LINFLAMMATION. Linflammation est un mécanisme de réponse à une lésion tissulaire visant à la...
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- LINFLAMMATION
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- Linflammation est un mcanisme de rponse une lsion tissulaire
visant la circonscrire et la rparer. Cette lsion peut tre: - exogne
(agression physique, chimique, microbienne) ou - endogne
(autoimmunit, tumeur, infarctus).. LINFLAMMATION
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- Linducter exogens - Micro-organismes (bactries, virus,
parasites, champignons); - Les agents physiques (rayonnements,
l'lectricit, les traumatismes, les fluctuations de temprature
chaeleur ou froid); - Des agents chimiques exogne ou endogne; -
L'hypoxie Linducter endogens comme les cellules tumorales tue,
cristaux forms dans lorganisme (ure), les ractions immunitaires
!!L'inflammation est exprime la fois localement (dans les tissus
touchs) et gnrale (non spcifique, dans le corps).!!
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- LINFLAMMATION Inflammation aigu = protectrice, physiologique,
ncessaire llaboration de la rponse adaptative et de la rparation du
tissu (AINS et corticodes = altration de la rponse inflammatoire
aigu) Inflammation chronique = dletre, conduit un remodelage
anarchique du tissu, moins rsistant (destruction >
rparation)
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- LINFLAMMATION Les signes locaux de linflammation sont la
rougeur, la chaleur, la douleur et loedme Les signes gnraux de
linflammation sont lasthnie, lanorexie, lamaigrissement et une
hyperou une hypo-thermie. On parle de syndrome inflammatoire aigu
(SIRS) lorsque sont prsents deux des signes suivants : hyper- ou
hypo-thermie, tachycardie, hyperpne, hyper- ou hypo-leucocytose. Un
sepsis est un SIRS de cause infectieuse. Le choc septique associe
sepsis, hypotension artrielle et hypoperfusion priphrique pouvant
aboutir une dfaillance polyviscrale.
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- SIGNES CLINIQUES SIGNES LOCAUX Douleur Rougeur Chaleur Oedme
(Exudat) SIGNES GENERAUX Fivre Amaigrissement Asthnie Insuffisance
circulatoire
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- Les signes locaux de linflammation La raction locale
non-specifique, caracterisee par des symptomes: douleur (dolor),
gonflement (tumor), rougeur (rubor), chauffement (calor), troubles
fonctionneles (functio lesa) est un processus sequentiel passant
par les tapes suivantes: 1. Libration et activation des mediateurs
chimiques dinflammation (lhistamine, la serotonine, les quinines,
le complement, les interleukines, les prostaglandines (PG), les
enzymes lysosomales). 2. Changements vasculaires: -vasodilatation
-hyperpermabilite -formation de loedme 3. Formation dune
infiltration cellulaire inflammatoire 4. Processus rparateurs
cellulaires
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- Les signes locaux de linflammation 1. Les mdiateurs chimiques
sont : lhistamine, la serotonine, les quinines, ole complement,
oles interleukines, oles prostaglandines (PG), oles enzymes
lysosomales. Ils dterminent la vasodilatation initial, produisent
le douleur, attirent les leucocytes etc.
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- Les signes locaux de linflammation 2. Etapes vasculaires:
(rougissement, chauffement) a. vasoconstriction reflexe (une courte
tape transitoire) vasodilatation produite par laction de
lhistamine, des quinines, des PG. vasodilatation paralitique b.
lhyperpermeabilite- produite par laction de lhistamine-un exsudat
inflammatoire (lexudat) / le gonflement locale
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- Les signes locaux de linflammation 3. Les mdiateurs chimiques
attirent les leucocytes pour raliser leur rle: la phagocytose.
Invasion de micro-organismes-lesion cutane [macrophages,
complment(C3b), anticorps(Ig G, Ig M), granulocytes attires ]
phagocytose Chimiotactisme Margination Migration Opsonisation
Phagocytose des germes opsonises Phagosomephagolysosomedegradation
enzymatique dans le phagolysosomedegradation des bacteries
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- Les signes locaux de linflammation 4. Les processus rparateurs
cellulaires sont: La cicatrisation par les fibroblasts Coagulation
par le collagne, la fibrine.
