Les entérocoques resistants aux glycopeptides : retour sur une épidémie

Les entérocoques Les entérocoques resistants aux resistants aux

glycopeptides : glycopeptides : retour sur une épidémieretour sur une épidémie

Pr Ch RABAUDReims, le 25 Novembre 2008

Les entérocoquesLes entérocoques

Bactérie commensale du tube digestif Bactérie commensale du tube digestif et des voies génitales féminines et des voies génitales féminines

E. faecalisE. faecalis est retrouvé 10 fois plus est retrouvé 10 fois plus souvent dans les isolats que souvent dans les isolats que E. faeciumE. faecium. .

Bactérie pouvant être responsable Bactérie pouvant être responsable d’infections des voies urinaires, de d’infections des voies urinaires, de bactériémies ou d’endocardites.bactériémies ou d’endocardites.

Les ERG (ERV)Les ERG (ERV)

Apparition des premières souches Apparition des premières souches

d’entérocoques résistant aux glycopeptides d’entérocoques résistant aux glycopeptides

en 1986 (UK), 1987 (France) et en 1989 en 1986 (UK), 1987 (France) et en 1989

(USA).(USA).

Existe en population générale (cf. élevage ?)Existe en population générale (cf. élevage ?)

Diffusion facilité par le caractère occulte de Diffusion facilité par le caractère occulte de

la colonisationla colonisation

Rôle des antibiotiques Rôle des antibiotiques dans l’émergence des dans l’émergence des

ERGERG Rôle sur la flore :

imipenem, pénicillines avec inhibiteurs

Sans action sur Enterococcus : métronidazole, C3G, FQ

Actif sur les ERV : Glycopeptides

La transmissionLa transmission

–manuportagemanuportage,,

Chavers et al; J Hosp Infect 2003;53:159-71

– par l’intermédiaire des surfaces,par l’intermédiaire des surfaces, 4 mois sur surfaces sèches4 mois sur surfaces sèches

Wendt et al; J Clin Microbiol 1998;36:3734-6

– par l’eau et par les aliments.par l’eau et par les aliments.Cetinkaya et al; Clin Microbiol Rev

2000;13:686-707

Lutte contre Lutte contre

l’émergence des ERGl’émergence des ERG

3 enjeux majeurs3 enjeux majeurs

Morbi-mortalité de l’ERG si prévalentMorbi-mortalité de l’ERG si prévalent

Passage de vanA au SARMPassage de vanA au SARM

Maitrise d’un phénomène émergent …Maitrise d’un phénomène émergent …

0

5

10

15

20

25

30

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2003

USI

NonUSI

3ème rang des BMR1ères recommandations

1er bilan

Source : http://www.cdc.gov/

%

Résistance des entérocoques à la Résistance des entérocoques à la vancomycine (%)vancomycine (%)

NNIS System, USA, 1989 - 2003 NNIS System, USA, 1989 - 2003

3 enjeux majeurs3 enjeux majeurs

Morbi-mortalité de l’ERG si prévalentMorbi-mortalité de l’ERG si prévalent

Passage de vanA au SARMPassage de vanA au SARM

Maitrise d’un phénomène émergent …Maitrise d’un phénomène émergent …

Enjeux : transfert de résistance à Enjeux : transfert de résistance à S. S. aureusaureus

USA, 2001 – 2004 : 3 souches de USA, 2001 – 2004 : 3 souches de S. aureusS. aureus vanA vanA– contexte de haute prévalence des ERGcontexte de haute prévalence des ERG

– un cas: transfert au site de l’infection entre ERG et un cas: transfert au site de l’infection entre ERG et S. aureus S. aureus

– une souche: plasmide hybride staphylocoque / entérocoque une souche: plasmide hybride staphylocoque / entérocoque

05/07/2002 21/10/2002 23/04/2004

Whitener CJ et al, 2004 ; Weigel LM et al, 2003

Tenover FC et al, 2004

3 enjeux majeurs3 enjeux majeurs

Morbi-mortalité de l’ERG si prévalentMorbi-mortalité de l’ERG si prévalent

Passage de vanA au SARMPassage de vanA au SARM

Maîtrise d’un phénomène émergent …Maîtrise d’un phénomène émergent …

Source : http://www.rivm.nl/earss/

2001 2002 2003

2004 2005 2006

Europe : proportion d’ERG (Europe : proportion d’ERG (E. faeciumE. faecium), EARSS ), EARSS 2001-20062001-2006

