Les états de choc peroperatoires

Les états de choc Les états de choc peroperatoiresperoperatoires

Christian Moineau Christian Moineau

Jacques DuranteauJacques Duranteau

Département d’Anesthésie RéanimationDépartement d’Anesthésie Réanimation

Hôpital BicêtreHôpital Bicêtre

Quand peut-on parler d’état de choc?Quand peut-on parler d’état de choc?Quand peut-on parler d’état de choc?Quand peut-on parler d’état de choc?

Tachycardie,Tachycardie, Hypotension Hypotension

• PAM < 60mmHg PAM < 60mmHg • PAS < 90 mmHg ou PAS < 90 mmHg ou • de 30% de PA par rapport PA reposde 30% de PA par rapport PA repos

Marbrures des extrémitésMarbrures des extrémités OligurieOligurie EtCOEtCO22 chute brutale chute brutale

Ventilation standard PETCO2Ventilation standard PETCO2

PETCO2 mm HgPETCO2 mm Hg

40404040

35353535

30303030

diminution rapidediminution rapidediminution rapidediminution rapide

Trois types de chocsTrois types de chocsTrois types de chocsTrois types de chocs

Choc hypovolémique & anaphylactique Choc hypovolémique & anaphylactique • Baisse du retour veineuxBaisse du retour veineux

Choc septique Choc septique • Distribution du débit sanguin inadapté aux Distribution du débit sanguin inadapté aux

besoins métaboliquesbesoins métaboliques

Choc cardiogénique Choc cardiogénique • Dysfonction cardiaqueDysfonction cardiaque

Les StratégiesLes StratégiesLes StratégiesLes Stratégies

ThérapeutiqueThérapeutique

DiagnosticDiagnostic

Les StratégiesLes StratégiesLes StratégiesLes Stratégies

ThérapeutiqueThérapeutique

DiagnosticDiagnostic

Stratégie thérapeutiqueStratégie thérapeutiqueStratégie thérapeutiqueStratégie thérapeutique

Vérifier :Vérifier :

Prise de PA ( brassard) « Mode rapide »Prise de PA ( brassard) « Mode rapide » Contrôle de l ’intubationContrôle de l ’intubation Dysfonction ventilateur / Circuit manuelDysfonction ventilateur / Circuit manuel Pneumothorax ? Pneumothorax ? Inhalation ?Inhalation ? Surdosage de produits anesthésiquesSurdosage de produits anesthésiques

Actions :Actions :

Demande d’aide !Demande d’aide ! FiOFiO22 100 % 100 % Arrêt des halogénés Arrêt des halogénés Ephédrine Ephédrine Remplissage vasculaireRemplissage vasculaire TrendelenburgTrendelenburg Voie veineuse (14,16 G)Voie veineuse (14,16 G)

Stratégie thérapeutiqueStratégie thérapeutique

Priorité = restaurer la pression artériellePriorité = restaurer la pression artériellePriorité = restaurer la pression artériellePriorité = restaurer la pression artérielle

Le remplissage vasculaireLe remplissage vasculaire CristalloïdesCristalloïdes ColloïdesColloïdes

Les catécholaminesLes catécholamines EphédrineEphédrine NoradrénalineNoradrénaline AdrénalineAdrénaline VasopressineVasopressine

Stratégie thérapeutiqueStratégie thérapeutiqueStratégie thérapeutiqueStratégie thérapeutique

Stratégie thérapeutiqueStratégie thérapeutiquePourquoi une catécholamine ?Pourquoi une catécholamine ?

Stratégie thérapeutiqueStratégie thérapeutiquePourquoi une catécholamine ?Pourquoi une catécholamine ?

Artérielle: restauration PA Artérielle: restauration PA vasoconstriction artériellevasoconstriction artérielle

Veineuse :Veineuse : Précharge (Précharge ( retour veineux) retour veineux) vasoconstriction veineusevasoconstriction veineuse

Effet Effet -adrénergique : vasoconstriction mixte-adrénergique : vasoconstriction mixteEffet Effet -adrénergique : vasoconstriction mixte-adrénergique : vasoconstriction mixte

Vasoconstrictionartériolaire

Veinoconstrictionactive

Veinoconstrictionpassive

RetourRetourveineuxveineux

Stratégie thérapeutiqueStratégie thérapeutiquePourquoi une catécholamine ?Pourquoi une catécholamine ?

Stratégie thérapeutiqueStratégie thérapeutiquePourquoi une catécholamine ?Pourquoi une catécholamine ?

Augmentation de la contractilité myocardiqueAugmentation de la contractilité myocardique Limitation d’un éventuel effet post charge Limitation d’un éventuel effet post charge

délétèredélétère

Effet Effet -adrénergique-adrénergiqueEffet Effet -adrénergique-adrénergique

Stratégie thérapeutiqueStratégie thérapeutiqueQuelles catécholamines ?Quelles catécholamines ? Stratégie thérapeutiqueStratégie thérapeutique

Quelles catécholamines ?Quelles catécholamines ?

