View
106
Download
1
Category
Preview:
Citation preview
LES TROUBLES SCHIZOPHRENIQUES
J-P Kahn- Service de PsychiatrieHôpitaux de BraboisPsychologie clinique
«SCHIZOPHRÉNIE»
skhizein fendre, couperphrên, phrenos pensée, Esprit
« Esprit fendu »
ÉPIDÉMIOLOGIE
Prévalence: 1% de la population en moyenne
Quelques disparités régionales, mais répartition homogène sur toute la planète
Disparités symptomatiques et évolutives selon les cultures
Sex-ratio égal à 1
Maladie de l’adolescent et de l’adulte jeune (essentiellement entre 15 et 35 ans)
INTRODUCTION : DEFINITION
Psychose
Dissociative
Chronique
INTRODUCTION : DEFINITIONPsychose dissociative chronique 3 Syndromes :
Syndrome dissociatif (discordance) Désorganisation du discours et du comportement
Syndrome délirant Distorsion de la réalité
Syndrome déficitaire Appauvrissement du fonctionnement
PHYSIOPATHOLOGIE
ÉTIOLOGIE
?COMPLEXE
Plusieurs hypothèses
Biologique Neuro-anatomique Génétique Psychologique
Consensus = Interactions complexes entre vulnérabilité génétique et facteurs de risque environnementaux
(biologique, psychologique et sociaux)
PHYSIOPATHOLOGIE Hypothèses biologiques:
Théorie dopaminergique
Hyperactivité dopaminergique au niveau de la voie dopaminergique mésolimbique Symptômes positifs
Hypoactivité dopaminergique au niveau de la voie mésocorticale
Symptômes négatifs
PHYSIOPATHOLOGIE
Anomalies neuro-développementales Perturbation de la migration neuronale
chez le fœtus Atteintes toxiques ou génétiques tuant les
neurones ou les rendant non fonctionnels Établissement de synapses aberrantes
venant d’autres neurones / Sélection incorrecte des cibles synaptiques
PHYSIOPATHOLOGIE Facteurs génétiques:
Composante génétique de la schizophrénie
Augmentation du risque de développer la maladie dans la famille d’un patient schizophrène: Apparenté 1er degré : Prévalence scz = 10 % Apparenté 2ème degré: Prévalence scz = 3 %
Plusieurs gènes sont impliqués dans la schizophrénie
Mode de transmission encore inconnu: Concordance de 50 % chez les monozygotes Concordance de 17 % chez les dizygotes
Facteurs génétiques en interaction avec des facteurs environnementaux vulnérabilité à la maladie
PHYSIOPATHOLOGIE: FACTEURS DE RISQUE ENVIRONNEMENTAUX (1/2)
Facteurs de risque périnataux:
Complications obstétricales: Hypoxie / Anoxie (2 x plus fréquent chez les schizophrènes)
Exposition à des agents infectieux durant la grossesse: grippe, poliomyélite, rubéole +++ (x 5)
Carences nutritionnelles du 1er trimestre de grossesse
Caractéristiques parentales / Facteurs psychoaffectifs: stress, deuil
Toxiques / Médicaments
PHYSIOPATHOLOGIE : FACTEURS DE RISQUE ENVIRONNEMENTAUX (2/2)
Facteurs de risque tardifs: Abus de substances Migration et facteurs ethniques
A l’heure actuelle, ces facteurs de risque n’ont aucune valeur prédictive sur la survenue d’une schizophrénie
PHYSIOPATHOLOGIE: Facteurs psychologiques
Personnalité Pré-morbide fréquente:
Schizoïde: Retrait , froideur, pauvreté des contacts, bizarreries, vie sexuelle pauvre et intérêt pour l’ésotérisme
DESCRIPTION CLINIQUE
Aspect très polymorphe
Association en proportion variable des trois grands syndromes :
Syndrome dissociatif
Syndrome délirant
Symptômes productifs ou positifs
Syndrome déficitaire
Symptômes négatifs
Durant au moins 6 mois
CLINIQUE: SYNDROME DISSOCIATIF
ou syndrome de discordance ou de désorganisation
«Scission du psychisme en complexes indépendants, compromettant ainsi l’unité de la personnalité» (Bleuler)
La personnalité perd son unité
C’est ce qui donne son aspect bizarre et contradictoire au patient schizophrène
CLINIQUE: SYNDROME DISSOCIATIF
Vie relationnelle sous-tendue par trois aspects:
La pensée Les affects Le comportement
CLINIQUE: SYNDROME DISSOCIATIFSphère intellectuelle
Troubles du cours de la pensée: Barrages, fading Diffluence du discours et de la pensée Relâchement des associations d’idées (propos non
