View
221
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Lésions traumatiques du rachis cervical
Docteur Jean Paul Vanhove
Bleusy mars 2013
Anatomie
• 7 vertèbres
• 8 paires de racines nerveuses motrices et sensitives
Bleusy mars 2013
Bleusy mars 2013
Epidémiologie
• 3% des lésions polytraumatisés
• 25 a 75% de lésions instables
• 30 a 70 % associés à des troubles neurologiques
Bleusy mars 2013
Mécanisme à risque
Bleusy mars 2013
Chute de plus de 5 marches ou d’une hauteur 90 cm
Choc axial sur la tête : plongeon Accident à haute vitesse Éjection du véhicule Tonneaux Accident avec conducteur 2 roues
Traumatismes rachis cervical
Posent un
• Blessures dévastatrices moelle épinière
• Hospitalisations, réhabilitations et
• Dommages émotionnels importants
Bleusy mars 2013
Physiopathologie
Bleusy mars 2013
Fracture, tassement, luxation : risque majeur de lésion moelle épinière La vascularisation est très vulnérable Des hémorragies au centre de la moelle sont observés par contusion ou compression Elles conduisent à un œdème voir à une nécrose en 6 à 24 heures
Organes atteints
Bleusy mars 2013
Rachis cervical Artères et veines Arbre laryngo trachéo bronchique œsophage
Bleusy mars 2013
•Lésion médullaire •2 types de lésions : non hémorragique : œdème •Et hémorragique
Bleusy mars 2013
3 a 25 % des lésions de la moelle épinière surviennent durant la première phase des soins Cad. Stabilisation et transport vers l’hôpital 8% des lésions passent inaperçus durant l’évaluation 20% des fractures cervicales s’associent a une ou plusieurs autres fractures
Prise en charge sur site
Bleusy mars 2013
Objectif : éviter l’aggravation de l’instabilité osseuse potentiellement présente Restaurer les fonctions vitales Rechercher et traiter les lésions associés Corriger la détresse respiratoire, circulatoire et neurologique Un blessé médullaire se distingue par un déficit moteur ou, et, sensitif Un choc neurogéne: hypotension, bradycardie Peut se confondre voire coexister avec un choc hémorragique
Signes d’alerte
Bleusy mars 2013
Emphysème sous-cutané = penser à la trachée
Peut évoluer vers un pneumo médiastin compressif
Hématome = se méfier de l’hématome disséquant
Dysphonie = lésion du larynx
Maître symptôme = dyspnée
Bleusy mars 2013
Détérioration brutale de la fonction respiratoire par lésion du nerf phrénique au niveau C3 C4 C5 Le nerf phrénique contrôle le diaphragme
Evaluation du rachis cervical
Bleusy mars 2013
Un patient conscient et indolore n’a probablement pas de lésion du rachis cervical On n’exclut pas une fracture du rachis en pré hospitalier Un traumatise cervical doit être immobilisé C’est qui doit être stabilisé
Dispositif d’imobilisation
Bleusy mars 2013
Bleusy mars 2013
patient suspect de lésion rachidienne Minerve, décubitus dorsal Examen clinique complet neurologique et sphinctérien +++ Radiographie standard normal standard + scanner pathologique consultation chir avec clichés dynamiques à J8 scanner normale Pathologique Doute IRM Prise en charge Spécialisée
Radiologie
Bleusy mars 2013
L’évaluation standard comporte obligatoirement 4 clichés : face, profil, trois quarts Si possible : odontoïde L’ensemble du rachis cervical doit être visible : y compris la jonction C7/D1 20% des fractures concernent C7 Un CT scan est a conseiller dans tous les cas Une IRM n’est indiquée que si une lésion médullaire est suspectée Il est de mise de garder une immobilisation cervicale jusqu’à l’exclusion d’une lésion ostéo articulaire
Bleusy mars 2013
STRATEGIE D’EXPLORATION En cas de traumatisme cervical mineur sans trouble neurologique : face, profil, les deux ¾ et la face « bouche ouverte » de la charnière cervico-occipitale. Il sera complété, en cas de lésions ostéo-articulaire, par une exploration TDM volumique. Dans le cas d’un bilan initial négatif et si l’évolution est défavorable: bilan dynamique est proposé après un délai de 7 à 10 jours du traumatisme. En cas de traumatisme cervical avec trouble neurologique: bilan radiologique initial sera également complété en cas d’anomalie ostéoarticulaire, par une exploration scannographique. Par contre s’il est négatif, on réalisera une I. R. M. ou a défaut un myéloscanner.
Bleusy mars 2013
En cas de poly traumatisme avec coma: un scanner hélicoïdal systématique du rachis cervical est d’emblée préconisé en même temps que la T. D. M. cérébrale. Si le polytraumatisé est conflus ou si l’examen clinique est non fiable: bilan standard , s’il met en évidence des lésions ostéo-articulaires : TDM polytraumatisé est conscient sans signe d’appel cervical: pas de bilan radiologique cervical.
Bleusy mars 2013
Imagerie par résonance magnétique Elle est sans équivalent dans l’étude des lésions neurologiques et les lésions disco-ligamentaires et cartilagineuses. Le recours à l’IRM en urgence est de plus en plus indiqué dans les traumatismes cervicaux associant des signes neurologiques surtout en l’absence de lésions osseuses pouvant expliquer le tableau clinique.
