Catécholamines et états de choc Quelle catécholamine?

Quels objectifs? P. Asfar

Département de Réanimation Médicale et de Médecine Hyperbare CHU Angers.

Laboratoire HIFIH Upres EA 3859

Université Angers, France.

Quelle catécholamine?

Survie Choc septique grave

p = 0.77 J-28

p = 0.92 J-90

Vasopressine Norépinéphrine

0 10 30 50 70 90

0 0.

2 0.

4 0.

6 0.

8 1

Jours

Prob

abili

té d

e su

rvie

Severe septic shock

Survie choc septique moins grave

p = 0.05 J-28

p = 0.03 J-90

Vasopressine Norépinéphrine

0 10 30 50 70 90

0 0.

2 0.

4 0.

6 0.

8 1

Jours

Pro

babi

lité

de s

urvi

e

Less severe septic shock

Crit Care Med 2004;32:21

Quel objectif de pression artérielle?

Hypoperfusion vasoconstriction

Recommandations sociétés savantes

•  PAM ≥ 65 mm Hg – Dellinger et al Surviving sepsis campaign:

international guidelines for management of severe sepsis and septic shock

– CCM 2008;36:296

Quid ? - De l’âge - Des antécédants d’hypertension artérielle -  D’une modification du seuil d’auto-régulation Terborg C ICM 2001;27:1231

Analyse de la littérature •  Etudes rétrospectives

–  Varpula M ICM 2005;31:1066 –  Dünser MW ICM 2009;35:1225 –  Dünser MW Crit Care 2009;13:R181

•  Etudes prospectives –  LeDoux D CCM 2000;28:2729 –  Bourgoin A CCM 2005;33:780 –  Deruddre S ICM 2007;33:1557 –  Jhanji S CCM 2009;37:1961 –  Dubin A Crit Care 2009;13:R92

Etudes rétrospectives – Varpula M ICM 2005;31:1066 111 patients Plus le temps passé avec une PAM< 65 mm Hg

plus le risque de mortalité augmente – Dünser MW ICM 2009;35:1225 274 patients PAM ≥ 60 mm Hg aussi sûre que valeurs plus

élevées. Une PAM plus élevée pourrait être nécessaire

pour maintenir la fonction rénale

Dünser MW Crit Care 2009; 13:R181

290 patients

Etude Patients (n)

Design de titration PAM

Mesures Résultats

Ledoux (10) CCM 2000

65, 75, 85 (105’)

Hemo, tono, LD, F rénale

↑ IC Reste NS

Bourgoin (2X14) CCM 2005

PAM 65 vs 85 (4H)

Hémo, F rénale ↑IC F rénale NS

Deruddre (11) ICM 2007

65, 75, 85 (120’)

Hémo, F rénale, IRR 65-75 mm Hg, ↑diurèse,↓ IRR

Jhanji (16) CCM 2009

60, 70, 80, 90 (45’)

Hémo, PtO2, LD, SDI

↑DO2,↑PtO2↑LDSDI ns

Dubin (20) CC 2009

65, 75, 85 (30’)

Hémo, tono, SDI

↑IC, DO2 ns, Tono ns, SDI ns

Etudes prospectives

Hémo: mesures hémodynamiques. Tono: mesures tonométriques. F rénale: fonction rénale. IRR: index des résistances rénales. PtO2: PtO2 cutanée. SDI: sidestream darkfield imaging

Les grandes études?

Aucune réponse

« Safety data »?

Rivers NEJM 2001;345:1368

SOAP II study

D De Backer N Engl J Med 2010;362:779-89.

Etude CATS

Annane D Lancet 2007;370:676

Russell NEJM 2008;358:877

Etude VASST

Inhibiteur NO (LNMA) versus noradrénaline

Lopez A CCM 2004;32:21 797 patients

Etude SEPSISPAM

•  Evaluation de l’effet de deux niveaux de pression artérielle sur la survie chez les patients présentant un choc septique

•  Promoteur : CHU d’Angers •  Investigateur coordinateur : Pr P Asfar •  Biostatisticien : Dr B Vielle •  Comité scientifique : Pr P Asfar, Pr JL Teboul, Pr B

Mégarbane. •  Comité de surveillance : Pr C Melot, Pr P Radermacher,

Pr C Richard, Pr A Mercat, Pr JC Richard. •  Financement: PHRC national 2009.

Modalités

•  Essai multicentrique, comparatif, prospectif, randomisé, ouvert, de phase IV

•  2 groupes de malades (400 patients par groupe) •  2 niveaux de PAM : 65-70 et 80-85 mmHg •  Via titration de NAD •  Réanimation selon recommandations SRLF/SFAR •  Inclusion dans les 6h qui suivent la survenue du

choc •  Protocole de sevrage de NAD standardisé.

Critères d’inclusion

•  Patients en choc septique •  Définition du choc septique par les critères de

Bone (sd inflammatoire + sepsis + choc) •  Depuis moins de 6 heures •  Début du choc = début des catécholamines •  Stratification en fonction d’une HTA ou non •  Consentement personnel ou proche •  Procédure d’urgence si besoin

Protocole •  Patients en choc septique •  Objectif principal

–  ↓ mortalité par administration précoce de NAD avec un objectif de PAM à 80-85 mmHg

–  Critère de jugement : mortalité à J28

•  Objectifs secondaires –  Amélioration de SOFA –  ↓ Nécessité de la dialyse –  Amélioration diurèse des 24 h et clearance créatinine –  Mortalité J90 –  ↓ Nombre de jours avec NAD –  ↓ Remplissage vasculaire –  ↓ Nombre de jours sous VM –  Evaluation de la tolérance cardiaque, digestive et cutanée –  ↓ Durée de séjour en réanimation et à l’hôpital

SEPSISPAM

P Asfar Tel: 02 41 35 38 15 piasfar@chu-angers.fr

Chrystelle Gilet ARC Tel 06 65 80 72 48 chgilet@chu-angers.fr

545 patients

Conclusion

•  Norepinephrine > Dopamine. •  Norepinephrine = vasopressin. •  Norepinephrine + dobutamine versus

epinephrine ???? •  La PAM idéale reste à déterminer. •  L’essai clinique SEPSISPAM apportera

peut être une réponse.