organisé de façon logique ou cohérente)
CLINIQUE: SYNDROME DISSOCIATIFSphère intellectuelle
Troubles du contenu de la pensée:Appauvrissement des idéesAltération du système logique, hermétisme, avec rationalisme morbide (= explications pseudo-logiques), altération du jugementAltération des capacités d’abstraction
CLINIQUE: SYNDROME DISSOCIATIFSphère intellectuelle (suite)
Troubles du langage:
Maniérisme Néologismes Altération de la syntaxe Paralogisme (usage de mots inappropriés au contexte) Schizophasie Mutisme
Diminution très précoce des performances scolaires et / ou professionnelles
CLINIQUE: SYNDROME DISSOCIATIFSphère affective
Ambivalence = co-existence simultanée de deux sentiments contradictoires
Émoussement affectif
Athymhormie = perte de l’élan vital, de la motivation, inertie
Négativisme = refus du contact voire attitude d’opposition
CLINIQUE: SYNDROME DISSOCIATIFSphère motrice
Comportement discordant: Maniérisme gestuel Sourires immotivés Négativisme ou opposition Parakinésies: impulsions paradoxales,
mouvements imprévisibles Stéréotypies / Echopraxie
Troubles du tonus: Catalepsie / Catatonie
CLINIQUE: SYNDROME DÉLIRANT
Définition du terme «délire»
«Attribution de significations anormales à la réalité, par rapport à celles reconnues dans le groupe culturel du sujet, et auxquelles il croit avec conviction»
Description d’un délire
Organisation Thèmes Mécanismes Degré d’adhésion Chronicité Vécu émotionnel
CLINIQUE: SYNDROME DÉLIRANT
Le délire paranoïde : typique du schizophrène
Inorganisé : flou, non systématisé, hermétique
Mécanismes : Hallucinatoires
Auditives ++ Intrapsychiques (pensées imposées) Olfactives Cénésthésiques Plus rarement visuelles
Interprétations Intuition et imagination délirante peuvent également être
retrouvées.
LE SYNDROME D’AUTOMATISME MENTAL
Processus hallucinatoire intrapsychique particulièrement fréquent
Correspond à un fonctionnement automatique et dissident de la pensée, associant:
Vol de pensée Commentaire des actes Écho de la pensée Pensées ou actes imposés, quelquefois à l’origine
d’actes dangereux
CLINIQUE: SYNDROME DÉLIRANT (suite)
Délire à thèmes multiples : persécution, mystique, mégalomaniaque, référence, influence, filiation, dysmorphophobiques (= signe du miroir)
Peu ou pas critiqué
Angoisse intense, dite de morcellement
CLINIQUE: SYNDROME DÉFICITAIRE
Repli sur soi Indifférence, froideur affective Isolement social et affectif Pauvreté de la vie sexuelle
Appauvrissement intellectuel difficulté de traitement de l’information Pensée bizarre, abstraite, répétitive
Apragmatisme Incurie, Clinophilie
LA CLINIQUE AUJOURD’HUI
Dichotomie des manifestations cliniques des schizophrénies en formes positives et négatives: Symptômes positifs = Comportements ou
phénomènes psychiques habituellement absents chez un individu normal (ex: délire, hallucinations, désorganisation de la pensée)
Symptômes négatifs = Absence de comportements présents chez l ’individu normal (ex: émoussement affectif, retrait social, perte de l’élan vital)
FORMES CLINIQUES Schizophrénie paranoïde (ou productive):
Idées délirantes au premier plan +/- hostilité
Hébéphrénie Désorganisation conceptuelle au premier plan Signes délirants présents mais limités
Héboïdophrénie (= peudo-psychopathique): Comportements antisociaux ++
FORMES CLINIQUES
Schizophrénie catatonique: Perturbations motrice (négativisme, stupeur, catalepsie,
stéréotypies)
Schizophrénie dysthymique
Schizophrénie pseudo-névrotique
Type indifférencié et résiduel
MODE D’ENTRÉE dans la maladie Formes de début brutal:
Psychose aiguë, trouble du comportement, manie ou dépression atypique
Début insidieux ++: Début précoce Rupture progressive avec l’environnement, repli social Infléchissement intellectuel (arrêt des études…) Apparition d’une bizarrerie (propos, contact froid ou indifférent) Modifications du comportement et des habitudes Difficultés diagnostiques car manque de netteté de la