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- Les signes locaux de linflammation Exploration: 1. Raction
Rivalta. La raction Rivalta est une raction biochimique qui
compltent l'examen citobacteriologic qualitative de liquide sreux
dans une des suivantes: plvre, du pritoine, du pricarde, la cavit
articulaire. On fait une diagnostique diffrentielle de lexsudat et
le transudat. paramtres Exsudat (inflammatoire) Transudat
(mecanique) Proteins>3g%
- Les signes locaux de linflammation Autres tests biochimiques
utiliss pour diagnostiquer une liquide inflammatoire sont:
TestTransudatExudat preuveClarOpalescent Raction
Rivaltangativepositive LDH (vers / sriques) < 0,66> 0,66
Densit< 1,015> 1,015 protines totales 0,5
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- Les signes locaux de linflammation 2. Le compte des leucocytes
V.N.= 4000-10000/mm 3 (1 l) de sang 3. Le frotie du sang colore
Giemsa V.N. environ 67% granulocytes 27% lymphocytes 6% monocytes
4. Lindice phagocytaire(IF)= Le nombre des particules endocites par
100 leucocytes.
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- Les signes locaux de linflammation La pritonite experimentelle
- Principe: Les granulocytes neutrophiles sont attires par des
substances trangres (bactries, virus, particules inorganic, etc)
dans la zone lse est attaquent les germes (phagocyter) de manire
non-specifique. Interprtation: On va injecter des proteines
trangers intrapritoineelle. Aprs 12 heures on va recolter un exudat
peritoinee produit dans une peritonite = inflammation du pritoine.
Il y a beaucoup de phagocytes avec des germes phagocytes par
endocytose sur une lamelle. Un granulocyte neutrophile qui a
endociter deux colibaciles Un monocyte avec des particules rouge de
colorant Rouge-Carmine phagocyte
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- LINFLAMMATION - Mcanismes gnraux La lsion initiale va provoquer
(via lactivation du systme du complment, la coagulation, les drivs
de la fibrine et de la kinine) une premire vague de mdiateurs qui
vont dmarrer linflammation et attirer puis activer successivement
des PN, des mastocytes, des macrophages, voire des cellules T. Ces
cellules vont produire une deuxime vague de mdiateurs comprenant
des amines vaso-actives (histamine, srotonine), des prostaglandines
et des leukotrines, des cytokines pro-inflammatoires (TNF, IL-1,
IL-6) et des chimiokines qui vontamplifier linflammation. = Cette
raction inflammatoire va aboutir au changement des concentrations
plasmatiques dun certain nombre de protines qui vont servir
dindicateurs.= L ES PROTINES DE LA RACTION INFLAMMATOIRE.
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- LINFLAMMATION - Mcanismes gnraux La raction de phase aigu
Signifie: Augmentation de la production des protines dans le foie-
Proteinogramme -les fractions 1 et 2. ( 1 antitripsine, 2
antiplasmine, haptoglobine, ceruloplasmine, etc) Augmentation de la
vitesse de sedimentation eritrocytaire- VSE Augmentation du
fibrinogne- Fb Positivation de la proteine C reactive - PCR
Leucocytose- L Anmie ferriprive- Hb, E, Ht, Fe
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- LINFLAMMATION - Mcanismes gnraux Les protines de la raction
inflammatoire. Dfinition On appelle protine de la raction
inflammatoire une protine dont la concentration plasmatique varie
dau moins 25% la premire semaine de linflammation.
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- LINFLAMMATION - Mcanismes gnraux Les protines de la raction
inflammatoire. Origine - hpatique : - C-reactive protein, - serum
amyloid A (SAA), - haptoglobine, - fibrinogne, - 1-antitrypsine, -
cruloplasmine ; - leur origine explique que ces marqueurs peuvent
ne pas augmenter en cas dinsuffisance hpatocellulaire -
plasmocytaire : Ig - macrophagique : ferritine.
