Les soins infirmiers en Chirurgie Thoraco- Abdomino-Pelvienne Les soins infirmiers en Chirurgie...

Les soins infirmiers

en Chirurgie Thoraco-

Abdomino-Pelvienne

Les soins infirmiers

en Chirurgie Thoraco-

Abdomino-Pelvienne

I – Le rôle propre infirmier

Définition :

Le rôle propre de l'infirmier est de considérer la personne dans sa globalité en tant qu'être bio-psycho-socio-spirituel et de l'accompagner pour lui proposer une aide professionnelle qui lui permettra de conserver ou de retrouver la santé dans toutes ses dimensions.

II – Le Bilan pré-opératoire

Consultation du chirurgien

Consultation d'anesthésie

Prise en charge à l'arrivée

Situation sociale

Antécédents allergies

Traitements

Prescription de l'anesthésiste

Information du patient sur le déroulement (préparation

cutanée pré-opératoire, préparations diverses, A Jeun à

partir de minuit).

III – Le jour de l'intervention

A Jeun depuis minuit,

Préparations diverses (lavement),

Préparation cutanée pré-opératoire,

Check list du bloc opératoire,

Prescription anesthésiste,

Vérification du dossier :

Le bloc,

La salle de réveil (2 heures),

Le retour de bloc : Installation du patient et

prescriptions post-opératoires

Installation dans le lit en fonction de

l'intervention le plus souvent décubitus dorsal,

dossier du lit relevé 30 °

Branchement O2 si prescrit

Les Drains : siège, quantification, aspect et

déclivité

Propreté des pansements

Voies veineuses : nombre, siège,perméabilité, pt de ponction, antalgique, PSE, PCA

Stomie : siège, baguette

Sonde urinaire : quantité, aspect, déclivité de

la poche

Sonde naso-gastrique : aspect, quantité,

déclivité de la poche

Constantes, conscience, douleurs

Vérification des prescriptions

Traçabilité (feuille de surveillance et feuille

de transmissions ciblées)

IV – Surveillances et Soins

A – La Respiration

Perturbations dues : ATCD, anesthésie, traitements (morphine)Position ½ assise, dossier de lit relevéEvaluation :

fréquence (12 à 20 inspirations/min)couleur de peau et ongles,tirage, mesure de la saturation par un saturomètre : capacité maximale de transport du sang en O2. Sat. Nle entre 95 et 100 % ; Insuff. Respi. Entre 90 et 94 %.

OxygénothérapiePrescriptions médicalesActions : ppO2 dans les alvéoles le W respi. Et le W Comment : Sondes, masques, lunettes, humidificateurs (à partir de 3l/min)NB : Matériel à UU à changer toutes les 24 heures.AérosolthérapiePrescriptions médicalesNébulisation de médicaments : ATB, fluidifiant, corticoïde, bronchodilatateurQuand : ½ heure avant ou 1 heure 30 après le repas, avant la kiné respiratoireComment : inspiration profonde par le nez, expiration profonde par la bouche pendant 10 à 15 min (fiche clin)

Kiné respiratoire :W du mouvement respiratoire Apprendre au patient à contrôler et optimiser sa respiration Evacuation des sécrétions bronchiques

B – Les voies veineuses

Les voies veineuses centrales :Site : ss clavières, jugulaire, femoraleSurveillance pt de ponction, température, pansementEtanchéité et propreté du montageBon fonctionnementChangement du pansement et des tubulures tous les quatre jours (fiche clin)

Manipulation : aseptie +++ (compresses + antiseptique)Ablation du cathéter : sur prescription médicalePrincipal risque : embolie gazeuse : position du patient en trendelenburg (décubitus dorsal, bassin plus haut que les épaules)Compression avec massage pendant 1 min

Les voies veineuses périphériques Etanchéité + propreté du pansementPt de ponction + tissu adjacentRetour veineuxChangement du cathéter et des tubulures toutes les 72 heures (fiche clin)Ne pas placer de cathéter du côté d'un curage axillaire, hémiplégie, fistule artérioveineuse, lésions cutanées et phlébite.

C – Les constantes TA et

Elles permettent d'apprécier si le patient va bien. TA : hémorragie ou manque d'apport volémique TA, diurèse : trop de liquide circulant : W cardiaque augmenté :EffortTempératureDésaturationChute de tensionPathologie cardiaque (FA)

En cas de constantes anormales prévenir l'anesthésiste.

D – Les Antalgiques

Les soins infirmiers ont pour objet de participer à la prévention, à l'evaluation et au soulagemment de la douleur.