ManiableManiable Prête à l’emploiPrête à l’emploi Indirecte, libération noradrénaline Indirecte, libération noradrénaline

endogène endogène savoir passer à une catécholamine savoir passer à une catécholamine

plus puissanteplus puissante IEC, IRAIEC, IRA

Ephédrine : Toujours de première intentionEphédrine : Toujours de première intentionau bloc opératoireau bloc opératoire

Ephédrine : Toujours de première intentionEphédrine : Toujours de première intentionau bloc opératoireau bloc opératoire

0,5 0,1 1 2 0,5 0,1 1 2 µg/kg/minµg/kg/min

0,02 0,1 1 2 0,02 0,1 1 2 µg/kg/minµg/kg/min

NoradrénalineNoradrénaline

AdrénalineAdrénaline

Vasopresseur direct Vasopresseur direct

Vasopresseur indirectVasopresseur indirect Réponse inflammatoireRéponse inflammatoire Inhibition recaptage présynaptique Inhibition recaptage présynaptique

noradrénalinenoradrénaline Na+ K+ ATPase myocardiqueNa+ K+ ATPase myocardique

Arginine-VasopressineArginine-Vasopressine

Les cristalloïdesLes cristalloïdes de première intentionde première intention

Ringer LactateRinger Lactate Sérum salé isotoniqueSérum salé isotonique

Les colloïdesLes colloïdes AmidonsAmidons GélatinesGélatines

Les cristalloïdesLes cristalloïdes de première intentionde première intention

Ringer LactateRinger Lactate Sérum salé isotoniqueSérum salé isotonique

Les colloïdesLes colloïdes AmidonsAmidons GélatinesGélatines

Stratégie thérapeutiqueStratégie thérapeutiqueLe remplissage vasculaireLe remplissage vasculaire

Choc anaphylactiqueChoc anaphylactique

signes cutanéomuqueuxsignes cutanéomuqueux œdème de Quinckeœdème de Quincke bronchospasmebronchospasme

A rechercher en premierA rechercher en premier Eliminer l’agent causalEliminer l’agent causal

Stratégie diagnostiqueStratégie diagnostique

Choc hypovolémiqueChoc hypovolémique

hémorragiehémorragie pertes hydrosodées + +pertes hydrosodées + + retard de remplissageretard de remplissage brûlures (étendue)brûlures (étendue)

Estimer les pertesEstimer les pertes Test de remplissageTest de remplissage

Stratégie diagnostiqueStratégie diagnostique

Choc septiqueChoc septique

hyperthermie-hypothermiehyperthermie-hypothermie foyer infectieuxfoyer infectieux marbruresmarbrures

Monitorage T°Monitorage T° Non réponse au remplissageNon réponse au remplissage

Stratégie diagnostiqueStratégie diagnostique

Choc cardiogéniqueChoc cardiogénique

OAPOAP turgescence des jugulairesturgescence des jugulaires sus-décalage STsus-décalage ST

ATCD cardio-vasculairesATCD cardio-vasculaires

Stratégie diagnostiqueStratégie diagnostique

Monitorage cardio-vasculaireMonitorage cardio-vasculaireMonitorage cardio-vasculaireMonitorage cardio-vasculaire

Après restauration de la PAAprès restauration de la PA Catéther artérielCatéther artériel

PA sanglante, variations PA sanglante, variations respiratoires de la PA respiratoires de la PA

Catéther CentralCatéther Central PVC, Cathécholamines, remplissagePVC, Cathécholamines, remplissage

Doppler oesophagienDoppler oesophagien Facilité de mise en œuvre, débit cardiaqueFacilité de mise en œuvre, débit cardiaque

PAM < 60 mmHgPAM < 60 mmHg

VasopresseurVasopresseur

Doppler œsophagienDoppler œsophagienEchocardiographie, PICCO,Echocardiographie, PICCO,

Cathéter artérielCathéter artériel(V° respiratoire de la PA) (V° respiratoire de la PA)

DCDC DCDC

PréchargePrécharge

Dysfonction myocardiqueDysfonction myocardiqueHypovolémieHypovolémie

Epreuve d’expansion Epreuve d’expansion VolumiqueVolumique

500 ml colloïde 20 min 500 ml colloïde 20 min

SepsisSepsis

ConclusionsConclusions

Coordonner ses actionsCoordonner ses actions Rapidité de mise en œuvre Rapidité de mise en œuvre

des stratégiques thérapeutiques des stratégiques thérapeutiques et diagnostiques et diagnostiques

Restauration précoce de la PARestauration précoce de la PA AdrénalineAdrénaline