l’ischémie critique: Particularités cliniques et...

AOMI du diabétique au stade de

l’ischémie critique:

Particularités cliniques et thérapeutiques.

SAMEV, Hilton 23-25 Avril 2015

Fatima AYAD . Médecine Interne- Diabétologie . EHU Oran

AOMI + : cause principale de morbidité et

mortalité cardiovasculaires.

Les caractéristiques de l’artériopathie des

diabétiques rendent son traitement plus difficile que

chez les non-diabétiques: problème de santé

publique.

Gestion AOMI en ischémie critique : défi ++

Approche multidisciplinaire et globale.

AOMI diabétique: Epidémiologie (1)

Diabète: puissant FRCV indépendant

X 6 RR AOMI % pop non diabétique

10 à 50 % des AOMI

Témoin d’une maladie ATS diffuse

Troubles trophiques

Risque d’amputation multiplié par 15

15- 35% ischémie critique….Jude B. Diabet Med 2010;27:4—14.

Hinchliffe1 R. Diabetes Metab Res Rev 2012;28(Suppl. 1):179—217

*Alger: Prévalence AOMI Diabétique (36-83 ans):

- 14,2 % à 24,4 % - 41,3 % après 20 ans de diabète- Sévère: 17,1%

** SBA : Prévalence AOMI (50-80 ans): - population générale: 17,4% - diabétiques: 22,7 % à 30,2 % - 35% après 20 ans

* S .Zekri et al: Angéiologie,2007 ** N. Belhadj. Thèse DESM 2015

AOMI Diabétique : Epidémiologie (2)

AOMI diabétique: déterminants

Facteurs génétiques

RR augmenté chez les Hispaniques et Afro-Américains

AOMI est reliée à l’âge, Ancienneté du diabète, à HbA1c, au tabagisme , à l’HTA, les dyslipidémies et l’insuffisance rénale terminale , neuropathie associée

Equilibre glycémique : augmentation de 28% du risque de lésions vasculaires périphériques pour 1% d’HbA1c (GPP)

Ann Intern Med 2004; 141 : 421Adler Al et al :UKPDS 59: Diabetes Care 2002; 25: 894 – 9Recommandations SFC/ALFEDIAM Diabetes Metab2004;30, 2S9—24

AOMI Diabétique: Pronostic

Patients avec ulcère du pied d’origine ischémique

Taux de mortalité à 5 ans : 56 %.

Durée moyenne de survie : 41 mois

Patients avec ulcère (tous types confondus : ischémique,

neuro-ischémique ou neuropathique):

Taux de mortalité à 5 ans: 47 % chez patients amputés.

Rôle aggravant des autres FDR CV associés

Moulik PK. Diabetes Care 2003;26:491-4./ Nut Metabolism & Cardiovascular Diseases (2014) 24, 355e369

Norgren L, (TASC II). J Vasc Surg 2007;45(Suppl S):S12A

Prévalence chevauchement des différents territoires

vasculaires dans la maladie artérielle périphérique

Plus fréquente

Lésions plus précoces

/ 3,5% Dg.

Type de lésions:

Microangiopathie, ATS,

Artérioscléroscérose

H=F

Evolue à bas bruit, sévère

Progression plus rapide

J Vasc Interv Radiol. 2001;12:923-33

Distribution Kque:

Iliaque interne, fémorale

profonde, sous gonale

(péronière et pédieuse(-)

Médiacalcose 30-50 %

Resténoses + fréquentes

Comorbidités

Association tr trophiques

neuro-ischémique et sepsis,

Risque élevé d’amputation

AOMI Diabétique : Particularités

AOMI Diabétique: Explorations

• Index Pression Systolique de cheville IPS

Laser-pléthysmographie: pression du gros orteil

Echo-doppler : jambes pendantes ++:

TcPO2 : intérêt diagnostique et pronostique

Test de strandness +/-

IRM, TDM, artériographie si revascularisation

AOMI Diabétique: Recommandations

1- Dépistage AOMI

IPS chez tout diabétique>40 ans, diabète >20 ans ou si

symptômes ou si FRCV associés

Fréquence: tous les 5 ans si normal

2- Diagnostic et surveillance de l’AOMI

Evaluation du statut vasculaire des diabétiques /an :

Examen clinique + IPS

Ischémie critique+++

2006

AOMI : Ischémie critique

Etape finale de l’évolution de l’AOMI.