La prévention de la douleur :Installation du patient (la + confortable)Hygiène + prévention d'escarreMédication/prescription au geste invasif (PST)

Mesure de l'intensité de la douleur :Estimation verbale Observation du patient

Administration et surveillance du traitement médicamenteux prescrit + evaluation de l'éfficacité (alerter le chirurgien ou l'anesthésiste) :PCA – PCEA – Cathéter péritonéal : perfusion de morphine continue ou ALD prérèglée par l'anesthésiste. Surveillance : fréquence respi. (surdosage), quantité utilisée (patient algique), Diurèse (rétention = effet secondaire morphine), constipation, nausée, somnolence.PSE : Administration précise de médicaments en débit continue, fonctionne sur secteur et batterie.Autres Algiques : AINS, paracétamol, etc...Des anxiolytiques : personnes stressées, angoissées, apeurées.Le soutien psychologique : écoute du patient, réponses aux questions, expliquer les soins.

Traçabilité : feuilles de surveillance

E – Les Antibiotiques

Prophylaxie : intervention à risqueCuratif : infection pré ou per-opératoire et infection post-opératoire

L'infirmière sur prescription médicale met en place les traitements, évalue l'éfficacité (températire), douleur, signes inflammatoires et en informe le médecin.

F – Les anticoagulants

Prophylaxie de la maladie thrombo-embolique :

risque accru

Intervention chirurgicale

Immobilisation

Maintien d'un traitement en cours

Traitement d'une phlébite (Les héparines,

calciparines, HBPM (lovenox), AVK)

G – Les DrainsLe drainage consiste à placer dans des cavités naturelles ou opératoires un système destiné à favoriser l'écoulement vers l'extérieur des liquides pathologiques ou de rétention(sang, lymphe, bile, pus). Ils sont placés par le chirurgien lors de l'intervention et constituent l'oeil du chirurgien sur l'intérieur.

Mise en place :Crainte d'une rétention septique ou nonEpanchementFuite visceraleAspiratif ou non

Surveillance :

Quantité (hémorragie, lachage)CouleurOdeurOrifice de drainEtanchéité/draina S

Les drains thoracique ou drain pleural

Indication :Pneumothorax (décollement de la plèvre = air)Hemothorax (saignement)Pleuresie purulente (liquide infecté)Thorax fermé ou chirurgie thoracique

Action :Restaure une pression négative de l'espace pleuralRéexpension d'un poumon retractéDrainage d'un épanchement

La pose et le retrait d'un drain thoracique est un acte médical, la surveillance et le renouvellement du système de drainage sont des actes de soins infirmiers.

Le système de drainage comporte :- l'antireflux (la valve antiretour Heimlich permet la déambulation et le transport du patient),- le recueil (bocal pleurevac),- l'aspiration (prescription 0 à 300).

Fixé à la peau, une bourse est mise en place et utilisée pour le retrait du drain

Surveillance :Vérification syst. : étanchéitéClampage préalable lors des manipulationsTraite quotidienne du drainQuantifier des liquides et leur natureAppréciation du bullage Rx thorax quotidiennePst (48 heures) sauf si souilléDépression réglée / Sorties + tolérance (douleur dyspnée)

!! Pneumonectomie = drain non aspiratifRéaction locales et ou générales (température, respi., douleur)Installation position antalgique

Le pleurevac : utilisationAvant changement clamper le drain avec 2 pinces têtes bèches + compresseChangement aseptiqueDémonstration pleurevac

Drain de Kher ou Pedinielli

Drainage de la bile Intervention choledoque ou canal cystique (vésicule) Sécrétion bile = 800 à 1300 ml/j Compenser les pertes + eau de Vichy pour compenser les pertes en bicarbonates Cholangiographie par le drain la veille du départ (poche recueil déclive 24 h après la radio)

Clampage avant sortie Ablation drain 1 mois après par le chirurgien en consultation

Autres drains

Drain de blake cannelé silicone (Chir tho – cardiaque) confortable pour le patient rond ou plat Drain tubulaires : Peters silicone – redons Lames multitubulaires silicones Lames delbet ondulée

Mobilisation de drain

Matériel :1 set à pansementAntiseptiques, Stérilium, eauEpingle à nourriceBistouriCiseaux stériles + pince stérile1 Draina S + sac collecteur1 sac poubelle déchets (sacs jaunes)Gants jetables

Technique :DétérsionCouper le drain

Placer la draina S, l'ouvrirPréparer l'épingle ouverte tenue par la pinceTenir le drain à l'aide de l'autre pince, couper le fil qui le retient à la peauDemander au patient de bloquer sa respiration en inspiration forcée puis tirer sur le drain (environ 2 cm), sans lâcher le drain placer l'épingle à nourrice le plus près de la peau et la fermerPlacer le drain dans la draina S, finir avec une détersion à la bétadine dermique puis fermer la draina S.Tracer le soin

H – Les Sondes Nasogastriques

Les sondes nasogastriques sont mises en place pour :Protection anastomoses / interventions chirurgicalesPrevention de vomissements avec risque d'inhalation syndrôme occlusifsLavage gastrique, hémorragie, évacuation de toxiques

Mise en place : Matériel :- 1 sonde en silicone (diamètre adapté)- Lubrifiant (bombe silicone)- 1 seringue 60 à embout conique- 1 poche de recueil ou matériel aspi mural.

