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Marc Bouniton GRAS asbl

Infos et notes en français: www.spc.univ-lyon1.fr/lecture-critique

www.grouperechercheactionsante.com

FAUT-IL REPARER UN ECLAT DANS VOTRE

PAREBRISE D’UNE TAILLE < UNE PIECE DE 2 € ?

PENSER CRITIQUE,SOIGNER ETHIQUE :

• >> lecture critique = identifier les biais méthodologiques dans les publications scientifiques.

• Sélectionner et utiliser des sources d’information synthétiques, pertinentes, valides et actualisées.

• Interprêter et appliquer ces informations factuelles en fonction de leur niveau de preuve

• RECHERCHE D’UNE INFORMATION CRITIQUE :

• ANALYSE DE L’INFORMATION QUI NOUS ARRIVE :

• INTERPRETATION D’UN TEST DIAGNOSTIQUE:

ANALYSE DE L’INFORMATION QUI NOUS ARRIVE :

1. Un article scientifique:

- essai clinique

- synthèse

2. Une revue médicale

3. Un site internet

4. Une publicité pharmaceutique

1. ANALYSE D'UN ARTICLE

1. TITRE - RESUME - MOTS CLES:

Intérêt dans ma pratique ? Applicable ? même type de patient ? même contexte de soins ?! Effet « boule de neige »

• A pplicable en M.G. ?

• B ut : bien défini ?

• S ource : fiable ?

• T ype d’étude : adapté à la question ?

• R ésultat significatif ?

• A nnée < 5 ans ?

• C ritères de jugement ?

• T aille de l’échantillon ?

ANALYSE D'UN ARTICLE

1.TITRE - RESUME - MOTS CLES:

2. ORIGINE :

- REVUE : - DATE: < 5 ans ? - AUTEUR: Honoraire ? Fantôme ?

Conflit d’intérêt ? - FINANCEMENT:

ANALYSE D'UN ARTICLE 1. TITRE - RESUME - MOTS CLES:

2. ORIGINE :

- REVUE - DATE - AUTEUR - FINANCEMENT

3. NATURE : 4. TYPE:

Cohortes

PopulationPopulation

étudeétude transversale transversaleT

observationobservation

interventionintervention

Trt Trt F.R.F.R.

issue issue issue issue

Essai croisé

washoutwashout

Trt B Trt B

Trt ATrt A

Cohortes

issue issue F.R. F.R.

Série C / T

Série cas

Cohortes

étudeétude transversale transversaleT

observationobservation

interventionintervention

Trt Trt F.R.F.R.

Série C / T

issue issue issue issue

Essai croisé

washoutwashout

Trt B Trt B

Trt ATrt A

Série cas

NATURE DE L'ETUDE :

RECHERCHE SYNTHESE

. étiologique: . méthodique ou non étude cas-témoins, cohortes (systématic review)

. diagnostique: étude transversale

. pronostique: étude de cohortes quantitative (méta-analyse). thérapeutique: essai comparatif randomisé qualitative (Prescrire)

NIVEAUX DE PREUVE :

• La force de la preuve dépend de la nature des études qui la sous-tendent et du type de question posée

• P.ex. pour l’évaluation d’une thérapeutique

RCT et Meta analyses et

synthèses méthodiques

Etudes de cohortes Etudes de cas témoins Etudes transversales

Séries de cas

Opinions d’ experts

Expérience personnelle (=/= expertise)

TémoinTémoin

Population

Echantillon

TrtTrt

Critère de jugement

Analyse:Analyse:

Structure d’un essai clinique:

LECTURE CRITIQUE EN 3 D :

• Validité interne : le résultat est-il réel et fiable ?

• Validité externe : le résultat est-il confirmé par d’autres ?

• Pertinence clinique : bénéfice clinique intéressant en pratique pour mes patients ?

CONCLUSION DE L’ETUDE =

• La REALITE objectif visé

+ • Le HASARD à limiter

+• Les BIAIS à supprimer

+ • L’INTERPRETATION à vérifier

VALIDITE INTERNE :Le résultat est-il réel et fiable ?