Bleusy mars 2013
Elle permet la mise en évidence des contusions médullaires, oedémateuses ou hémorragiques ou de très rares sections médullaires. Elle permettra également de visualiser un hématome épidural, une hernie discale, des lésions vasculaires associées particulièrement des artères vertébrales et carotides. L'IRM, conditionne la prise en charge du traumatisé médullaire aigu en mettant en évidence une lésion compressive qui peut être levée chirurgicalement.
Lesion cervicales aigues
• Hyperflexion
1. Sub luxation antérieure
2. Luxation facettaire bilatérale
3. Fracture compression
4. Fracture Clay-Shoveler
5. Tear drop par flexion
6. Luxation facettaire unilatérale
Bleusy mars 2013
Instabilite
Bleusy mars 2013
L’instabilité est définie par:
Ecart inter épineux Recul du mur postérieur
Déplacement des articulaires
Schéma Lésions cervicales
Bleusy mars 2013
Hyper flexion
Bleusy mars 2013
Subluxation antérieure Tassement corps vertébral antérieur stable instable Dislocation facettaire instable Fracture corps vertébral et ligaments par hyper flexion extrême souvent associé a une lésion médullaire
Lésions par hyper flexion
Bleusy mars 2013
Luxation C4-C5
Bleusy mars 2013
Luxation facettaire bilatérale
Bleusy mars 2013
Fracture luxation sévère
lésion médullaire
Bleusy mars 2013
Fracture tassement C4
Bleusy mars 2013
Tassement global
Bleusy mars 2013
Clay shoveler’s fracture
Bleusy mars 2013
Fracture en tear drop
Bleusy mars 2013
Survient par hyper flexion Fragment osseux détaché au coin antéro inférieur du corps vertébral Lésion médullaire souvent associée
Traitement chirurgical
Luxation unilatérale
• Du à un mécanisme de flexion rotation
Bleusy mars 2013
Interprétation difficile : non superposition des massifs articulaires Ct scan permet de confirmer la luxation Traitement par ostéosynthèse
Luxation facettaire uni latérale
Bleusy mars 2013
Entorse cervicale
Bleusy mars 2013
Entorse bénigne ?? Rx dynamique
Bleusy mars 2013
Entorses graves
Bleusy mars 2013
Signes radiologiques :
écart inter épineux anormal
surfaces articulaires non parallèles
cyphose discale avec bâillement
Suite
Bleusy mars 2013
Artère vertébrale Droite invisible Thrombose de l’artère
Hyper extension
Bleusy mars 2013
Fracture de Hangman
Bleusy mars 2013
La fracture de Hangman est une fracture d’hyper extension Fracture du pendu qui met le nœud sous le menton a fin de provoquer une force d’extension maximale considéré comme instable elle provoque rarement des lésions médullaires car la fracture des pédicules permet une décompression médullaire Mais si elle est combinée avec une dislocation c2/c3 : instable et lésion médullaire
Compression axiale Fracture de Jefferson
Bleusy mars 2013
Fracture Odontoïde
Bleusy mars 2013
Fracture odontoïde
Bleusy mars 2013
Hernie discale traumatique
Bleusy mars 2013
Hernie discale + hématome
Bleusy mars 2013
Arthrodèse cervicale
Bleusy mars 2013
antérieure
postèrieure
Arthrodèse et cage
Bleusy mars 2013
Exemples d’arthrodèses
Bleusy mars 2013
Arthrodèse cervicale postérieure
Bleusy mars 2013
Bleusy mars 2013
Bleusy mars 2013
Bleusy mars 2013
Mise en place d’une cage cervicale
Stabilisation antérieure
Bleusy mars 2013
Stabilisation antérieure
Bleusy mars 2013
Bleusy mars 2013
Navigation (image guided surgery)
Bleusy mars 2013
O arm =système imagerie haute définition
Mécanismes lésionnels
Bleusy mars 2013
50 a 70 % accidents de la voie publique
6 a 10 % chutes, accidents sportifs
Bleusy mars 2013
Rugby
Bleusy mars 2013
Phases traumatisantes : placage et mêlée
Rachis cervical et sport
Bleusy mars 2013
Lèse souvent C4/C5/C6 par hyperflexion
Boxe
Bleusy mars 2013
Football américain
Bleusy mars 2013
Fracture par compression axiale
La danse et patinage
Bleusy mars 2013
Surtout microtraumatismes répétés et cervicalgies
Ski
Bleusy mars 2013
Judo
Bleusy mars 2013
Course a pied et trauma cervical
Bleusy mars 2013
Chutes à vélo
Bleusy mars 2013
Accidents vie privé et trauma pénétrants
Bleusy mars 2013
Conclusions
Bleusy mars 2013
Les traumatismes du rachis cervico-dorsal constituent un problème diagnostique majeur vu leur fréquence et la grande mortalité et morbidité qui en découlent. La radiographie standard garde une valeur d’orientation diagnostique, la TDM de deuxième intention pour un bilan lésionnel précis qui est aujourd'hui l’examen le plus fiable pour le bilan lésionnel osseux et du segment mobile rachidien et ce après l’avènement du scanner.
Conclusions
Bleusy mars 2013
Cependant il ne faut jamais hésiter à opter pour la TDM de première intension dans l’exploration d’un polytraumatisé. Par ailleurs au moindre doute clinique ou tomodensitométrique d’atteinte médullaire, l’IRM constitue actuellement un examen incontournable pour objectiver les lésions neurologiques aussi bien médullaire que radiculaire.
Recommended