- Compresses- 1 Stétoscope- 1 verre d'eau si besoin- gants non stériles, un haricot, un absorbex

Patient en position assise, lui expliquer le soin absorbex sur le thorax, haricot sous le menton, menton sur la poitrine Mettre les gants lubrifier, la sonde, lui adapter la seringue Mesurer avec la sonde la distance narine – lobe oreille Introduire la sonde droite dans la narine, à la butée, demander au patient de déglutir (eau si besoin) puis descendre la sonde jusqu'au repère. Aspirer avec la seringue (liquide gastrique)

Fixer la sonde (sparadras – cravate), adapter la poche collectrice, la mettre en déclive Réinstaller le patient dans le lit, jeter les déchets

NB : Si à l'aspiration, il n'y a pas de liquide, envoyer une seringue d'air par la sonde en écoutant l'estomac avec le stétoscope (bruit caractéristique).Si la sonde est mise en aspiration, penser à ouvrir l'autre arrivée de la sonde (prise d'air) pour éviter que la paroi ne se collabe.

Tracer le soin

Surveillance :Etat cutané (nez) risque d'escarreTolérance de la sonde Efficacité : arrêt des vomissements, quantité, couleurCompenser les pertes (protocole de service ou prescription médicale)

I – Les sondes Vésicales

En post-opératoire, elles permettent la surveillance de la diurèse, de l'aspect des urines (troubles, sanglantes, limpides).

Surveillance :Etat du méat (rougeur, oedème, douleur)PerméabilitéEvaluation pertes/apportsSignes cliniques et biologiques d'une infection urinaire (BU, ECBU, température, douleur bas ventre, brûlure mictionnelle)Signes d'une décompensation = anurie < 50 ml, oligurie 100 à 500 ml, polyurie > 3l. Ces signes indiquent que le traitement médical n'est pas adapté, il est donc important d'en référer au médecinDéclivité du collecteurPose d'un drainage vesical clos = fiche clin

J – La Plaie Chirurgicale

Les différents abords chirurgicaux

Coelioscopie (Chir. Gyneco et viscérale) : GEU, Kyste ovaire, fibrome, ligature trompes, adhésiolyse, cholécystectomie, appendicectomie, hernie inguinale, sigmoïdectomieComplications : Hématome, infection cutanée, gène respiratoire (gaz)Avantages : intervention atraumatique, hospitalisation raccourcie (2 à 5 jours), récupération + rapide, respect des organes intra-abdominaux et pelviens, convalescence = 15 jours, avantage esthétique

La laparotomie : incision de la paroi abdominale horizontale ou verticale en fonction de la pathologie, permettant une chirurgie à ciel ouvert.Complication : saignement de la paroi, abscès hématome, plaie intestinale, uretère, vessie.Effets : douleur cicatrice, paralysie intestinale (le péristalisme intestinal cesse plusieurs jours – reprise transit + longue réalimentation retardée (hospitalisation 5 à 10 jours, convalescence 4 à 6 semaines)

La thoracotomie : incision chirurgicale de la paroi thoracique, cavité thoracique (cœur- poumons) partie interne colonne vertébrale.Sternotomie, thoraco antero laterale, thoraco postéro latérale (très délabrante car section du muscle grand dorsal)

Chirurgie voie basse : Prolapsus rectal ou vaginal, hysterectomie, hemoroïdes (récupération + rapide).

Autres abords :Kystes axillaires, sébacés (AL fréquente), kystes pilonidaux (inclusion de poil), abscès marge anale:Cicatrisation longue, pansement avec méchage.

Pansement de la plaie chirurgicale : feuille de clin

K – Les Stomies

Une stomie est une déviation chirurgicale d'un conduit naturel que l'on abouche à la peau.Elle est temporaire( REC) ou définitive.Les stomies sont de deux types :- digestives : colostomie, iléostomie, gastrostomie, jejunostomies,- urinaire : urostomie.Elle peut être :- terminale : 1 seul orifice,- latérale : 2 orifices : présence d'une baguette (//baguette à J10 – J11 suivant prescription) avec 1 segment proximal (selles) et 1 segment distal borgne,- à bouts séparés (2 segments séparés)

Les indications :Mise au repos d'un segment pathologique (crohn)Protection de suttures (perforation, traumatisme)Occlusion (tumeur), malformation congénitale (imperforation anale)Alimentation

La colostomie gauche : Rôle du côlon : absorption d'eau, concentration et stockage des selles, formation de gaz. Les selles sont donc moulées avec gaz => appareillage poche fermée avec filtre.Diet. : alimentation variée et équilibrée, boisson 1,5 l/j. Eviter les aliments favorisant les gazs.Constipation : boisson, légumes verts, fruits.Si diarrhée : régime sans résidus, boissons ++

Les iléostomies :Rôle du grêle : absorption des nutriments.Selles liquides à pateuses très corrosives pour la peau.Matériel : poche vidable, pate de protection systématique, découpe précise du socle.En post-op : selles très abondantes (haut débit), comptabiliser et compenser les pertes (prescription ou protocole).Diet. : régime sans résidus 3 sem. + élargir progressivement apport hydrique 2l (dt 500 eau de Vichy).