• Erreurs aléatoires : - α < 5% p < 0.05 , I.C. 95%

- ß < 20%

• Erreurs systématiques : les biais

• Erreurs méthodologiques :

Essai exploratoire ou confirmation d’une hypothèse

1. ERREURS ALEATOIRES :

• Risque alpha : considérer comme efficace un traitement qui ne l’est pas

• Risque bêta : ne pas conclure alors que le traitement est efficace

• Puissance : montrer l’efficacité d’un traitement réellement efficace

Différence non significative

Résultatnon significatif

Absence réelle d'effet

Manque de puissance

• Impossible de conclure

• Ne prouve pas qu'il n'y a pas d'effet

Les différents types d’erreur aléatoire:Hypothèse d’un essai thérapeutique: il n’y a pas de différence

d’efficacité entre les 2 traitements A et B

Hypothèse vraie A = B

Hypothèse fausse A =/ = B

Acceptation de l’hypothèse

(erreur type 2)

Rejet de l’hypothèse

A =/ = B

(erreur type 1)

1 - (puissance)

Total 1 1

Validité externe:

Reproductible ?

Validité externe:

Reproductible ?

exclusexclus

Applicable à ma pratique ?

Validité interneValidité interne

Validité externeValidité externe

exclusexclus

Sources de biais:

les 5 « C »

Sources de biais:

les 5 « C »

Cross-over:Cross-over:

ContaminationsContaminations

Co-interventionsCo-interventions

Perdus de vue

(Comptage)

Perdus de vue

(Comptage)

Compliance:Compliance:

Sources de biais:

les 5 « C »

Sources de biais:

les 5 « C »

Perdus

de vue

Perdus

de vue

randomisationrandomisation

Sources de biais:

les 5 « C »

Sources de biais:

les 5 « C »

Perdus

de vue

Perdus

de vue

Compliance:Compliance: AveugleAveugle

Standardisation des procédures

Sources de biais:

les 5 « C »

Sources de biais:

les 5 « C »

Perdus

de vue

Perdus

de vue

Analyse en intention de traiter

BIAIS D’INTERPRETATION:

• Analyse incorrecte des résultats

• Sous-groupes non prévus: torture des données

• Analyse prématurée (CLASS)

• Extrapolation (LIFE)

• Scotomisation (VIGOR)

Fishing expedition

Data torturing

Fishing expedition

Data torturing

Prépublication de la méthodologie

Comité d’éthiqueComité d’éthique

Fishing expedition

Data torturing

Fishing expedition

Data torturing

Importance clinique de l’effet: NNT, RRA

Précision :IC, p<O.O5Précision :IC, p<O.O5

Puissance:Puissance:

QUALITES D’UN CRITERE DE JUGEMENT:

• Principal ou secondaire

• Validite:intermédiaire ou final (clinique)

• Pertinence clinique

VALIDITE ET PERTINENCE DES

CRITERES DE JUGEMENT • Cholestérol en prévention C.V. ?• Tension artérielle ?• HbA1c et diabète ?• Densité os si ostéoporose ?• Tour de mollet pour un phlébotonique ?• Mortalité CV + accidents C.V. • ESV pour un antiarythmique en postinfarctus ?• Périmètre de marche pour un vasodilatateur ?• Jours de maladie en cas de varicelle ?

CRITERE DE JUGEMENT:

• Intermédiaire ou final (clinique)

• Simples ou combinés

• Signification statistique: p, IC

• Signification clinique : RRR, RRA, NNT

• Pertinence

• Simple ou combiné

RBIRBI RBIRBI

• Signification clinique : RRR, RRA, NNT

R/ Trt. pendant 4 ans - 20% d'infarctus

20% = REDUCTION RELATIVE DU RISQUE incidence de l'infarctus REDUCTION ABSOLUE DU RISQUE (RAR): = efficacité réelle Si 10% d'infarctus/ 4 ans: RAR = 2% Si 1% d'infarctus/ 4 ans: RAR = 0.2%

N.N.T.: Si 10% d'infarctus/ 4 ans: NNT = 50 Si 1% d'infarctus/ 4 ans: NNT = 500

ODDS RATIO (OR): ~= Risque Relatif (RR) OR = O.8 = RR

NNT pour mesurer l’efficacité de nos interventions en prévention 2aire CV

POPULATION INTERVENTION CRITERE DE JUGEMENT

RESULTAT NNT/ AN

RESULTAT RRR

Postinfarctus avec IVG

IEC 1 à 3 ans Mortalité totale(Placebo : 29.1%)

34 26% (17-34%)

Postinfarctus sans IVG

Ramilipril 10 mg/j Mortalité totale 263 16% (5 – 25%)

Prévention 2aire et 3aire (4S)Chol T. 213-309

Simvastatine 20 à 40mg/j Mortalité totale(placebo: 2,3% /an)

150 30% (15 – 42%)

Postinfarctus récent bloquant Mortalité totale 48 23% (14 – 30%)

Postinfarctus récent Régime méditerranéen Mortalité totale(placebo : 2.9% / an)

56 60% (18 – 89%)

Prévention 2aire et 3aire

Exercice Mortalité totale

161 (durée non précisée)