symptomatologie Retard de mise en place d ’un traitement Pronostic plus défavorable, rémission plus lente, moins
complète, rechutes fréquentes, résistance au traitement
BILAN PARACLINIQUE
Le diagnostic positif repose sur l ’anamnèse et l ’examen clinique psychiatrique
Éventuellement bilan psychométrique et neuropsychologique pour orientation
Vise à éliminer les causes non psychiatriques devant un premier épisode: Causes organiques Causes toxiques
!!! Présence de toxiques n ’exclue pas forcément une schizophrénie
BILAN PARACLINIQUE
NFS, plaquette, ionogramme sanguin, TSH, glycémie, toxiques sanguins et urinaires, TDM cérébral
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Bouffée délirant aiguë Confusion mentale Psychoses chroniques non dissociatives:
Psychose hallucinatoire chronique,Paranoïa, Paraphrénie
Trouble bipolaire Trouble envahissant du développement Anomalies chromosomiques (sd Di George)
EVOLUTION Maladie chronique et grave
Rémissions et Rechutes Espérance de vie de 20 % inférieure à
celle de la population générale(Retard d’accès aux soins, suicide,
toxicophilie…)
EVOLUTION
Classiquement : Disparition progressive des symptômes positifs et aggravation des symptômes négatifs
Désinsertion sociale
et risque de marginalisation
PRISE EN CHARGE
Longue
Pluridisciplinaire
multi-axiale
Médicamenteuse
Antipsychotiques
Psychosociale
Psychothérapique
PRISE EN CHARGE Psychosociale
Favoriser l’insertion sociale: Réhabilitation PsychosocialeSecteur: Hôpital de jour, C.A.T.T.P.Professionnelle: Emploi protégé (E.S.A.T.)Logement:Appartements thérapeutiques, Familles d’accueil, Foyers d’hébergement spécialisés Mesures de protection des biens: tutelle,curatelle Aide financière: AAH, allocation logement...
PRISE EN CHARGE Psychothérapique
Psychothérapie de soutien« Accompagnement du patient tout au
long de sa maladie » Psychothérapie cognitivo-comportementale
Acquisition de compétences sociales Mises en situation
Thérapie familiale Information et éducation de la famille Impliquer la famille comme partenaire Travailler sur les difficultés de communication
PRISE EN CHARGE Médicamenteuse
Neuroleptiques atypiques ou « antipsychotiques de seconde génération »
A instaurer le plus précocement. A débuter de préférence en milieu hospitalier.
Doses augmentées progressivement, utilisation per os de préférence.
Surveillance régulière: Pouls, TA, température Tolérance ECG Effets thérapeutiques
PRISE EN CHARGE Médicamenteuse
Monothérapie antipsychotique: Risperidone RISPERDAL 2 à 8 mg/j Olanzapine ZYPREXA 5 à 20 mg/j Amisulpride SOLIAN 50 à 1200 mg/j Aripiprazole ABILIFY 15 mg/j Quétiapine XEROQUEL 600 mg/j
PRISE EN CHARGE Médicamenteuse
Effets secondaires classiques:
-Allongement du QT
-Hyper prolactinémie
-Syndrome métabolique
-Trouble de l’érection
-Syndrome extra-pyramidal
(NB: pas de correcteur anticholinergique en systématique ou au long cours)
PRISE EN CHARGE Médicamenteuse
Cependant, si agitation, possibilité d ’associer un neuroleptique sédatif de manière ponctuelle Ex: Tercian
Clozapine LEPONEX pour schizophrénies sévères et résistantes
Voire ELECTROCONVULSIVOTHERAPIE
PRISE EN CHARGE Médicamenteuse
DELAI D’ACTION 4 à 6 semaines : symptômes délirants 2 à 3 mois : émoussement affectif Durée de traitement prolongée:
Au moins deux ans au décours du premier épisode psychotique
Au moins cinq ans lorsqu ’il y a eu plusieurs épisodes Puis à vie
PRISE EN CHARGE Médicamenteuse
En cas de mauvaise observance, possibilité d ’utilisation de neuroleptiques d ’action prolongée, après constatation d’une efficacité per os
Conclusion
Prise en charge lourde A vie Multi axiale Ne pas sous-estimer les Effets
secondaires des traitements Suivi de secteur….
Vidéos
Paranoïde
Syndrome dissociatif
Recommended