LES TRAUMATISMES DE LEPAULE ET DU BRAS Cours IFSI 2010 Dr G. Strouk

LES TRAUMATISMES DE L’EPAULE ET DU BRAS

Cours IFSI 2010

Dr G. Strouk

Généralités

• Prise en charge en urgence d’une fracture:– Ouverture ou menace cutanée (sepsis)– Grand déplacement– Compression ou plaie vasculaire (ischémie)– Compression nerveuse– Luxation associée

• Toujours immobiliser à l’arrivée aux urgences (écharpe, attelle…)

Généralités• Traitement orthopédique:

– Fractures non déplacées– Immobilisation simple (plâtre,

écharpe attelle…)– 6 semaines en moyenne

• Traitement chirurgical:– Réduction de la fracture

(scopie)– Ostéosynthèse (plaque, vis,

clou…)– Immobilisation complémentaire

Conduite à tenir pratique

• Prise des constantes; pouls, TA, T°• Déshabiller le membre, couper les

vêtements• Rechercher un signe de gravité:

– Hémorragie, pansement antiseptique– Ischémie: pouls comparatif, chaleur et

mobilité des doigts

• Immobilisation, coude à 90° et main surélevée

Anatomie de l’épaule

• Ceinture scapulaire composée de 3 os:– Clavicule– Humérus– omoplate

• Trois articulations: – Gléno-humérale– Acromio-claviculaire– Scapulo-thoracique

Anatomie de l’épaule

• Articulation la plus mobile de l’organisme

• Mais aussi la plus instable

• 2 groupes musculaires synergiques:– Deltoïde– Coiffe des rotateurs qui permet la coaptation

• Sus-épineux• Sous-épineux• Sous-scapulaire

Anatomie de l’épaule

Anatomie de l’épaule

Mécanismes

Mécanismes

• Fractures: solution de continuité• Lésions ligamentaires:

– Entorses: distension ou rupture complète – Luxations: perte de la congruence articulaire

• Lésions tendineuses• Dans tous les cas il faut:

– Immobiliser– Rechercher une complication: pouls,

sensibilité

Fractures de la clavicule

• Souvent bénignes• Choc direct sur le moignon de l’épaule ou chute sur la

main en hyper-extension, accidents sportifs…• Douleur et déformation• Diagnostic à la radio

Fractures de la clavicule

• Souvent peu déplacées

• Pas d’hospitalisation• Consolidation en 6

semaines• Traitement

orthopédique par anneaux de Delbet

• Cal vicieux hypertrophique

Luxations acromio-claviculaires

• Mêmes mécanismes• Atteinte des ligaments

acromio-claviculaires et coraco-claviculaires

• Saillie de l’extrémité externe de la clavicule

• Mobilité en touche de piano et en tiroir saggital

Luxations acromio-claviculaires

• Traitement par écharpe simple pendant 15 jours

• Traitement chirurgical dans les formes très déplacées– Brochage percutané

pendant 6 à 8 semaines

– Suture ou laçage

Luxations gléno-humérales

• Antérieure, inférieure ou postérieure

• Récidives fréquentes• Glène plate,

concavité donnée par le labrum

• Stabilité par le complexe capsulo-labral et la coiffe

Luxations antérieures

• Chute sur la main l’épaule en ABD et RE

• Accident sportif • Fréquente chez l’adulte

jeune et personnes âgées• Lésion capsulo-

ligamentaire ant = lésion de BANKART

• Rupture de la coiffe (sujets âgés)

Luxations antérieures

Luxations antérieures

Clinique • Epaule très douloureuse• « coup de hache externe »• Signe de l’épaulette• Vide sous-acromial• Toujours rechercher une

complication vasculo-nerveuse (nerf circonflexe)

• Urgence• Pas de réduction sauvage

Luxations antérieures

Radios– Avant toute réduction– Face et profil– Recherche de fractures

associées: • encoche postérieure, • grosse tubérosité• glène

Luxations antérieures

Luxations antérieures

Traitement• En urgence avec ou

sans anesthésie• En douceur• Radio de contrôle

obligatoire• Immobilisation par un

Dujarrier 3 à 6 semaines

Luxations antérieures

Durée d’immobilisation:– 6 semaines pour un premier

épisode du sujet jeune ou si fracture associée

– 3 semaines si âge supérieur à 30 ans

– Quelques jours si récidives multiples

Luxations postérieures

• Plus rares• Après une crise

d’épilepsie, électrocution, chute sur le bras en RI, choc direct antérieur

• Clinique: – moins évidente, creux

antérieur– Perte de la RI

Luxations postérieures

• Diagnostic sur la radio de profil

• Traitement: – Réduction– immobilisation

Luxations récidivantes

Facteurs de risque:– Premier épisode avant

20 ans– Hyperlaxité

constitutionnelle– Rupture de coiffe

associée– Sports en armé-

contré: volley, hand…– Fracture de glène ou

grosse encoche lors du 1er épisode

Luxations récidivantes

Clinique:– Appréhension =

sensation d’instabilité– Parfois subluxations– Peu de douleurs– La répétition des

