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Lombalgies
Ph. Vinceneux
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Rachialgies : généralités
Cervicalgies, dorsalgies, lombalgies Symptômes d ’étiologies très diverses Banalité ++ : rachialgies # 10% actes med.
gen. 70% des français ≥ 1 lombalgie…. Prédominance ++ rachialgie “communes“…, Mais aussi graves (rachis et extra-rachis) approche méthodique reposant ++ sur
interrogatoire et examen clinique ± Rx
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Lombalgies : orientation diagnostique
Interrogatoire
Age, profession, activités physiques Antécedents pers.: K, Hémopathie, ostéoporose,
trt corticoïde, infection, entérocolopathie, psoriasis, talalgies, uvéite, neurofibromatose...
Atcd. familiaux : scoliose, spondylarthropathie… Siège douleur ± irradiations (radiculalgie ?)
Caractéristiques de la douleur +++
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Lombalgies : orientation diagnostique
Caractéristiques de la douleur 1
Horaire ++ (“rythme“)
– Mécanique : effort, marche, mv. rachidiens; max. fin journée ; calmées par le repos
– Inflammatoires : nocturnes + réveil (2ème partie nuit), lever, raideur matinale > 1/2 heure.
Intensité : quantification par EVA, EN ou échelle verbale suivi de l ’efficacité des trts
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Lombalgies : orientation diagnostique
Caractéristiques de la douleur 2
Caractère impulsif (hernie discale ??…)
Retentissement socio-professionnel et psycho-affectif
Effet des trts (antalgiques, AINS..) Association symtomatique :
– Altération de l ’état général, fièvre…– Claudication artérielle des MI (anévrysme..)– Pathologie viscérale associée (K, infection….)
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Lombalgies : orientation diagnostique
Examen clinique : étape essentielle
Examen du rachis, Examen général :
– Examen neurologique (membres inf. ++)– + organes de voisinage :
• Abdomen• pelvis
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Lombalgies : orientation diagnostique
Examen du rachis 1
Inspection :– Morphotype, trophicité musculaire– Statique rachidienne :
• Plan frontal : scoliose• Plan saggital : cyphose dorsale, hyperlordose
lombaire• Att. antalgique (rectitude, torsion, latéro-flexion)
Palpation– Contracture paravertébrale– Point douloureux (épineuse, art. post...) ± sonnette
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Lombalgies : orientation diagnostique
Examen du rachis 2
Etude des mouvements : – raideur ? – douleur par mouvements ?? – Contracture paravertébrale ?
Etage lombaire : DMS, Schober, inflexion latérale, extension. Gibbosité en antéflexion = scoliose.
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Lombalgies : orientation diagnostique
Examen du rachis 3
Examen neurologique :– Douleur lombaire haute: signes de
compression médullaire ??
– Douleur lombo-sacrée : de la queue de cheval ?
– Quel que soit le niveau : radiculaire ? ( topographie vertébrale..)
• Sensitif : paresthésies ± signes objectifs• Moteur : chiffrer de 1 à 5• Réflexe : diagnostic topographique
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Lombalgies : Examens complémentaires
Examens fonction des données de
l ’interrogatoire et examen clinique
Rachialgie aiguë sujet jeune : pas
d ’examen en première intention.
Pas d ’examen “systématique“
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Lombalgies : Examens complémentaires
Radiographies : statique, vertèbres, disques, parties molles
– R. lombaire : F+ P
– ± bassin face ¾, c. centré charnière.
Ex. biologiques : VS + NFS si patho. Inflamm.
Autres (scanner, IRM…) : si justification, et jamais en première intention.
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Lombalgies : Bilan initial clinico-radiologique
Au terme du bilan : évoqué, ou réponse à 2 questions :– Existe-t-il un syndrome rachidien ? (raideur et/ou
douleur par mobilisation du rachis) : Douleurs non influencées par mobilisation rachidienne pathologie extra-rachidienne ??
– Douleur de rythme inflammatoire ou de rythme mécanique ??
