Diabète : Le nerf dans tous

ses états

CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE

NEDIR MOHAMED, UNITE BALLOUA, TIZI-OUZOU, SERVICE DE NEUROLOGIE

Pr Daoudi Smail, Novembre 2015

RAPPEL

Syndrome neuropathique:

ensemble des manifestations

cliniques, electrophysiologiques,

biologiques et histologiques

résultant d’une atteinte du

neurone périphérique sur

son trajet :

Racine, plexus , tronc

Origine:

corne antérieure de la moelle, nerfs

crâniens

Grosse / Myélinisée : A non nociceptive

Fine / Myélinisée : Anociceptives

Petite / Non myélinisée : C

Aβ

AδC

Contenu d’un nerf sensitif en fibres nerveuses

Douleur

(Température/ Pression/

Etat chimique)≤ 1Non myéliniséeC (petite)

Douleur

Température

(seuil au froid))

30MyéliniséeA (fine)

Toucher

Pression

Vibration30-70MyéliniséeA (grosse)

FonctionVitesse (m/s)ProprietésType de fibre

Physiopathologie

Hyperglycémie chronique :déterminant majeur du développement de la

neuropathie( voie des polyols) prépondérant au cours des neuropathiesdistales symétriques.

• Atteinte vasculaire ( ischémie des vasa nervorum ) mécanisme essentiel

des neuropathies focales

• Prédisposition génétique : ethnies avec incidence accrue deneuropathie périphérique précoce (Nord-Africains, Est-Asiatique etnotamment Inde)

• Anapath :fibres atteintes se caractérisent par une démyélinisationsegmentaire et surtout une dégénérescence axonale.

aldose réductase

COX 2

Neuropathies et diabète

• Une neuropathie existe chez 50% des patients diabétiques (tous confondus)

• La poly neuropathie diabétique des membres inférieurs, la plus fréquente, est cliniquement silencieuse chez 1 malade sur 2

• Le risque d’ulcération est de 5 à 7% lorsque la poly neuropathie est diagnostiquée, < 1% lorsqu’il n’y a pas de neuropathie

• L’existence d’une neuropathie est associée à une augmentation du risque cardio-vasculaire, en particulier en cas de « neuropathie autonome »

• Il existe plusieurs types de neuropathies diabétiques, de pronostic différent

• La neuropathie joue un rôle central dans le “pied diabétique” ( Ischémie et Infection

Dépistage

• Interrogatoire et examen clinique(sensibilité,douleurs des membres , plaintesfonctionnelles : troubles du transit dysfonctionérectile)

• L’examen des pieds, à la recherche enparticulier d’une hypoesthésie à l’aide d’unmono filament, parfois d’hyperkératoseanormale aux points d’appui, est systématique

• Notion de cortico - induction ou cortico-revelation

Classification des neuropathies

Profil évolutifAigue, subaigüe,

chronique

Données ENMG

Myelinique,

axonale

EtiologiesAcquises, héréditaires

•Sensitive

•Motrice

•Sensitivo-

motrice

•végétative

TopographieRacine, plexus,

tronc

N sensitives

• à petites fibres

•à grosses fibres

Divers types de neuropathies

Focales + multifocales Polyneuropathies

Mono-

neuropathie

Mononeuropathies

multiples

Radiculopathie

Entrapements

canal carpien – canal ulnaire

Atypiques Autonomique

Sensitive distale symétrique

“polynévrite”

Concept des neuropathies à petites fibres

• Neuropathies sensitives pures

• Sémiologie douloureuse au premier plan: DN

• Topographie distale: pieds brulants , parfois proximale(NAPF)

• Atteinte du SNA

• Examen clinique pauvre: hypoesthésie T° et douleur

• ENMG normal

• Biopsie cutanée : densité intra-épithéliale en fibres nerveuses dans une

• Altération de tests neurophysiologiques non conventionnels (potentiels

évoqués par stimulation au laser, réflexe cutané sympathique..)

Aβ

Aδ

C

La lésion des petites fibres

de type C

est un facteur de risque

douleur liée à la poly

neuropathie distale

symétrique.