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- LINFLAMMATION - Mcanismes gnraux Protines positives o On
appelle protine positive de la raction inflammatoire une protine
dont le taux plasmatique augmente en cas dinflammation. o La
plupart sont induites par les cytokines pro- inflammatoires (TNF ,
IL-1, IL-6). o Certaines augmentent prcocment (ds la 8 me heure),
ont une grande amplitude daugmentation (>50 fois) mais une
demi-vie courte (24me heure), ont une faible amplitude
daugmentation (2 4 fois) mais une demi-vie plus longue (>48
heures) : haptoglobine, orosomucode, fibrinogne, 1-antitrypsine,
cruloplasmine, ferritine, C3.
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- LINFLAMMATION - Mcanismes gnraux Protines ngatives On appelle
protine ngative de la raction inflammatoire une protine dont le
taux plasmatique diminue en cas dinflammation : pr-albumine,
albumine, transferrine, apolipoprotine A1.
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- LINFLAMMATION - Mcanismes gnraux Vitesse de sdimentation La
vitesse de sdimentation (VS) est un paramtre simple, peu cher,
sensible, mais peu spcifique. Elle correspond la hauteur de plasma
forme en une sur anticoagulant et qui a t pos verticalement. Elle
est augmente lors de la plupart des. infections (hormis
salmonellose et brucellose), - Dans environ 50% des cancers et -
dans la plupart des maladies auto-immunes (sauf parfois dans les
dermatopolymyosites et les sclrodermies). Elle peut tre faussement
augmente en cas - danmie, - de macrocytose, - dhyper globulinmie, -
dhyperlipmie, - de diabte, - dinsuffisance rnale ou cardiaque, -
dhyperoestrognmie, - dadministration dhparine ou de ciclosporine. A
linverse lhmolyse, certaines anomalies des rythrocytes ou de
lhmoglobine, une polyglobulie ou une hyperleucocytose, une
hypogammaglobulinmie, la prsence de cryoglobuline, un syndrome
nphrotique ou une corticothrapie peut diminuer la VS et la rendre
faussement normale en cas dinflammation.
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- VITESSE DE SEDIMENTATION - VN Normal1 heure2 heures Homme1-10
mm7-15 mm Femme 2-13 mm 12-17 mm Les petits enfants et les
nourrissons 9-12 mm
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- 24 Intrts, limites de la VS Dpistage dun syndrome inflammatoire
(SI) Pas de corrlation absolue VS et SI Autres causes dlvation de
la VS : anmie, hypergammaglobulinmie Certaines situations cliniques
empchent son lvation au cours de SI avrs : cryoglobulinmie,
polyglobulinmie, hmoglobinopathies SI confirm : VS + certaines
protines de linflammation choisies en fonction du contexte clinique
(inflammation aigue, subaigu et/ou chronique ; hmolyse associe ;
CIVD ; SN ; carences ; consommation des immuns complexes etc )
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- 25 Facteurs influenant la VS VS leve sans SI Causes
physiologiques Sexe, ge, grossesse, prise dOP. Causes pathologiques
SI Anmie, hypergammaglobulinmie monoclonale ou polyclonale (SGS,
cirrhose) SN : fuite des P bas poids molculaire (albumine,
orosomucoide, transferrine) et activation ractionnelle synthse des
Protines hpatiques IRC terminale : 20% VS 90 ; anmie,
hyperfibrinognmie VS leve avec SI: Protines qui explique VS ; Hb et
fer srique bas et plaquettes; ferritinmie leve (stockage du fer) VS
normale et SI : ou SI VS normale Cryoglobulinmie, atteinte du GR
(AHC), mdicaments (aspirine, CT)
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- LINFLAMMATION - Mcanismes gnraux Exploration dune VS leve !!!!