luxations aggrave l’instabilité

– Négliger une instabilité aboutit à une arthrose précoce

Luxations récidivantes

Lésions anatomiques:– Poche de décollement

antérieure – Encoche postérieure– Lésion antérieure de la

glène

Luxations récidivantesTraitement

– Toujours chirurgical– 2 techniques:

• Stabilisation arthroscopique (Bankart)

Bankart arthroscopique• Premiers agrafages

arthroscopiques par Johnson en 1982

• BIS ou KT interscalénique et AG

• Beach chair et traction à 2 Kg

Bankart arthroscopique

• Voie optique postérieure au niveau du soft-point

• Voie antérieure en dehors de la coracoïde

Instabilité chronique: aspect arthroscopique

Mise en place des ancres

Luxations récidivantes• Butée osseuse antérieure (Latarget)

Lésions de la coiffe des rotateurs

• Traumatiques ou dégénératives• Sus-épineux, sous-épineux, sous-scapulaire• 1 ou plusieurs tendons

Lésions de la coiffe des rotateurs

Clinique:– Douleur +++ mécanique et

nocturne– Impotence fonctionnelle voire

épaule pseudo-paralytique– Enraidissement progressif sans

kiné– Nombreux tests cliniques non

spécifiques

Lésions de la coiffe des rotateurs

Lésions de la coiffe des rotateurs

Lésions de la coiffe des rotateurs

– Diagnostic à l’arthroscanner (référence)

– Toujours commencer par la kiné

– Evolution progressive vers l’arthrose

Lésions de la coiffe des rotateurs

Traitement– Rééducation et

infiltrations– Réparation

arthroscopique si tendons peu rétractés

– Ténotomie simple du biceps

– Prothèse d’épaule si arthrose

Lésions de la coiffe des rotateurs

Réparation de la coiffe

Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus

• Fracture du col la plus fréquente• Fractures parfois complexes si articulaires• Fréquente chez l’enfant et le sujet âgé

Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus

Clinique:– Traumatisme direct ou

indirect– Douleur, déformation

et impotence fonctionnelle

– Ecchymose brachio-thoracique

– Rechercher une complication vasculo-nerveuse

Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus

• Radios et scanner– Font le diagnostic– Orientent le TTT

Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus

• Traitement orthopédique:– Pour les fractures peu

déplacées– Dujarrier 6 semaines– Puis rééducation

douce mais longue

Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus

• Traitement chirurgical:– Pour les fractures déplacées– Embrochage ou enclouage– Prothèse humérale si fracture

comminutive ou à grand déplacement

Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus

Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus

Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus

Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus

Fractures de la diaphyse humérale

• Accident de la voie publique, chute sur la main en hyperextension

• Douleur et déformation, impotence fonctionnelle complète

Fractures de la diaphyse humérale

• Toujours rechercher une atteinte du nerf radial:– Perte de l’extension

active des doigts– Hypoesthésie de la

face dorsale de la 1ere commissure

Fractures de la diaphyse humérale

• Traitement:– Souvent chirurgical– Broches, clous,

plaques vissées– Libération du nerf si

nécessaire

Fractures de la diaphyse humérale

Surveillance d’un plâtre

• Prévention d’une compression– Membre surélevé 24 à 48 heures– Surveillance régulière– Être à l’écoute d’une douleur sous plâtre– Coloration, sensibilité et mobilité des doigts– Œdème des doigts– Plâtre serré

• Dans le doute, bivalver le plâtre

Surveillance d’un plâtre

• Syndrome de Volkmann• Compression par le plâtre

ou secondaire au traumatisme (haute énergie)

• Sujets jeunes +++• Engorgement veineux de

la loge musculaire• Évolution rapide et

gravissime: urgence

Surveillance d’un plâtre

• Clinique du syndrome de Volkmann:– Douleurs intenses et insomniantes– Doigts en crochet avec extension passive très

douloureuse– Masses musculaires tendues à la palpation– Œdème des doigts– Cyanose, diminution de la recoloration

pulpaire– Disparition du pouls tardive, signe l’ischémie

aigue

Syndrome des loges

Syndrome des loges

Syndrome des loges

Syndrome des loges

Syndrome des loges

Syndrome des loges

Syndrome des loges

Syndrome des loges