Postinfarctus (3aire) AAS Mortalité totale(placebo : 5,1 %)

100 20%

Prévention 2aire et 3aire

Arrêt tabac Mortalité totale 100 – 166

d’après Clinical Evidence 2003

HTA âge moyen Diurétique / bl. AVCMortalité totale

1000Inchangée

HTA > 65 ans Diurétique / bl. AVC 200

AVK FA > 75 ans ou à risques

AVK (INR 2-3) AVC 23 32% (21 – 50%)

Critiques du « collège invisible »:

• Courrier des lecteurs• Editoriaux• Related articles• Revues de lecture

critique (niveau 2B): Minerva, EBM Revue, Prescrire,…

Les études … Trions vite et bien ! • SUJET ? - Objectif clairement défini ? - Intéressant pour ma pratique de MG ? - Type d’étude ? RCT , SR , cohortes,…: adapté à la question posée ?

• ECHANTILLON ? - Taille ? fiabilité du résultat

- Critères de sélection ( inclusion / exclusion) ? Comparable à ma patientèle ? - Même contexte de soins ? applicable dans ma pratique ?

• ANALYSE DES RESULTATS ? - Signification statistique ? P, IC, analyse en ITT - Signification clinique ? NNT, RRA ou RRR- Critère de jugement ? simple ou composé, intermédiaire ou clinique, pertinent ? .

• STRUCTURE DE L’ETUDE ? - si RCT: aveugle, randomisée, contrôlée - Prépublication de la méthodologie ? - Maintien de la comparabilité des 2 groupes ? Perdus de vue < 20% - Biais ?

• VALIDITE EXTERNE ? - Confirmé par d’autres ? - Critiques du collège invisible ? - Financement ?

2. ANALYSE D’UNE REVUE MEDICALE:

Trop d’informations

tue l’information

QUE FAIRE ?

TRIER: JETER JETER et encore JETER pour ne garder et lire que ce qui est valide et applicable.

LIRE VITE, BIEN, UTILE « lecture critique ».

CLASSER REPONSE < 24H.

VOTRE CHOIX ?

Classez les revues suivant ces critères:

• Intéressant pour un MG ?

• Fiable ?

• Agréable ?

• Coût ?

ANALYSE D’UNE REVUE MEDICALE:

* Objectivité ? - comité de lecture ?

- publicités ?

- conflits d’intérêts ?

- biais de publications ?

* Critique ? - mise en perspective ?

- outils EBM (IC, NNT) ?

ANALYSE D’UNE REVUE MEDICALE:

* Objectivité ? - comité de lecture ? - publicités ? - conflits d’intérêts ? - biais de publications ? * Critique ? - mise en perspective ? - outils EBM (IC, NNT) ? * Pertinence ? - intérêt pour la M.G. ? - niveau de littérature ?

1 aire: toutes les études cliniques

2 aire: ire: banques de données

3 aire: synthèses

4aire:RBP

Critères de qualité des revues médicales

+ Indexation dans une banque de données connue + Variété des articles proposés:

Editorial, Articles de recherche, Articles de revue, Méta-

analyses, Cas cliniques (case reports), Guidelines, Courrier des lecteurs.

+ Exigences de forme: Abstract, biblio,…+ Index avec fonction de recherche

3. La visite du délégué médical:

• Tout ce qui brille n’est pas or…

VOUS MEFIEZ – VOUS DE VOS AMIS ?

ANALYSE D’UNE PUB:

• Rapprochements abusifs ?

• Statistiques trompeuses ?

• Références douteuses ?

• Obligations légales ?

LE CAS DES NUTRIMENTS:

• Phytooestrogènes, Glucosamine, DHEA, …

• Maladies dégénératives: arthrose, DMLA, ostéoporose ménopausique

• Absence de contrôle de qualité, du prix et de l’information

• Pas d’indication thérapeutique

• Composition =/= de celle des études

• Statistiques trompeuses ?

• Références douteuses ?

• Obligations légales ?

• Médicalisation excessive ?

• Grand jeu des graphiques ?

EFFET ZOOM

FAIRE DU NEUF AVEC DU VIEUX

• Stéréoisomères: Tavanic®/Tarivid®, Xyzall®/Zyrtec®, Nexiam®/Losec®,…

• Métabolites actifs: Aerius®/Claritine®,…

• Modifications galéniques: LA, SR, GE,…

• A l’expiration du brevet

ME TOO :

• Occuper une part d’un marché porteur

• Différentiation sur base du prix ou d’arguments pharmacologiques

• Indication naïve permettant une comparaison au placebo

COMMENT VENDRE PLUS DE MEDICAMENTS ?