En cas de VS leve, il convient de confirmer ce rsultat sur un
deuxime prlvement. Ensuite il faut vrifier en dosant la CRP quil
sagit bien dune inflammation : - si la CRP est lve le diagnosctic
est confirm - si la CRP est normale (VS dissocie ) il peut sagir :
- dune inflammation CRP normale (certaines viroses, lupus,
sclrodermies, dermatopolymyosites, Gougerot-Sjgren) ; dans ce cas
le dosage de lHPT et/ou de lORO peut permettre de trancher - dune
VS leve sans inflammation
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- LINFLAMMATION - Mcanismes gnraux Protine C-ractive (CRP) La CRP
est une protine positive de linflammation trs utilise (VN < 0,5
mg/L). Sa concentration plasmatique slve ds la 6 me heure, est
maximale 24 heures et se normalise en 1 2 semaines. Elle est lve en
cas dinfection, de tumeur, de maladie auto- immune, mais aussi
dinfarctus, de pancratite, de stress physique et dhyperoestrognmie.
En pdiatrie, une CRP>60mg/L est un signe de gravit justifiant
souvent une hospitalisation. En revanche la polyglobulie rduit sa
concentration plasmatique.
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- LINFLAMMATION - Mcanismes gnraux Haptoglobine (HPT) et
orosomucode (ORO) LHPT et lORO ont des cintiques moins rapides que
la CRP (lvation au 3- 4me jour, maximale 7 jours, normalisation en
9-12 jours, Eleves dans la plupart des situations inflammatoires
elles sont considres comme les plus spcifiques des protines de
linflammation. LHPT est diminue en cas dhmolyse (lHPT se lie
lhmoglobine) et lORO en cas de tubulopathie et doestrognothrapie.
Normalement les augmentations de concentration dHPT et dORO sont
parallles ([HPT] 1,3 x [ORO]). Procalcitonine (PCT) La PCT a une
cintique encore plus rapide que la CRP (lvation ds la 2me heure,
maximale 6 heures, normalisation en 2 3 jours. Elle est lve en cas
dinfection (plutt bactrienne si >2 ng/mL) et de stress
(chirurgie, traumatisme, brlure, dtresse respiratoire). De plus
elle a une valeur pronostique.
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- LINFLAMMATION - Mcanismes gnraux Electrophorse des protines
sriques Les protines sriques, lorsquelles sont soumises un champ
lectrique, se rpartissent en 5 fractions: - lalbumine - les
1-globulines, comprenant lORO, l 1- antitrypsine, l
1-antichymotrypsine - les 2-globulines comprenant lHPT, la
cruloplasmine, l 2-macroglobuline - les -globulines comprenant C3,
la transferrine et des lipoprotines - les -globulines comprenant
les Ig et la CRP. En cas dinflammation aige, on peut constater une
augmentation des 1- et des 2-globulines. En cas dinflammation
chronique, on peut constater une augmentation des -globulines et
une diminution de lalbumine. Llectrophorse peut donner aussi des
indications tiologiques (hypo globulinmie, pic dans les
-globulines, bloc en cas de cirrhose). albumine immunoglobines
1-antitrypsine orosomucode 1-antichymotrypsine 2-macroglobuline
haptoglobin ceruloplasmine
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- LINFLAMMATION - Mcanismes gnraux Effets sur la numration
sanguine - Anmie normochrome normocytaire argnrative apparaissant
vers la 3me semaine dinflammation, voluant vers la microcytose -
anmie argnrative du fait de linhibition de lrythropose sous leffet
du TNF et de lIL-1. - Le fer est sequestr dans les macrophages : il
manque pour la synthse dhmoglobine (microcytose) mais les rserves
sont hautes (ferritinmie leve, capacit totale de fixation de la
sidroplylline plutt basse). Thrombocytose du fait de laugmentation
de la mgacaryopose sous leffet de lIL-6.
