Les_DCR

Les dacryocystorhinostomies

Amico Mars 2002

F.Facon

Généralités

• Marsupialisation du sac lacrymal

• Démystification

• 90 % réussite

• Réparation des complications

RappelsAnatomieCliniqueImagerieIndicationsGestesPost-op

Embryologie

RappelsAnatomieCliniqueImagerieIndicationsGestesPost-op

21

2

AnatomieRappelsAnatomieCliniqueImagerieIndicationsGestesPost-op

•Caroncule (1)•Punctum lacrymalis (2)•Canalicules sup et inf (3)

•Canalicule principal (4)•Sac lacrymal (5)•Périoste (6)•Canal lacrymo-nasal

3

3

45

6

Rapports osseux RappelsAnatomieCliniqueImagerieIndicationsGestesPost-op

•Branche montante du maxillaire (A)

•Unguis (B)

•Apophyse lacrymale du cornet (C)

B A

B

C

A

B

Coupes anatomiquesRappelsAnatomieCliniqueImagerieIndicationsGestesPost-op

Situation endonasaleRappelsAnatomieCliniqueImagerieIndicationsGestesPost-op

90 % 10 %

Vues endoscopiquesRappelsAnatomieCliniqueImagerieIndicationsGestesPost-op

Recrutement

Ophtalmologues

Épiphora

Dacryocystites

Chirurgiens de la face

Traumatismes et plaies

Lésions iatrogènes

RappelsAnatomieCliniqueImagerieIndicationsGestesPost-op

Bilan

• Diagnostic d’épiphora• Aspects:

• Points lacrymaux• Sac (distension, pus)• Téguments

• Acuité visuelle• Lampe à fente• Endoscopie endonasale

RappelsAnatomieCliniqueImagerieIndicationsGestesPost-op

Sondage lacrymalRappelsAnatomieCliniqueImagerieIndicationsGestesPost-op

A

B

Lésion canalicule : A• Pas d’écoulement • Pas de contact osseux

Lésion sac ou canal : B• Pas d’écoulement • Contact osseux

1. Lieu de la sténose2. Complète ou non

INTUBATION

Contact osseux

+ -

Passage de liquide

+ -

Sténose partielleDacryo-scanner

Intubation bi-canaliculaire

Sténose compléte+/- scanner

Dacryocystorhinostomie

Sténose canaliculaire

RappelsAnatomieCliniqueImagerieIndicationsGestesPost-op

Bilan Complémentaire

• IRM +/-

• Dacryoscanner ++ :– étiologie– lieu

• Canalicules lacrymaux +/-• Sac lacrymal ++• Canal lacrymo-nasal ++

– aide à la chirurgie per operatoire

RappelsAnatomieCliniqueImagerieIndicationsGestesPost-op

Dilatation du sacRappelsAnatomieCliniqueImagerieIndicationsGestesPost-op

Fistule

RappelsAnatomieCliniqueImagerieIndicationsGestesPost-op

Fracture

TumeursRappelsAnatomieCliniqueImagerieIndicationsTechniquesPost-op

Indications

• Sténoses symptomatiques

• Plus rares :– Larmoiement chronique sur sténose

incomplète– Dacryocystite résistante aux ATB

RappelsAnatomieCliniqueImagerieIndicationsTechniquesPost-op

Technique

• Voie externe

• Voie endonasale

RappelsAnatomieCliniqueImagerieIndicationsTechniquePost-op

AG/AL améliorée+

Sonde bi canaliculo nasale

Intubation bi canaliculo nasale

• Sonde metalique et tube silastic• Sondage des canalicules• Fixation endonasale • 3 à 6 mois

RappelsAnatomieCliniqueImagerieIndicationsTechniquePost-op

Voie externe

• Début du siècle par Toti

• Simple

• Bon résultats :• 90 % sur le larmoiement• 100 % sur l’infection

• Mais :• Cicatrices• Contrôle des lésions endonasales ?

RappelsAnatomieCliniqueImagerieIndicationsTechniquePost-op

• Infiltration xylocaïne adrénalinée• Méchage naphazoliné• Incision en avant crête lacrymale ant• Rugine

RappelsAnatomieCliniqueImagerieIndicationsTechniquePost-op

• Trépanation sur la crête lacrymale ant• Ouverture du sac• Sonde bicanaliculaire

RappelsAnatomieCliniqueImagerieIndicationsTechniquePost-op

• Incision postérieure de la muqueuse nasale

• Anastomose des muqueuses ?

• Sonde bicanaliculo nasale

• Fermeture :• Orbiculaire • Cutanée

RappelsAnatomieCliniqueImagerieIndicationsTechniquePost-op

Voie endonasale

• Fin XIX ème siècle

• repérage plus difficile

• Meilleur contrôle

• Obligatoire en cas d’échec de la voie externe

• Pas cicatrice

• AG ou AL +/- « améliorée »

RappelsAnatomieCliniqueImagerieIndicationsTechniquePost-op

– Transillumination du sac lacrymalou

– Repérage par voie endonasale du sac :• Cornet moyen• Unciforme• Gouttière lacrymo-uncéenne• Bosse lacrymale ou Agger nasi

RappelsAnatomieCliniqueImagerieIndicationsTechniquePost-op

Repérage

RappelsAnatomieCliniqueImagerieIndicationsTechniquePost-op

RappelsAnatomieCliniqueImagerieIndicationsTechniquePost-op

Ouverture :•Citelli•Gouge•Fraisage•Laser (holmium,ktp ,argon)

RappelsAnatomieCliniqueImagerieIndicationsTechniquePost-op

•Sonde bicanaliculaire

•Silastic

Soins

• Antibiothérapie

• Lavage de nez

• Ablation Silastic à 10 jours

• Sonde de calibration à 3-6 mois

RappelsAnatomieCliniqueImagerieIndicationsTechniquePost-op

Complications

Voie endonasale

• Hématome orbitaire• Brèche méningée• Synéchies

Voie cutanée

• Cicatrice• Échecs locaux

RappelsAnatomieCliniqueImagerieIndicationsTechniquePost-op

•Hémorragies•infections•Croûtes