Evolution de la Evolution de la situationsituation

en Franceen France

Polyclonalité des ERG en Polyclonalité des ERG en FranceFrance

(analyse en champ pulsé)(analyse en champ pulsé)

Au moins 17 clones dans les hôpitaux français(Bouvet A, Amrouche L, Loubinoux J et CNR)

Kb- 291

- 194

- 97

- 48,5

En général 1 clone majeur dans 1 hôpital

Caractéristiques de résistance : clones en général hautement résistants à l’ampicilline, certains résistants de haut niveau à la gentamicine,tous sensibles au linézolide.

Source : CNR Résistance aux antibiotiques, laboratoire associé (R. Leclercq)

(Complex 17)

Epidémie(s) à ERG Epidémie(s) à ERG ((Enterococcus faeciumEnterococcus faecium vanA) vanA)

2005 puis 2007 2005 puis 2007

Situation au CHU de NancySituation au CHU de Nancy

Flash backFlash back

Année 1995-2000 : notion d’au Année 1995-2000 : notion d’au moins une bactériémie à ERG dans le moins une bactériémie à ERG dans le service d’hématologieservice d’hématologie

Etude régionale (1998)Etude régionale (1998) – Consommation : V = 135 mg [24-625]

T = 19 mg [0-92]

15/3/2004 : un premier signalement 15/3/2004 : un premier signalement de 3 cas de colonisations à ERG de 3 cas de colonisations à ERG (gériatrie)(gériatrie)

NEPHROLOGIE ; fin 2004

Prélèvement positif ERG

Hospitalisation en Néphrologie

Suivi en hôpital de jour (2x/sem.)Suivi en Dialyse

Hospitalisation en réanimation chirurgicale

Hospitalisation dans un autre établissement

Septembre Octobre Novembre Décembre

Patient 1

Patient 2

Patient 3

Patient 4

8/10/0426/10/04

3/11/04

8+9/12/04

20/12/04

20+23/12/04

29/12/04

L’ensemble des prélèvements positifs est urinaire.

ALERTE

SIGNALEMENT

27/12/2004

CEAIsolement, SHA

Audit des pratiquesDépistage

[N = 289]

LISTE

« Les textes »« Les textes »

Avis du CTINILS (6/10/05) : maîtrise de lAvis du CTINILS (6/10/05) : maîtrise de la diffusion des ERG dans les ES françaisa diffusion des ERG dans les ES français

fiche technique opérationnelle du fiche technique opérationnelle du 09/10/06 Prévention de l’émergence 09/10/06 Prévention de l’émergence des épidémies d’ERG dans les ESdes épidémies d’ERG dans les ES

NOTE DGS/DHOS du 6/12/06 : NOTE DGS/DHOS du 6/12/06 : Prévention de l’émergence des Prévention de l’émergence des épidémies d’ERG dans les ESépidémies d’ERG dans les ES

Secteur PORTEURSecteur PORTEUR

Secteur CONTACT Secteur CONTACT

Secteur INDEMNE Secteur INDEMNE

Avec personnel dédiéAvec personnel dédié

PHA PHA

etet

COHORTING !!!COHORTING !!!

Habillage du personnelHabillage du personnel

L’ensemble du L’ensemble du personnel est personnel est habillé avec habillé avec une tenue une tenue spécifiquespécifique

Organisation des soinsOrganisation des soins

Si le patient est Si le patient est porteur d’une porteur d’une autre BMR : autre BMR : – respect du respect du

protocole CHU protocole CHU pour les pour les « isolements »« isolements »

Examens Examens complémentairescomplémentaires

Autant que faire Autant que faire se peut, les se peut, les examens ont lieu examens ont lieu au lit du patientau lit du patient

BrancardageBrancardage

Pour les Pour les examens examens indispensables indispensables à l’extérieur du à l’extérieur du service, le service, le transport se fait transport se fait en brancard ou en brancard ou en fauteuilen fauteuil

Les lits ne sortent jamais du secteur

Les visiteursLes visiteurs

Pour les Pour les visiteurs, le visiteurs, le passage par la passage par la zone zone d’habillage d’habillage avant l’entrée avant l’entrée dans le secteur dans le secteur est obligatoireest obligatoire