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- LINFLAMMATION - Dmarche diagnostique 1. Linterrogatoire -
recherchera des antcdents infectieux, la notion de soins invasifs
rcents, des facteurs de risque et dexposition ainsi que des signes
fonctionnels. 2. Lexamen clinique sera complet, en particulier
cutan, dentaire, cardio-vasculaire (recherche de souffle cardiaque,
dartrite temporale), avec recherche dhpatosplnomgalie et
dadnopathies.Une IDR la tuberculine ou mieux la recherche
delactivation de cellules T en prsence dantigne du BK in vitro
pourra tre ralise. 3. Un bilan biologique de premire intention
pourra comprendre lectrophorse des protines sriques, NFS numration
plaquettaire, TP et TCA, glycmie, bilan hpatique, bilan rnal,
hmoculture et recherche de BK. En deuxime intention le
bilanbiologique pourra tre complt, selon le contexte,par un profil
protique (dosage simultan de plusieurs protines sriques de
cintiques diffrentes dont le taux est normalis en fonction de lage
et du sexe; la comparaison des taux permet de mieux affirmer et
dater linflammation et peut apporter des argumentstiologiques), la
recherche dauto-Ac (anti- nuclaires, anti-cytoplasme des
polynuclaires, facteur rhumatode), la mesure de lactivit CH50, des
srologies (salmonella, brucella, syphillis, HIV), le dosage de LDH,
une biopsie osto-mdullaire avec myloculture, une biopsie de lartre
temporale au-del de 50 ans. 4. En imagerie, on pourra effectuer en
premire intention des radiographies du thorax et des sinus, un
panoramique dentaire, un scanner thoraco-abdominopelvien. Des
examens complmentaires pourront tre raliss, selon le contexte, en
deuxime intention:coloscopie, fibroscopie bronchique,
scintigraphie, chographie cardiaque transoesophagienne.
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- LINFLAMMATION - Dmarche diagnostique Certains rsultats
biologiques peuvent orienter lenqute tiologique : - une CRP>200
mg/L peut se voir dans une infection bactrienne, un cancer, une
vascularite ou une maladie de Still - une diminution de C3 peut
orienter vers une pousse de lupus, une endocardite ou une
pylonphrite - une hyper globulinmie est observable dans les
maladies auto-immunes non spcifiques dorgane, la cirrhose biliaire
primitive, les hpatites auto-immunes, les granulomatoses, certaines
viroses (HBV, HCV, HIV), mycoses et parasitoses, certains lymphomes
- une augmentation du taux srique dIgM peut tre constate en cas de
cirrhose biliaire primitive ou de Gougerot-Sjgren, - une
augmentation du taux srique dIgA dans la spondylarthrite
ankylosante, en cas de vascularite ou dentropathie - une lvation de
concentration plasmatique de transferrine a t dcrite dans les
infections par HBV et HCV.
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- LINFLAMMATION - Complications des inflammations chroniques 1.
Athrome et thrombo-embolie Une lgre augmentation chronique du taux
srique de CRP, dtectable par des techniques ultrasensibles, a t
corrle un risque daccident cardio-vasculaire. 2. Amylose AA Amylose
due un dpt de protine A, consquence de llvation chronique du taux
de SAA exposant un risque datteinte rnale diagnostique par
biopsie.
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- LINFLAMMATION - Suivi biologique dune inflammation Loutil du
suivi, adapt la pathologie, permet de sassurer de lefficacit
thrapeutique : - infection : CRP; en cas dinfection bactrienne, la
normalisation de la CRP permet de vrifier lefficacit de
lantibiothrapie - lupus : suivi par la VS ; noter que la diminution
du taux plasmatique de C3 prcde gnralement les pousses -
polyarthrite rhumatode : CRP ou dfaut SAA - sclrodermie,
dermatopolymyosite, Gougerot- Sjgren : suivi par la VS si elle est
lve au dpart.
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- Conclusions Exploration de linflammation VS : les protines
charges ngativement entrainent la formation de rouleaux de GR qui
sdimentent Electrophorese des protines : protines de la phase aige,
Ac ( globulines) CRP : opsonine (FcgRI-CD64 et II-CD32 en surface
des monocytes et macrophages), activation du cp / voie classique,
marqueur inflammation chronique NB : CRP>3mg/L et risque majeur
dathrome : incorporation LDL et cellules de linflammation dans la
paroi endothliale!!!!.