Descripteurs verbaux de la douleur neuropathique couramment employés

Sensation de brûlure

Engourdissementde choc électrique

PicotementsFourmillements

Docteur je ne sens rien mais j’ai mal

signes coexistent souvent au même

moment peuvent varier chez une

même personne au fil du temps

signes et les symptômes peuventvarier d’une personne à l’autremême si la cause sous-jacente est lamême

Il n’y a pas de relation entre la sévérité de la

poly neuropathie diabétique et la sévérité du

syndrome douloureux corollaire

La qualité du contrôle glycémique ne prédit

pas le caractère douloureux ou non de la poly

neuropathie diabétique

Il existe un lien entre l’intolérance au glucose

et la poly neuropathie des petites fibres fines

(souvent douloureuse).

Corrélations

Neuropathie de l’ intolérance aux hydrates de

carbone

25% des patients avec neuropathie idiopathique = anomalie méconnue

du métabolisme glucidique (Bx cut)

Intolérance aux glucose est plus fréquente chez les NAF que la

population générale

Neuropathies sensitives (douloureuse) =neuropathie à petite fibres

Risque de passage à une neuropathie des grosses fibres

Délai peut être court

Rechercher anomalies des Triglycérides (DN ++)

Biopsie épidermique

• A - témoins

• B - patients

Microscopie confocale de la cornée

A - témoins

B - patients

Marqueurs de la perte en petites fibres

dans la polyneuropathie diabétique

Il n y a pas que le diabète

• Insuffisance rénale engendrée ou non par le diabète majore la

sévérité de la « neuropathie diabétique » et conduit parfois à des

déficits moteurs importants

• Dysthyroidie, amylose , Gammapathies

• Carences (B12…)

• Iatrogènes: statines , amiodarone

Rares cas de neuropathies sensitivomotrices aiguës douloureuses

associées à des troubles végétatifs ont été rapportées lors de

l’introduction de l’insuline et correction rapide d’une hyperglycémie

chronique chez des sujets jeunes atteints de diabète de type 1

CLINIQUE

Monofilament

Test des petites fibres A

Testeur thermique

Test des petites fibres C

Diapason

Test des grosses fibres A

Tableaux cliniques

• NDSS : tableau habituel, plus fréquent

atteinte initiale des petites fibres et dysautonomique puis progressivement survient l’ atteinte des grosses fibres

• Formes inhabituelles : neuropathies proximales et les neuropathies multifocales compressives

• Neuropathie du nouveau patient: phénomènes sensitifs

déséquilibre glycémique

Amélioration clinique à la normalisation de la glycémie

Diminution de la perfusion endoneuronale

• Neuropathie sensitives aigues: induites par l’ insuline mécanisme vasculaire, inflammatoire

Poly neuropathie des grosses fibres

• Distales ,Symétriques

• Sensitive ou sensitivomotrice

• Hypo ou aréflexie

• Atteinte de la sensibilité tactile et proprioceptive

• Chronique

• Etiologies: diabète, intolérance aux hydrates

de carbone, IR..

NDSS

De découverte précoce après le diagnostic notamment dans le type 2 (longue

phase silencieuse d’hyperglycémie + facteurs favorisants

Hypertension

Tabagisme,alcool

Niveau de HbA1c

Variations HbA1c

Durée du diabète

IMC

Triglycérides

Cholesterol total

1.57

1.38

1.48

1.36

1.40

1.27

1.21

1.15

Neuropathies motrices proximales

• Installation subaiguë sur plusieurs semaines

• Sujets 60 ans , type 2 ou1 sous TRT oral et/ou insuline

• Peu de complications micro vasculaires ,HBG entre 7 et 8

• faiblesse musculaire avec amyotrophie des racines des membres inférieurs

asymétrique : psoas, quadriceps, adducteurs muscles postérieurs de

cuisse

• Douleurs fréquentes , d’intensité variable avec

une recrudescence nocturne

• ROT diminués ou abolis aux membres inférieurs

• Pas de e signe sensitif déficitaire

• Intérêt du DC différentiel

• Mécanisme inflammatoire

diagnostic d’

élimination

Neuro

Examens complémentaires

ENMG : atteinte axonale asymétrique plus diffuse que la clinique prédominant sur les nerfs proximaux

• Atteinte : racines , plexus , troncs (fémoral, fibulaire ,sural)

Atteinte dysautonomique cardiovasculaire est possible

PL: dissociation cyto - albuminorachique avec une proteinorrachie à 2 g

L’IRM du bassin élimine une compression ou une infiltration

Biopsie nerf sensitif

Les corticoïdes sont le traitement

Neuropathies focales et multifocales

• Atteintes des nerfs crâniens (surtout oculomoteurs, nerf facial)

