Les lombalgies :

Un aperçu

Dr Patrick Liang, M.D.

Service de rhumatologie

CHU Sherbrooke

• Cas No 1: Homme, mécanicien, 52 ans, 3

ans de douleur stable, sans irradiation,

pire en fin de journée, réponse médiocre

aux AINS, pas de raideur matinale. Revue

des systèmes – rien à signaler. Ex Phys :

discrète rectification de la lordose

lombaire, restriction discrète à la flexion.

• HDx et investigation suggérée

• Traitement recommandé

• Cas No 2 : Femme, 48 ans, 4 mois de

douleur irradiant au genou droit, pire en fin

de journée et à la mise en charge, pire

assise. Continue à travailler. Rev Sys – r à

s. E/P : Limitation de la flexion latérale

droite > gauche avec douleur, douleur à la

palpation para vertébrale droite à hauteur

de L2-L3, ex neurologique normal

• HDx et investigation suggérée

• Traitement recommandé

• Cas No 3 : Homme, 42 ans, douleur

depuis 4 mois, pire depuis 1 semaine,

irradiée à la jambe droite jusqu’au pied,

boiterie à droite. Lasègue +, marche sur

les orteils mais pas sur les talons

(faiblesse à la dorsiflexion à droite),

réflexes normaux, hypoesthésie à la

région latérale de la jambe droite et au dos

du pied.

• HDx et investigation suggéré

• Traitement

• Cas No. 4: Homme, 32 ans, lombalgie

mécanique de longue date pire depuis 24

heures avec limitation importante à la

mobilité et difficulté à uriner. L’examen

montre un tonus annal diminué et une

hypoesthésie péri-annale.

• HDx et investigation

• Traitement

• Cas No. 5: Homme, 27 ans, lombalgie

chronique irradiée aux 2 fesses, pire le

matin avec raideur matinale de 1 heure, le

réveille la nuit, bien soulagée par les

AINS. Un épisode d’uvéite antérieure dans

le passé. Ex Phys: rectification de la

colonne lombaire avec mobilité très

diminuée.

• HDx et investigation

• Traitement

• Cas No 6: Femme 47 ans, douleur

lombaire pire la nuit, la réveille, mieux

pendant la journée. Perte de 4 kg dans les

3 derniers mois. Revue des systèmes

normale. L’ examen montre une douleur

bien localisée à la palpation et à la

percussion de l’apophyse épineuse de L2

• HDx et investigation

• Traitement

• Cas No 7: Femme, 72, MPOC avec prise

chronique de CE, frêle, lombalgie

chronique dans tous les segments avec

épisode aigu depuis hier en bas du dos.

Grande difficulté à la mobilisation, mise en

charge et station debout impossibles.

Plusieurs points douloureux à la palpation

de la colonne, pire à la palp du sacrum et

du bassin. Ex neuro normal. RX fracture

par écrasement de T12.

• HDx et investigation

• Cas No 8 : Femme, 45 ans, originaire de

l’Amérique du sud, douleur dorso-lombaire

progressive depuis 7 mois; sudation

nocturne. Ex Phys : douleur à la palpation

et à la percussion de D12 et de L1.

• HDx et investigation.

Cas clinique #9

• Vous voyez une fille de 8 ans aux prises avec une lombalgie aiguë

qui évolue depuis 12 jours.

• Pas de trauma récent. Infection des voies respiratoires il y a 1 mois,

autorésolutif

• ne veut plus jouer, et refuse même de marcher.

• Pas de symptôme neurologique; pas de trouble sphinctérien.

• À l’examen, souffrante. Subfébrile. Se laisse à peine toucher la

région lombaire, en raison de vive douleur à la région lombaire

haute. Ne veut se pencher dans aucune direction. Examen

neurologique sans particularité.

– Mécanique ou inflammatoire?

– Y a-t-il des red flags?

– A-t-on besoin d’imagerie diagnostique?

– Cette patiente a-t-elle vraisemblablement une arthrite juvénile?

Définitions

La lombalgie est un symptôme

Lombalgies communes :

douleurs lombaires liées à une dysfonction du segment mobile intervertébral ( disques, facettes, muscles, ligaments)

eg discarthrose, arthrose facettaire

Lombalgies révélatrices d’affection potentiellement plus sérieuses

La consultation

But principal :

Recherche des signaux d’alarme:–pathologie osseuse (infection, tumeur, fracture, Paget...)