Prise en charge psychologique + éducation :Faiblesse : chirurgie + maladieDeuil de l'image corporelleAcceptation difficile (poche et stomie visible, odeurs)

Donner des explications claires et adaptées en répondant aux questions posées, demander au patient ce qu'on lui a expliqué, ce qu'il a compris, le faire parler pour savoir comment il vit la situation,Education possible à partir de l'acceptation :

- Donner une notice explicative (différents fournisseurs de poche),- Choix du matériel (maniabilité, sensation sur la peau, souplesse, tenue, vidable ou non, forme de la stomie,- Association + stomathérapeute.

L - Réalimentation et transit :La réalimentation dépend de la chirurgie. C'est une prescription médicale soit par prescription directe soit par protocole.En chirurgie viscérale et pelvienne, elle est soumise à la reprise du transit (gaz et/ou matières).La reprise de transit est +/- longue en fonction de l'intervention (resection de grêle par exemple) car il s'en suit une paralysie momentannée du péristaltisme intestinale par réaction inflammatoire (iléus réflexes post-opératoire).La réalimentation est progressive et adaptée : Gastrectomie : fractionnée Voies biliaires : hypolipidique Chirurgie colique : sana résidus (non agressive) Hémorroïdes : sans résidus (limitation des selles)

En cas de régime de sortie, prévoir une consultation avec la diététicienne, prescrite par le médecin.

M - Hygiène et mobilisation :

Hygiène

Maintenir une hygiène corporelle satisfaisante est primordial en post-op dans la lutte contre les infections : Soins cutanés Soins de bouche Prévention d'escarres Changement de position

Qui : aide-soignants ou infirmières selon service.A partir du 1er levé => toilette assistée au lavabo.

Mobilisation

Mobilisation rapide : autonomie rapide Mobilisation adaptée/patient et chirurgie (prescription médicale) :Mobilisation dans le litBord de litFauteuilMarche Mobilisation rapide : risques thrombo-emboliques

N – Complications

Hémorragie : risque choc hypovolémique (allo anesthésiste et chirurgien) :Chute TA < 90Augmentation pulsationMarbruresRemplissage collecteurs drainsPolypnéeSueursOligoanurieAgitation, angoisse

Lâchage anastomose : frequent sur le côlon, cancer (allo anesthésiste et chirurgien) :Liquide intestinal dans le péritoine ou les drains,Douleur abdominale, péritonite,Sueur, TA, marbrures,Fievre, choc septique, pronostic vital.

Fistule digestive : extériorisation spontanée et anormale du liquide digestif à la peau .Fistule urinaireMédiane(évacuation par la plaie chirurgicale)Drain(trajet)Par une cavité naturelle (intestin-vessie;vessie-vagin)

Eviscération : les suttures abdos ont lâché (musculaires et superficielles). Les viscères sortent par la plaie chirurgicale :

Prévenir le chirurgien,Placer des champs stériles + sérum physiologique stérile sur les viscères pour éviter le déssèchement.

Hyperthermie ou hypothermie :Surveillance de la température régulière.Si la température ≥ 38,5 ou 35 :Hémoculture x 3 (protocole antibiogramme)BU +/- ECBUAbcès de paroi (surveillance plaie chirurgicale)Infection intrapéritonéale (drain)Infection pulmonaireInfection nosocomiale

Abcès de paroi ou hématome :Fréquent ++. Survient 4 à 5 jours post-op.Prévenir le chirurgien (pansement avec le chirurgien) :Faire sauter une agrapheFaire s'écouler la collectionIrrigation puis méchage ou sonde + draina S ou irrigation continue avec calcul du Δ (entrées/sorties).

Défaillance ventilatoire :Risques ++ :Patients cicatrices hautesPatient âgéTabagiqueInsufficance respiratoire

Signes :Saturation EncombrementCyanose des lèvresSueursTirage des muscles du cou

Action :Calmer le patientAppeler l'anesthésistePosition ½ assiseOxygénothérapie (masque haute concentration : 9l à 15l : enlever l'humidificateur)Gaz du sang : (fiche clin) permet d'évaluer la ventilation et les échanges gazeux pulmonairesThorax

FINFIN