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Les dacryocystorhinostomies
Amico Mars 2002
F.Facon
Généralités
• Marsupialisation du sac lacrymal
• Démystification
• 90 % réussite
• Réparation des complications
RappelsAnatomieCliniqueImagerieIndicationsGestesPost-op
Embryologie
RappelsAnatomieCliniqueImagerieIndicationsGestesPost-op
21
2
AnatomieRappelsAnatomieCliniqueImagerieIndicationsGestesPost-op
•Caroncule (1)•Punctum lacrymalis (2)•Canalicules sup et inf (3)
•Canalicule principal (4)•Sac lacrymal (5)•Périoste (6)•Canal lacrymo-nasal
3
3
45
6
Rapports osseux RappelsAnatomieCliniqueImagerieIndicationsGestesPost-op
•Branche montante du maxillaire (A)
•Unguis (B)
•Apophyse lacrymale du cornet (C)
B A
B
C
A
B
Coupes anatomiquesRappelsAnatomieCliniqueImagerieIndicationsGestesPost-op
Situation endonasaleRappelsAnatomieCliniqueImagerieIndicationsGestesPost-op
90 % 10 %
Vues endoscopiquesRappelsAnatomieCliniqueImagerieIndicationsGestesPost-op
Recrutement
Ophtalmologues
Épiphora
Dacryocystites
Chirurgiens de la face
Traumatismes et plaies
Lésions iatrogènes
RappelsAnatomieCliniqueImagerieIndicationsGestesPost-op
Bilan
• Diagnostic d’épiphora• Aspects:
• Points lacrymaux• Sac (distension, pus)• Téguments
• Acuité visuelle• Lampe à fente• Endoscopie endonasale
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Sondage lacrymalRappelsAnatomieCliniqueImagerieIndicationsGestesPost-op
A
B
Lésion canalicule : A• Pas d’écoulement • Pas de contact osseux
Lésion sac ou canal : B• Pas d’écoulement • Contact osseux
1. Lieu de la sténose2. Complète ou non
INTUBATION
Contact osseux
+ -
Passage de liquide
+ -
Sténose partielleDacryo-scanner
Intubation bi-canaliculaire
Sténose compléte+/- scanner
Dacryocystorhinostomie
Sténose canaliculaire
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Bilan Complémentaire
• IRM +/-
• Dacryoscanner ++ :– étiologie– lieu
• Canalicules lacrymaux +/-• Sac lacrymal ++• Canal lacrymo-nasal ++
– aide à la chirurgie per operatoire
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Dilatation du sacRappelsAnatomieCliniqueImagerieIndicationsGestesPost-op
Fistule
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Fracture
TumeursRappelsAnatomieCliniqueImagerieIndicationsTechniquesPost-op
Indications
• Sténoses symptomatiques
• Plus rares :– Larmoiement chronique sur sténose
incomplète– Dacryocystite résistante aux ATB
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Technique
• Voie externe
• Voie endonasale
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AG/AL améliorée+
Sonde bi canaliculo nasale
Intubation bi canaliculo nasale
• Sonde metalique et tube silastic• Sondage des canalicules• Fixation endonasale • 3 à 6 mois
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Voie externe
• Début du siècle par Toti
• Simple
• Bon résultats :• 90 % sur le larmoiement• 100 % sur l’infection
• Mais :• Cicatrices• Contrôle des lésions endonasales ?
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• Infiltration xylocaïne adrénalinée• Méchage naphazoliné• Incision en avant crête lacrymale ant• Rugine
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• Trépanation sur la crête lacrymale ant• Ouverture du sac• Sonde bicanaliculaire
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• Incision postérieure de la muqueuse nasale
• Anastomose des muqueuses ?
• Sonde bicanaliculo nasale
• Fermeture :• Orbiculaire • Cutanée
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Voie endonasale
• Fin XIX ème siècle
• repérage plus difficile
• Meilleur contrôle
• Obligatoire en cas d’échec de la voie externe
• Pas cicatrice
• AG ou AL +/- « améliorée »
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– Transillumination du sac lacrymalou
– Repérage par voie endonasale du sac :• Cornet moyen• Unciforme• Gouttière lacrymo-uncéenne• Bosse lacrymale ou Agger nasi
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Repérage
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Ouverture :•Citelli•Gouge•Fraisage•Laser (holmium,ktp ,argon)
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•Sonde bicanaliculaire
•Silastic
Soins
• Antibiothérapie
• Lavage de nez
• Ablation Silastic à 10 jours
• Sonde de calibration à 3-6 mois
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Complications
Voie endonasale
• Hématome orbitaire• Brèche méningée• Synéchies
Voie cutanée
• Cicatrice• Échecs locaux
RappelsAnatomieCliniqueImagerieIndicationsTechniquePost-op
•Hémorragies•infections•Croûtes