Urgence thérapeutique majeure

Augmente 3 à 5 fois la mortalité CV*

Mise en jeu du pronostic fonctionnel et vital:

Evolution à un an :

- 25 % Décès

- 30 % amputation

- 20 % ICC persistante

- 25 % Guérison*Sarah Elsayed, MDa,Cardiol Clin .2015. 33: 37–47

TASC II. J Vasc Surg 2007;45

Ischémie critique : Définition

Douleurs de repos persistantes récurrentes sous

antalgiques depuis au moins 15 j

OU

Ulcération ou gangrène du pied ou orteils

ET

IPS ≤ 50 mmHg

OU TcPO2 ≤ 30 mmHg décubitus /<40 mmHg jambes

pendantes

OU Pression Gros orteil ≤10 mmHg

-30%

(TASC II). J Vasc Surg 2007;45(Suppl S):S29A

Classification du degré d’ischémie

(A) Rutherford grade 4,

(B) Rutherford grade 5.

(C) Rutherford class 6.

AB

C

Conte M, J Vasc Surg 2014;59:220–34.SVS WiFi

Index de pression

systolique cheville/bras =

PAS cheville/ PAS humérale

*Belch L. Arch Int Med 2003 /

Hirsch A,Circulation 2011;124:2025

Sensibilité 95 %

Spécificité 100%*

Pression systolique au gros orteil

PSGO

< 30 mm Hg = ischémie critique

Index bras/ gros orteil < 0,7 = AOMI

TcPO2

- 10-35 : hypoxie chronique,

risque de trouble trophique

- <10 : hypoxie critique,

viabilité tissulaire en danger

N Engl J Med 2007;356:1246

Bilan vasculaire d’extension: ++++

- ECG de base

- Recherche d’ischémie coronaire

- Echographie abdominale

- ED cervical: (sténose asymptomatique > 60%)

- Evaluation des différents FRCV

Ischémie critique chez le diabétique:

Quelle prise en charge?

COMPLEXITE !!

- Peu données littérature

- Sévérité et étendue de l’artériopathie

- Calcifications artérielles

- Circulation collatérale moins développée

- Un mauvais contrôle glycémique

- La dysfonction microvasculaire

- Les comorbidités

Recommandations de l’ESVS 2011:

1- Rétablir un flux direct au pied (cicatrisation

ulcères et sauvetage) non la pérennité de la

perméabilité des axes traités.

2- Techniques endovasculaires première intention

3- Traitement de la douleur

4- Prise en charge du risque cardiovasculaire global

Les soins médicaux associés à la revascularisation ++++

Contrôle glycémique

TTT des FRCV ++*

Antiagrégants plaquettaires / B Bloquants, IEC et ARAII

/Statines**

Soins infirmiers spécialisés / Mise en décharge du pied

Lutte contre la douleur

Améliorer la perfusion distale : position déclive lit à 10 %

Prévention de la maladie thromboembolique veineuse*

Prévention et traitement des surinfections et des escarres

*Benjamin S. Brooke Ann Vasc Surg 2014; 28: 1719–1728 ** Ezio Faglia.2014. Diab Res Clin Pract

Revascularisation endovasculaire

Angioplastie transluminale percutanée

Meilleur substitut: la veine saphène

Revascularisation pontage veineux

ISCHEMIE CRITIQUE: choix de la méthode revascularisation

Peu d’études*

Pas de « dogme » pour la stratégie de revascularisation

mais une approche individuelle par patient.(Etat du réseau artériel, Comorbidités et Expérience de l’opérateur)

Objectif : rétablir un flux direct au pied pour assurer la

cicatrisation des ulcères et le sauvetage de membre.