–pathologie neurologique

–spondylarthropathie séronégative

–pathologie extrarachidienne (rétropéritoine)

Évoquer une lombalgie commune en l’absence d’autre diagnostic

Les 6 bonnes questions

• Siège de la douleur et ses irradiations

• Rythme de la douleur

• Influences des sollicitations mécaniques

• Mode de début des douleurs

• Mode d’évolution des douleurs

• Antécédents lombalgiques et/ou sciatiques

Siège de la douleur

La montrer du doigt

• Localisation :

– Localisée : lombaire basse en barre, médiane ou

latéralisée,

– Atypique : douleur diffuse, lombaire haute ou trop

latérale

• Irradiation :

– Fesse, face post de cuisse voire le membre

– Latéralement en ceinture

– Inguino-crurale

Rythme de la douleur

• Rassurant : le rythme mécanique diurne,

par activité, minime le matin, max le soir

– dl aux changements de position nocturne

– Recrudescence au lever de qq minutes

• Inquiétant : le rythme inflammatoire à

prédominance voire exclusivement nocturne, 2de moitié de nuit, réveil matinal prématuré, max au réveil, minimale au coucher

Influence des sollicitations

mécaniques• Banalité :

– lombalgie (port de charge, efforts surtout en

antéflexion)

– par position statique prolongée debout ou assise

– seul le repos les contraintes

• Recherche de signe d’impulsivité non spécifique

– pression dans le LCR

– tonus paravertébral

Mode de début des douleurs

Importance majeure

• Rassurant : brutale avec facteur déclenchant précis (effort de soulèvement + rotation, faux mouvement en flexion-rotation, chute)

• Inquiétant :– Date de début imprécis

– Survenue insidieuse, progressive sans facteur déclenchant

Mode d’évolution des

douleurs• Rassurant :

– formes communes évoluent par poussées

– maximales d’emblée, atténuation progressive

• Inquiétant :

– douleur évoluant de façon régulière, d’un seul tenant

– permanente

– s’aggravant progressivement

Antécédents lombalgiques

• Rassurant : la consultation après des

épisodes similaires

• Inquiétant : la consultation d’emblée pour

des lombalgies inaugurales suffisamment

intense

Examen clinique

• Recherche d’un trouble de statique rachidienne

• Étude des mobilités du rachis dorso-lombaire

• Recherche de contractures para-vertébrales et de points douloureux à la palpation

• Recherche de signes neurologiques déficitaires et d’un syndrome téno-cellulo-myalgique

• Études des mobilités coxo-fémorales et de souffrance sacro-iliaque

• Examen général

Repères anatomiques

T3

T7

L4

Épineuse de L1

proéminente

EIPS

Recherche d’un trouble de statique rachidienne

malade debout

Plan frontal

Attitude scoliotique Scoliose Inégalité de longueur MI

Cyphoses

Lordoses

Plan sagittal

Étude des mobilités actives et passives

rachidiennesCauses d’erreurs

Résultat : le schéma en étoile

xx

Importance de la reproductibilité

La palpation

segmentaire

Examen segmentaire : points douloureux et

contractures para-vertébrales

Causes d’erreursÀ noter soigneusement

Intérêts de la percussion

osseuse ?

• Focalise un niveau pathologique fracturaire et/ou tumorale

• Démasque des fractures occultes du bassin

• Doit reproduire la douleur ressentie

• Recherche de signes dure-mériens : impulsivité (valsalva, Lhermitte, défécation, toux…)

• Recherche de souffrance radiculaire et de déficits neurologiques

L5/S1

L3/L4

Recherche de signes de souffrance des

articulations sacro-iliaques et coxo-

fémorales

Examen général

Valeur des tests sacro-iliaques

Lombalgies «plus

préoccupantes »

• Rares (< 5 % ), mais y penser systématiquement

car potentiellement graves

• Comment les suspecter cliniquement ?

– Début progressif, insidieux sans facteur déclenchant

– Topographie et rythme atypiques

– Intensité, ténacité, aggravation progressive des douleurs

– Absence d’antécédents lombalgiques

– Raideur globale et intense du rachis lombaire à l’examen

• Examens complémentaires justifiés d’emblée

Étiologies : douleur d’origine

variées

• Tumorale maligne

– Myélome

– Métastase

• Tumorale bénigne

– Ostéome ostéoïde

– Neurinome, chordome…

• Infectieuse

– Spondylodiscite

– Sacro-iliite

– Méningo-radiculites

• Inflammatoire – Spondylarthropathies

– SAPHO

• Fracture ostéoporotique

• Paget

• Extra-rachidiennes– Anévrysme aortique

– Autres (uro-lithiase, T. viscérales, fibrose rétro-péritonéales)

– FONCTIONNELLESLe bilan dépend des orientations diagnostiques

RÉFÉRER

Au terme de l’examen

clinique

Aucun examen complémentaire

ne doit être systématiquement

demandé s’il n’y a pas

d’orientation clinique précise le

justifiant