ Prévention de la dénutrition
Objectifs idéaux du traitement du diabétique de type 2
• patient très âgé ou en fin de vie, relevant d’une insulinothérapie de confort.
• patient âgé polypathologique: il s’agit souvent d’un patient plus ou moins dénutri, peu ou pas autonome, à risque iatrogène élevé. L’objectif glycémique sera revu à la hausse (HbA1c < 8 %). On choisira souvent de s’abstenir de tout traitement antidiabétique oral et en cas de nécessité, l’insulinothérapie sera préférée.
• patient âgé ayant « bien vieilli », sans pathologie sévère ou invalidante associée, pour lequel il paraît logique d’extrapoler les résultats des études d’intervention menées chez des sujets plus jeunes.
2006
On peut distinguer 3 types de sujets âgés avec des objectifs thérapeutiques différents :
identiques / adulte jeune
insulinothérapie
Objectifs idéaux du traitement du diabétique de type 2
"Ainsi l’insulinothérapie constitue-t-elle fréquemment, chez le sujet âgé, le meilleur choix avec des objectifs adaptés et de ce fait un risque iatrogène réduit".
Qu’en est-il des traitements des FRCV
TA l’étude HYVET
➲ Objectifs15/8➲ Indapamide 1,5mg➲ Réduction de 24% de la mortalité et de 41%
du risque d’AVC➲ Attention aux hypotensions orthostatique
qui surviennent quand TA passe en dessous de 14/9
statines
➲ Pas d’indication à débuter après 80 ans ➲ Maintenir le traitement si instauré avant cet
age➲ Vigilance devant de bons chiffrs vis à vis
d’une pathologie associée
aspirine
➲ En prévention secondaire ➲ Résistance relative des diabétiques à
l’aspirine
Qui fait quoi?
➲ Rôle fondamental du médecin généraliste de famille qui coordonne les soins autour du patient diabétique âgé
➲ Nécessité d’une coordination parfaite entre spécialiste(s) et généraliste et intervenants libéraux à domicile (IDE, kiné, pédicure-podologue…)
➲ L’organisation quotidienne du traitement doit être notée Qui fait les injections quotidiennes, les glycémies capillaires,
qui surveille le traitement? Qui surveille les pieds, le poids…?
Prise en charge à domicile d’un patient insulino-traité: rôle de
l’IDE➲ Différents niveaux d’intervention de l’IDE
libérale dans la nomenclature générale des actes professionnels:
au titre XVI (Soins Infirmiers), Chapitre (soins spécialisés) article 5 Bis :
« séance hebdomadaire de surveillance clinique et de prévention d’une durée d’une demi-heure pour un patient insulino-traité de plus de 75 ans ».
Conclusion
➲ Les diabétiques âgés seront de plus en plus nombreux
➲ Nécessité d’une double évaluation diabétologique et gériatrique pour le choix des thérapeutiques et les objectifs de suivi
➲ Nécessité d’une coordination entre tous les acteurs
La double évaluation (du diabète et gérontologique) permet de fixer les objectifs glycémiques et d’organiser les soins au quotidien et le
suivi
Quels moyens thérapeutiques pourobtenir l’objectif glycémique
Diététique , activité physique , Antidiabétiques oraux
insuline
Choix du schéma d’insulinothérapie
Balance entre l’autonomie et le handicap ?
Balance entre l’autonomie et le handicap ?
➲ Quand s’arrête l’autonomie, où commence le handicap?➲ Évaluation par l’IDE et le médecin de famille au cas par cas
en fonction de l’état de santé.➲ Nécessité de prendre en compte
l’âge réel et l’espérance de vie, les complications, les capacités intellectuelles et psychologiques, le statut nutritionnel, l’environnement familial et relationnel, les moyens financiers, le degré d’autonomie.
“Les vieux, c’est les autres“ (Mathusalem)
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