Les dommages Les dommages collatérauxcollatéraux

La perte de recettes T2ALa perte de recettes T2A a été calculée à a été calculée à

1065 euros /patient, soit 280.000 euros pour 1065 euros /patient, soit 280.000 euros pour

l’annéel’année ; Moyenne de 22 entrées par mois Moyenne de 22 entrées par mois

(par rapport à 54 entrées/mois dans l’autre (par rapport à 54 entrées/mois dans l’autre

étage du service)étage du service)

Dégradation de l’«image» du service Dégradation de l’«image» du service Faute de place, impossibilité d’hospitaliser Faute de place, impossibilité d’hospitaliser

les méningites, les paludismes, ou autres les méningites, les paludismes, ou autres

pathologies spécifiquespathologies spécifiquesÉquipe soignante, internes, externesÉquipe soignante, internes, externes

(Ce ne sont plus des « maladies Ce ne sont plus des « maladies

infectieuses » ) infectieuses » )

Évolution de l’épidémie Évolution de l’épidémie ERV au CHU de NancyERV au CHU de Nancy

0

5

10

15

20

25

30

35

40

nov-06

dec 0

6

janv-

07

fev 0

7

mar

s-07

avr-0

7

mai-

07

juin

-07

juil-

07

aout 0

7

sept

-07

oct-0

7

nov-07

déc-0

7

janv-

08

fev.0

8

mar

s.08

avr-0

8

mai-

08

Cohorting MIT

CohortingGériatrie

CohortingCohorting

  LLe cohorting dans un secteur spécifique est:e cohorting dans un secteur spécifique est:

COUTEUX (chute de 25% des recettes T2A de COUTEUX (chute de 25% des recettes T2A de ce service «volontaire» )ce service «volontaire» )

EPUISANT pour toute une équipe EPUISANT pour toute une équipe

MAIS EFFICACEMAIS EFFICACE pour enrayer une épidémie pour enrayer une épidémie ERV touchant tout un établissementERV touchant tout un établissement

CAT : patients contactCAT : patients contact

Patient contactPatient contact : « définition » : « définition » statut signalé par un courrier au médecin traitantstatut signalé par un courrier au médecin traitant

Règles d’hygiène strictesRègles d’hygiène strictes

– SHA, SHA, CS + PCCS + PC … …

3 dépistages hebdomadaires successifs3 dépistages hebdomadaires successifs– tous les prélèvements sont négatifs → patient non tous les prélèvements sont négatifs → patient non

colonisécolonisé– un des prélèvements est positif → patient ERG+ un des prélèvements est positif → patient ERG+

alerter l’établissement d’origine et CClin-Estalerter l’établissement d’origine et CClin-Est

« Patient négativé »« Patient négativé »

Concernant la définition des cas négativés, la Concernant la définition des cas négativés, la définition suivante est proposée : définition suivante est proposée : "Si un patient ERG+ reçoit : "Si un patient ERG+ reçoit : Un traitement antibiotique d’une durée d’au moins 5 Un traitement antibiotique d’une durée d’au moins 5 joursjours Faisant appel à des céphalosporines de troisième Faisant appel à des céphalosporines de troisième génération injectables, à l’imipénème, aux génération injectables, à l’imipénème, aux fluoroquinolones, aux nitro-imidazolés et/ou aux fluoroquinolones, aux nitro-imidazolés et/ou aux glycopeptidesglycopeptides Et prescrit dans un contexte clinique infectieux établiEt prescrit dans un contexte clinique infectieux établi Il est recommandé de réaliser un prélèvement de Il est recommandé de réaliser un prélèvement de contrôle entre le 2ème et le 7ème jour suivant la fin de contrôle entre le 2ème et le 7ème jour suivant la fin de cette antibiothérapie.cette antibiothérapie. Si ce prélèvement s’avère négatif, alors le patient Si ce prélèvement s’avère négatif, alors le patient est considéré comme définitivement négativé.est considéré comme définitivement négativé.

Aspects éthiques Saisine du Comité de Réflexion Ethique Nancéen Saisine du Comité de Réflexion Ethique Nancéen

Hospitalo-Universitaire (CRENHU) en novembre 2007 :Hospitalo-Universitaire (CRENHU) en novembre 2007 :– Risque réel ou ressenti de discrimination et de rejet des Risque réel ou ressenti de discrimination et de rejet des

porteursporteurs– Nécessaire mise à disposition d’une liste nominative des Nécessaire mise à disposition d’une liste nominative des

patientspatients

A suggéré la mise en place de mesures informatiques A suggéré la mise en place de mesures informatiques mieux sécurisées mieux sécurisées A insisté pour que tout soit mis en œuvre pour éviter A insisté pour que tout soit mis en œuvre pour éviter une perte de chance des patients porteurs.une perte de chance des patients porteurs.