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Lombalgies sans ∑ rachidien. Etiologies Origine vasculaire
• Anévrysme, dissection aorte Origine péritonéale
• Pathologie rénale : K, tumeur, abcès• Fibrose rétro-péritonéale• Adénopathie prévertébrale (infection, K)
Origine pelvienne• Tumeur pelvienne
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Rachialgies + Présence d’un ∑ rachidien
caractéristiques de la douleur 1
Douleur inflammatoire rechercher un rachialgie “symptomatique“ d ’une affection évolutive
examens complémentaires orientés par l ’anamnèse, l ’examen clinique et les résultats des examens de “débrouillage“
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∑ rachidien + douleur inflammatoire Eléments à prendre en compte
Terrain : atcd (K, infection, spondylarthropathie), âge (> 50 ans : K, infection ; < 40 ans : spondarthropathie)
Douleur tenace et résistante = tumeur ? Sensibilité AINS : spondylarthropathie ? Altération de l ’état général : tumeur ? Fièvre : infection ou tumeur ? S. Neuro: compl. médull., ∑ queue cheval : tumeur? VS : infection, tumeur, spondylarthropathie ? Anomalies rx : lyse, condensation : tumeur;
tassement : tumeur, OP; fuseau : spondylodiscite ?
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∑ rachidien + douleur inflammatoire Principales étiologies 1
Tumorales– T. malignes : métastases, myélome, autres
(plasmocytome, lymphome, sarcome, chordome..)
– Epidurites néoplasiques– Tumeurs bénignes :
• Rachidiennes : ostéome ostéoïde, t. cell. Géantes, angiome, kyste anévrysmal, granulome éosinophile..
• Intrarachidiennes : neurinome, méningiome, épendymome
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∑ rachidien + douleur inflammatoire Principales étiologies 2
Inflammatoires– Spondylarthropathies (SPA, rh. Pso., SAPHO,
entérocolopathies…)
Infectieuses– Spondylodiscite à germe banal– Spondylite et spondylodiscite tuberculeuse– Epidurite infectieuse
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Lombalgies + Présence d’un ∑ rachidien
caractéristiques de la douleur 2
Douleur mécanique lombalgie « commune », si tassement vertébral éliminé après 50 ans.
Tassement par ostéopathie maligne : douleurs inflammatoires préalables
> 50 ans : tassement ou fr. sacrum possible + ostéopathie raréfiante (OP, OM, HPT1..)
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Lombalgies : tassement vertébral “métabolique“
OP typique : F. > 60 ans + chute ( âge intensité traumatisme)
taille RX : intégrité mur et arc postérieurs +++ Trt : repos + antalgiques Régression douleurs : 3 - 6 semaines Douleurs résiduelles : tr. statique
(cyphose)
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Lombalgies par lombalgie “commune“ Grande majorité des rachialgies Lombaires > cervicales > dorsales Détérioration éléments rachidiens et
péri-rachidiens ; mécanisme mal connu 2 situations :
– Lombalgies aiguës ++ : évolution favorable
– Lombalgies chroniques : >3 mois
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Epidémiologie des lombalgies “communes“ CREDOC 1995 : 70% lombalgies (vie) et
47% ont souffert dans le mois précédent. Lombalgie = 6 M. consult/an; M général. 90% 3ème cause consult. H (7%); 6ème F (6%) ;
# 1/3 actes kiné ; # 2,5% médicaments ; 5 -10% actes radiologie.
13% Acc. travail ; 1ère cause invalidité < 45 ans ; 1ère cause AT (moy. 33 j.) = perte 3.600.000 j/an ; 1ère cause mal. profession.
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Lombalgie aiguë Facteurs de risque
Risque avec âge > 45-50ans Pénibilité au travail et hors (charges lourdes,
postures, vibrations, répétition gestes..) Facteurs psycho-sociaux au travail (fatigue,
monotonie, faible satisfaction, insécurité emploi..) Fréquence : actifs > inactifs ; manuels > “cols
blancs“. Ouvriers BTP, métiers transports ; femmes : IDE et AS ++
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Lombalgie aiguë Aspects cliniques
Le + souvent : lumbago aigu Soulèvement ou faux mouvement… Sensation blocage rachidien Douleur mécanique, impulsive Raideur segmentaire + “cassure“ Points douloureux + contracture para-
vertébrale
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Lombalgie aiguë Examens complémentaires
< 50 ans : si la clinique ne laisse aucun doute : aucun examen complémentaire n ’est utile
> 50 ans : radiographies standard (éliminer un tassement vertébral++)
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Lombalgie aiguë Evolution
Guérison : majorité des pts : < 1 sem. ; 90% qques sem.