• En dramatisant les risques d'une maladie: p.ex. varicelle, hépatite A

• En augmentant le nombre de malades à traiter: + en élargissant les seuils de prise en charge

• + en dépistant des malades asymptômatiques:• ex. RGO, onychomycoses

• + en médicalisant le mal-être: ex.S.prémenstruel, • enfant hyperactif,…

• Publicité via les médias: ex. Serevent®, Imitrex®,

COXIBs 2 > AINS ?• Essais CLASS et VIGOR:

• Critères de jugement cliniques

• Evaluation toxicité G.I.

• Puissance suffisante

D’après Therapeutic InitiativeD’après Therapeutic Initiative

Sur l’océan médical…

surfer critique

plonger profond

4. CRITERES DE QUALITE D’UN SITE WEB:

• ORGANISATION

ET PRESENTATION

• CONTENU• CREDIBILITE• LABELS

3.CREDIBILITE:

• Nature du site• Compétences de l’auteur• Financement• Sources d’information: recensement - sélection• Niveaux de preuve• Mise à jour• Mode de présentation des résultats: IC, NNT, RR

Rp/ COLLABORATION COCHRANE

• Réseau international• Groupes thématiques• Synthèses

systématiques• Remises à jour• Banque de données• Internet

GRAS asblGRAS asbl

Publivigilance gr.20

Déontovigilance gr.10

Extrait d’E.B.M. ml.50

Ess. de transparence XX gts

Souci d’économie q.s.

Sirop de bon sens ad ml 300

Sp/ 1c.à soupe par jour et par prescripteur; 3 c. à soupe par ministre et fonctionnaire.

Publivigilance gr.20

Déontovigilance gr.10

Extrait d’E.B.M. ml.50

Ess. de transparence XX gts

Souci d’économie q.s.

Sirop de bon sens ad ml 300

Sp/ 1c.à soupe par jour et par prescripteur; 3 c. à soupe par ministre et fonctionnaire.

GRAS asbl

154, rue de Courcelles,

6044 – ROUX

www;grouperechercheactionsante.

GRAS asbl

154, rue de Courcelles,

6044 – ROUX

www;grouperechercheactionsante.

LES PROPOSITIONS DU GRAS :

• Des notices et des formations continues avec niveaux de preuve et outils EBM (NNT,IC,RRA) !

• L’A.S.M.R. : Amélioration du Service Médical

Rendu• Un meilleur contrôle de la publicité médiatique

pour les médicaments sur ordonnance• Une politique cohérente: AINS, antibiotiques,

arrêt de commercialisation, transparence, nutriments, ...

• Des comités d’éthique plus exigeants

Quelle est l’intervention la plus efficace sur la population étudiée ?

• A. Réduction du risque de décès de 20%

• B. Réduction de 3% des décès en valeur absolue

• C. Le taux de survie des patients passe de 85% à 88%

• D. 33% des malades doivent recevoir le traitement pour éviter un décès.

5. ECHANTILLON:

6. METHODOLOGIE :

6.1. PUBLICATION PREALABLE: 6.2. PUISSANCE: 6.3. RANDOMISATION: 6.4. CONTRÔLE:

6.5. AVEUGLE: 6.6. TECHNIQUES DE MESURE:

6.7. CRITERES D'EVALUATION: * cliniques ou intermédiaires ? * simples ou combinés ? * pertinents ?

5. ECHANTILLON:

6. METHODOLOGIE :

6.1. PUBLICATION PREALABLE: 6.2. PUISSANCE: 6.3. RANDOMISATION: 6.4. CONTRÔLE:

6.5. AVEUGLE: 6.6. TECHNIQUES DE MESURE: 6.7. CRITERES D'EVALUATION: 6.8. AVAL D'UN COMITE D'ETHIQUE ?

7.EXPRESSION DES RESULTATS: 7.1. ANALYSE EN INTENTION DE TRAITER 7.2. SIGNIFICATION STATISTIQUE: - p < O.O5 - IC 95% 7.3. SIGNIFICATION CLINIQUE: RRR, RRA, NNT

7.EXPRESSION DES RESULTATS: 7.1. ANALYSE EN INTENTION DE TRAITER 7.2. SIGNIFICATION STATISTIQUE: - p < O.O5 - IC 95% 7.3. SIGNIFICATION CLINIQUE: RRR, RRA, NNT 7.4. GRAPHIQUES

8. BIBLIOGRAPHIE: 9. CONCLUSIONS:

10. MON AVIS:

Marc Bouniton GRAS asbl Infos et notes en français: lyon1.fr/lecture-critique ionsante.com ...

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