Risque chirurgical lié à la maladie cardiovasculaire.

Chen HF, Ho CA, Li CY. Diabetes Care 2006;29:2409–14.

Faglia E. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:484–90

Ezio Faglia d i a b r e s a n d c l i n p r a c t 2012; 9 5 : 3 6 4 – 3 7 1

L’angioplastie percutanée endoluminale

Taux de sauvetage = 80 % entre 1 et 3 ans.

Angioplastie sous-intimale: taux 90 % à 3 ans

- Anesthésie loco-régionale

- Moins invasive que la chirurgie ouverte

- Morbimortalité réduite

- Possibilité de reprise en cas de resténose ou réocclusion ou

après l'échec chirurgie de pontage

Obtenir au moins une artère de jambe perméable jusqu’au pied, et +++

celle qui vascularise la région anatomique de l’ulcère correspondant.:

concept d’angiosome

Liang X. Cardiovasc Diabetol 2012;11:17. / Reekers JA. Med Clin N Am 2013;97:835—45.

Angioplastie et stenting:

limites: hyperplasie intimale resténose intrastent

Angioplastie par voie rétrograde

Patients graves quand taux d’amputation, en l’absence de

revascul = 100 %.

Le pontage chirurgical distal

- Taux de sauvetage de membre dépassant généralement 80

% à 5 ans.

- Mortalité péri-opératoire est de 3 %

- limites à prendre en compte : l’anatomie artérielle, les

facteurs de risques du patient et la disponibilité d’un conduit

veineux de qualité.

La modernisation matériel endovasculaire = revascularisation

très distale d’un ou plusieurs axes artériels avec une morbimortalité moindre

Que disent les études qui comparent ces

techniques ?

Recommandations de l’European Society for Vascular

Surgery de 2011:

les techniques endovasculaires pour les artériopathies

infrapoplitées en Ischémie critique chez les diabétiques

doivent être le traitement de première intention pour

améliorer le taux de guérison des ulcères et de sauvetage

de jambe.

Hinchliffe1 RJ, Diabetes Metab Res Rev2012;28(Suppl. 1):179—217.

Méta analyse 49 articles (1980-2010)

Données insuffisantes pour privilégier une technique de revascularisation plutôt que l’autre

Enzo Ballota. J Vasc surg 2014;59(3):708-19

Les données en 2012 :

- les taux de mortalité à 30 jours pour revasc endovasc et pontages similaires

- Taux de mortalité pour une amputation primaire majeure de jambe plus élevés

- La revascul réduit le risque d’amputation

- La revascul chez les patients amputés améliore le taux de survie par rapport

aux patients non revascularisés

- ¥ le type de revascularisation > 60 % des ulcères ont guéri à un an de suivi

J Mal Vasc 2015;40:24-36

Peu de RECO spécifiques au diabète:

- Angioplastie transluminale : sténoses ou thromboses art courtes

- Pontage : sténoses et/ou des thromboses artérielles étendues

- Recanalisation sous-intimale : thromboses artérielles étendues

En première intention chez le sujet âgé et/ou inopérable stade C ou D de la classification Texas

Une approche sélective pour la stratégie de revascularisation initiale dans l’ischémie critique

chronique du diabétique

Stratégie de revascularisation chez les patients

diabétiques avec ischémie critique des membres due

à une maladie étendue de l'axe fémoro-poplitée et /

ou infrapoplitées navires.

CONCLUSION

L’AOMI en ischémie critique représente toujours un défi.

Les meilleurs résultats de sa prise en charge quand le

diagnostic a été porté tôt et la revascularisation non différée.

La réduction de la morbi-mortalité dans le traitement

l’ischémie critique nécessite une prise en charge

multidisciliplinaire ( Diabétologue, cardiologue, Anéstésiiste

et chirurgien vasculaire) pour décider de la technique et du

jour de la revascularisation « au cas par cas »