AT : 75-90% pts reprennent le travail < 4ème semaine
# 1/3 pts = récidives (parfois plusieurs/an..) Récidives gène vie quotidienne… Tolérance : liée + aux facteurs psycho-sociaux
et professionnels qu ’aux facteurs anatomiques… (identifiables < 20% des cas)
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Lombalgie aiguë Traitement
Consensus actuel : prise en charge “minimale“ bon pronostic
Antalgiques (niveau 1 ou 2), AINS Pas de rééducation, manip. Infiltration à ce
stade Poursuite activités habituelles dans la limite
des douleurs Si douleur + : orthèse rigide ?
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Lombalgies chroniques Aspects cliniques Définition : lombalgie > 90 j. (inquiétude si
persistance > 6 sem ou récidives) Lombalgie aiguë lombalgie
chronique = 5 à 10 % des patients Coût des lombalgies chroniques = 85
% de l ’ensemble des lombalgies
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Lombalgies chroniques Facteurs de risques
Intensité douleur initiale Facteurs médico-légaux (accident travail,
litige..) Facteurs professionnels (insatisfaction,
faible qualification..) Facteurs socio-économiques (faible
niveau éducatif, difficultés linguistiques, faible niveau de ressources..)
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Lombalgies chroniques Examens complémentaires
Rx : confirment la clinique (bénignité)– Aide au diagnostic– Risque : attribuer les symptômes à des
anomalies non pathologiques– Éviter la multiplication des examens
complémentaires…. et les interventions non justifiées (hernie discale sur scanner, sans rapport avec la symptomatologie…)
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Lombalgies chroniques Etiologies
> 50 % des cas : pas de Dg lésionnel trt purement symptomatique
Dg lésionnel : interêt si trt spécifique Lombalgies purement fonctionnelles :
exceptionnelles Aggravation par dépression, anxiété,
hystérie, hypochondrie : fréquente
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Lombalgies chroniques Etiologies
Discopathie, discarthrose : notion lumbagos, impulsivité, contracture.
AAP : F. > 60 ans, hyperextension douloureuse, point douloureux infiltration (sous rx)
A. interépineuse (Baastrup) : hyperlordose douloureuse infiltration
∑ de Maigne : Points douloureux : D12-L1 et crête iliaque + cellulalgie manipulation ou infiltration articulaire post. D12-L1
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Lombalgies chroniques Etiologies
Spondylolisthésis (dégénératif ou lyse) : douleurs par corset rigide (exceptionnellement arthrodèse)
Déformation rachidienne (scoliose) : tractions ? Chirurgie ?? (exceptionnelle)
Lombalgies post-discectomie, post-nucléolyse
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Lombalgies chroniques Traitement
Traitement préventif : éducation personnes exposées, conditions de travail… . Sport, renforcement musculaire, lombostat systématique = pas d ’effet protecteur
Trt symptomatique : antalgiques, anti-dépresseurs. Port intermittent coutil baleiné.
Masso-kinésithérapie ++ : verrouillage lombo-sacré, renforcement abdominal, étirements m. sous-pelviens. Programmes de réadaptation intensive + réadaptation physique et psychologique.
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Lombalgies : l ’essentiel
Prise en charge = analyse clinique +++ 3 situations particulières :
– Pas de ∑ rachidien : Pathologie extra-rachidienne?
– ∑ rachidien + douleurs inflammatoires : rachialgie symptomatique ?
– ∑ rachidien + douleurs mécaniques : tassement vertébral ?
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Lombalgies : l ’essentiel
Lombalgies “communes“– Mécanismes mal définis– Corrélation clinique-rx souvent abusive– F. aiguës : évolution rapidement favorable– F. chroniques (lombaires++) : rebelles
• AT prolongés, incapacité, coûts santé…• Message positif sur bénignité, récupération
possible, absence nécessité Rx, inactivité nocive, intérêt reprise activité.
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