SvO2?

Annals of Emergency Medicine 2010;55:40

Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock

Rivers et al. NEJM 2001; 345: 1368-77.

N =

233 patients

Baseline ScvO2

Control group: 49 ± 13 %

EGDT group: 49 ± 11 %

N Engl J Med 2001;345:1368-77

Program n Mortality (%) Pre Post

Nguyen et al. Ann Emerg Med 2005 330 39.5 20.8 Gao et al. Crit Care 2005 101 49 23 Kortgen et al. Crit Care Med 2006 60 53 27 Sebat et al. Chest 2005 85 50 33 Shapiro et al. Crit Care Med 2006 167 29.3 20.3 Trzeciak et al. Chest 2006 38 43.2 18.2 Gaieski et al. An Emerg Med 2005 38 55 25 Verceles et al. Chest 2005 54 47 31 Micek et al. Crit Care Med 2006 120 48.3 30 Rogove et al. Crit Care Med 2005 78 32.5 21.7 Stenstrom et al. Can J Emerg Med 2006 96 46.7 23.2 Armstrong et al. JID 2005 131 43 21

TOTAL 1298 44.8 24.5

Patients were randomly assigned to one of three treatments designed to achieve different hemodynamic goals: - a “normal” cardiac index (2.5 - 3.5 L min-1 m-2) - a “supranormal” cardiac index (> 4.5 L min-1 m-2) - a “normal” SvO2 >70%

Baseline-characteristics of the patients

Characteristics during the five-day study period

Hayes M et al. N Engl J Med 1994;330:1717-1722

n = 109 patients

Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill patients.

Hayes NEJM 1994

25 microgr/kg/min

Dobutamine 10 microgr/kg/min

34% plus de 50 mcg/kg/min de Dobutamine

Meta-analysis of hemodynamic optimization in high-risk patients Kern and Shoemaker. Crit Care Med 2002; 30: 1686 - 92

Meta-analysis of hemodynamic optimization in high-risk patients Kern and Shoemaker. Crit Care Med 2002; 30: 1686 - 92

•  S(c)vO2 ≈ 1- ERO2 ≈ reflète l’adéquation entre débit et métabolisme.

•  Une S(c)vO2 basse est associée une augmentation du risque de survenue de SDMV et de décès.

•  Le rationnel qui sous tend qu’une S(c)vO2 basse suggère un risque d’hypoxie tissulaire est fort.

• Des valeurs normales ou augmentées de S(c)vO2 n’écartent pas la possibilité d’une hypoxie tissulaire localisée.

• Quelques RCTs chez les patients à haut risque chirurgical et dans le sepsis sévère ont démontré qu’un traitement ciblé sur la S(c)vO2 peut améliorer le pronostic.

CONCLUSIONS

CONCLUSIONS

SvO2 (ScvO2): Une cible thérapeutique?

Certainement OUI A la phase initiale des états de choc septiques et de la chirurgie à risque

Dob

utam

ine

(%) p < 0.001

0 - 6 hours 0 - 72 hours

Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock

Rivers et al. NEJM 2001; 345: 1368-77. EGDT Standard therapy

p = 0.15

Tota

l flu

ids (

ml)

P < 0.001

P = 0.73

0 - 6 hours 0 - 72 hours

Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock

Rivers et al. NEJM 2001; 345: 1368-77. EGDT Standard therapy

60 70 80 90

100 110 120 130 mmHg

200 ms

<

Pression artérielle moyenne

PAM cible majeure

de la réanimation hémodynamique

des patients en état de choc

Déb

it sa

ngui

n

Hypovolemia

↓ peripheral venous tone ↑ microvascular permeability

Vascular failure

↓ vasoconstrictor tone ↓ vasopressor response

Myocardial Failure

↓ myocardial contractility

Shock

Hypotension

-  Norepinephrine -  Epinephrine -  Vasopressin -  Dopamine

- Dobutamine - Levosimendan -  IPDE

- Norepinephrine - Epinephrine

Sv O2?... Cv O2 = 1,34 x Hb x Sv O2 + 0,003 Pv O2 Ca O2 = 1,34 x Hb x Sa O2 + 0,003 Pa O2 V O2 = DC x (Ca O2 - Cv O2) V O2 = DC x (Sa O2 - Sv O2) x 1,34 x Hb

Sv O2 = Sa O2 - V O2 / DC x 1,34 x Hb

Si SaO2 ≈ 1

SvO2 ≈ 1- ERO2

VO2

DO2 (fct CO * O2 sat * Hgb)

O2 extraction

SvO2

Imputabilité à un facteur isolé

Quelques précautions préalables…

SvO2 = SaO2 - VO2

CI x Hb x 1.34

Volontaires sains:

ScvO2: 72% SvO2: 75%

ScvO2 < SvO2

Au cours du choc:

ScvO2 > SvO2

60

60

50

55

70

55