Seconde saisine en mars 2008, Seconde saisine en mars 2008, – intérêt d’un traitement antibiotique en test diagnostique de non intérêt d’un traitement antibiotique en test diagnostique de non

portage d’ERGportage d’ERG

Avis défavorable : effet indésirable de l’antibiotique, Avis défavorable : effet indésirable de l’antibiotique, effet néfaste écologique et risque de favoriser une effet néfaste écologique et risque de favoriser une dissémination chez un patient redevenus excréteur à dissémination chez un patient redevenus excréteur à bas bruit.bas bruit.

Situation Situation épidémiologique en épidémiologique en

Novembre 2008Novembre 2008

LorraineLorraine

Au total, Au total, 935935 patients ont été dépistés ERG patients ont été dépistés ERG positif depuis le début de l’épidémie fin 2004.positif depuis le début de l’épidémie fin 2004.

– 461 au CHU de Nancy (soit 49 %)461 au CHU de Nancy (soit 49 %)

36,8% de ces patients sont décédés36,8% de ces patients sont décédés

2 décès imputables (endocardites)2 décès imputables (endocardites)

• La moyenne d’âge est de 75 ans, la médiane à 78 ans.La moyenne d’âge est de 75 ans, la médiane à 78 ans.• Les valeurs extrêmes de l’âge sont de 20 ans et 102 ans.Les valeurs extrêmes de l’âge sont de 20 ans et 102 ans.• Le sex-ratio est de 0,72 (58,1 % de femmes et 41,9 % Le sex-ratio est de 0,72 (58,1 % de femmes et 41,9 % d’hommes).d’hommes).

51%49%

37,5% sont rentrés à domicile,

9,5% sont toujours hospitalisés en court, moyen ou long séjour,

9,8% sont résidents dans une EHPAD ou un foyer

Évolution de Évolution de l’incidence en Lorraine l’incidence en Lorraine

0

20

40

60

80

janv

-07

fev

07

mar

s-07

avr-

07

mai

-07

juin

-07

juil-

07

aout

07

sept

-07

oct-

07

nov-

07

dec

07

janv

-08

fev-

08

mar

s-08

avr-

08

mai

-08

juin

-08

juil-

08

août

-08

sept

-08

oct-

08

CHU autres établissements

Évolution de Évolution de l’incidence au CHUl’incidence au CHU

0

10

20

30

40

50

oct-

04

déc-

04

févr

-05

avr-

05

juin

-05

août

-05

oct-

05

déc-

05

févr

-06

avr-

06

juin

-06

août

-06

oct-

06

déc-

06

févr

-07

avr-

07

juin

-07

août

-07

oct-

07

déc-

07

févr

-08

avr-

08

juin

-08

août

-08

oct-

08

no

uve

aux

cas

par

mo

is

patients positivés en cours de séjour patients positifs à l'entrée

CHAMPAGNE ARDENNE (87)

0

5

10

15

20

25

déc-07 janv-08 févr-08 mars-08

avr-08 mai-08 juin-08 juil-08 août-08 sept-08 oct-08

nouv

eaux

cas

par

moi

s

CHU Reims autres ES de Champagne-Ardenne

ALSACE

(147147 ; polyclonale ; + E. faecalis van A ???)123 cas découverts aux HUS

15 autres établissements ont découvert des cas (de 1 à 11)

E faecium Van B : 7E faecalis Van A : 10E faecalis Van B : 1

0

10

20

30

40

50

60

70

févr-08 mars-08

avr-08 mai-08 juin-08 juil-08 août-08 sept-08 oct-08

nouv

eaux

cas

par

moi

s

HUS autres ES d'Alsace

CONCLUSIONCONCLUSION Epidémie ERG : révélateur

d’erreurs passées De maîtrise difficile

=> fédérer les énergies (CEA)=> PHA et cohorting

En Lorraine et Champagne Ardenne: le bout du tunnel ? ? ?

Alsace ? …