• Atteintes des membres :troncs nerveux

Nerf cubital, médian , sciatique poplité externe , meralgie

Nerf crural : très évocatrice ,début aigu

douleurs à type d’écrasement

recrudescence nocturne

déficit quadricipital amyotrophiant

abolition du réflexe rotulien

déficit sensitif dans le territoire du crural

les neuropathies du tronc (douleurs de la poitrine et/ou de l’abdomen) : rares

diagnostic d’

élimination

Avis du neurologue

Neuropathie thoraco abdominale

• isolée ou associes a la NDP

• Douleurs à type de brulure en hémi bandes thorax et abdomen large

• Hyperesthésies , allodynie

• L’atteinte motrice peut mimer une hernie éventration

• Mécanisme ischémique

• Evolution favorable

Neuropathie proximale indolore:

• Subaigüe ,steppage bilatéral évoluant vers les régions proximales aux membres≤ voire membre sup avec nécessité d’ une canne

• Vs légèrement accélérée, PL, EMG

• DC différentiel: CIDP

Neuropathie radiculo-

plexique cervicale:

Intolérance aux hydrates de

carbones

Douleurs précoces, troubles

sensitifs et déficit aigues ( moins

de 24H)

Focal, bi latéralisation rare

IRM : HST2 au niveau du plexus

,un ou deux ou trois troncs)

Atteintes compressives focales

• Susceptibilité exagérée des nerfs à la pression

Syndrome du canal carpien :acroparesthésies nocturnes et

hypoesthésie des trois premiers doigts

Compression du nerf cubital au coude :paresthésies et

hypoesthésie des deux derniers doigts voire difficultés à écarter les

doigts

Sciatique poplité externe au genou : pied tombant

steppage , marche sur le talon impossible

Atteinte des nerfs crâniens

• Mono névrites ou mono neuropathie

• Le nerf facial (VII), le grand hypoglosse (XII) et

surtout les nerfs oculomoteurs (IV et III) sont

le plus volontiers intéressés.

• Les paralysies oculomotrices sont

habituellement précédées de douleurs

unilatérales pendant une durée de quelques

jours dans le territoire du trijumeau (branche

ophtalmique en particulier)

• L'atteinte est généralement unilatérale, mais il

existe des formes récidivantes et alternantes.

• La régression est habituellement totale en I

'espace de 6 à 12 semaines

• Pas d’ atteinte pupillaire

NEUROPATHIE OPTIQUE DIABÉTIQUE

•Neuropathie rétrobulbaire ,neuro- papillite diabétique (NIAA)

• Risque d’OCCLUSION VASCULAIRE ( artérielle et veineuse) de la rétine , du

nerf optique, ou des vaisseaux de la choroïde.

Cornée du diabétique: expression d'une neuropathie périphérique.

Neuropathie dysautonomique

Hypotension orthostatique

Tb vésico-sphinctériens

Tb de l’érection/ l’éjaculation

Diarrhée motrice

Troubles trophiques

Cardio-vasculaire

Tb vasomoteurs

Amylose :chaînes légères (AL)

, TTR

Dysimmunitaire :Gougerot ,

cryoglobuline

Infectieuses

Génétique : Fabry , Maladie de

Tangier

Toxique : Thallium, arsenic

Diabète, IHC,sy métabolique

handicap lourd dans sa vie

quotidienne et sociale

Prise en charge

• Meilleur traitement: meilleur contrôle glycémique, règles hygienodiététique, activité physique

• Prévenir risque d’ ulcérations (durillon qui a mal tourné)

• Traitement symptomatique des troubles dysautonomique

• Traitement des douleurs neuropathique

• Meilleur arme: dépistage ++++ Dépistage de la neuropathie

Examen neurologique et du pied une fois par an

Test au mono filament systématique

Diapason

Thermique, douleur

pouls

conclusion

• Enjeu majeur de santé publique

• Complications liées au diabète sont nombreuses :

micro angiopathie ,macro angiopathie

• Complication fréquente mais peut être un mode

d’entrée

• Facteurs influençant le développement de la

neuropathie sont la durée de la maladie et la

qualité du contrôle glycémique

MERCI

Pr Daoudi Smail, Octobre 2015

CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE

NEDIR MOHAMED, UNITE BALLOUA, TIZI-OUZOU, SERVICE DE NEUROLOGIE