Memoire Posturo de Mme Bontoux

D.I.U POSTUROLOGIE CLINIQUE

Mme BONTOUX-PINATON Lise-Marie 12 av des Chasseurs 34920 Le Crs 04.67.16.26.09 lisemarie.bontoux@orange.fr Vendredi 15 Juin 2007 1

De la posture la motilit chez le patient neurologiqueSOMMAIRE INTRODUCTION SECTION I : LE PATIENT (PROFIL) Chapitre 1 : CHOIX DES PATIENTS 1) Traumatisme de lencphale 2) Accident vasculaire crbral 3) Traumatisme de la moelle pinire 4) Pathologie de transmission nerveuse Chapitre 2 : Les lsions 1) Lhmiplgie 2) Le traumatisme de la moelle 3) Pathologie de la transmission nerveuse : la sclrose en plaque SECTION II : LA REEDUCATION Chapitre 1 : La rducation traditionnelle 1) Les techniques employes au cabinet avec ces patients selon leur besoin a) Hydrothrapie et kin balnothrapie b) Ostopathie c) Orthopractie 2) Les axes prioritaires donner en rducation 3) Le fauteuil roulant aide ou lieu de perdition ? Chapitre 2 : Les nouveaux appareils de rducation 1) Le plateau de force BIORESCUE 2) Les lunettes BIOLENS 3) Le plateau instable GYMTOP SECTION III : PARTIE EXPERIMENTALE Chapitre 1 : Droulement de lexprience Chapitre 2 : Les rsultats Limites de stabilits Marche Equilibre AVQS Le ressenti des patients Chapitre 3 : Analyse du protocole 1. La C.P.C 2. Les ajustements posturaux 3. La tche 4. Lapprentissage 5. La proprioception 6. les chanes musculaires CONCLUSION

De la posture la motilit chez le patient neurologiqueLactivit posturale se situe dans la cognition spatiale on est debout dans un environnement (Lacour)INTRODUCTION Le patient atteint de troubles neurologiques qui a rcupr une qualit musculaire fonctionnelle assis ou couch est incapable debout de matriser la posture ou la motilit. Nous sommes devant un tableau de troubles sensori moteurs. Mon tude sur les patients atteints de troubles neurologiques sarticule autour de la figure ralise par les docteurs Dupui et Montoya: les diffrents systmes sensori moteurs impliqus dans le contrle moteur somatique et leur hirarchisation (fig.1). Nous avons sur la partie centrale : le systme nerveux sige de lsions anatomiques; sur la partie gauche: le muscle objet des soins de la kin traditionnelle; sur la droite: les programmes moteurs et le maintien postural sur lesquels jespre intervenir, grce la rducation par biofeedback visuels. Les rflexes myotatique dtirements et les rflexes myotatique inverses, responsables du mouvement et de sa rgulation doivent tre considrs comme la finalit de toutes les actions en rducation. Figure 1 : les diffrents systmes sensori-moteurs impliqus dans le contrle moteur somatique et leur hirarchisation.

Des progrs peuvent senvisager grce nos connaissances en neuro sciences et aux progrs techniques de linformatique. Chez un sujet atteint de troubles neurologiques nous pouvons constater : - Etat de leffecteur : le muscle est soit partique, soit spastique - Etat de la commande centrale : lsions anatomiques responsables des troubles Les avances en physiologie nous font considrer lhomme comme un tout, en effet il ny a pas juxtaposition dun systme moteur et dun systme sensitif nous sommes sensori moteur.

La posture nest pas opposable au mouvement puisquelle le prcde, laccompagne et le finalise. Le cerveau ne soppose pas au corps : il est donneur dordre certes, mais le corps se raconte au cerveau et sans les informations quil fournit aucune rgulation nest possible. Nous sommes dans une conception dinterconnections compltes entre tous les systmes. Le drglement dun lment obligatoirement une rpercussion sur lensemble de lindividu. Ce changement nest pas toujours port la conscience car le systme nerveux extrmement plastique va trouver immdiatement ou progressivement des solutions alternatives. Les principales qualits de cette organisation tant la vicariance et lidiosyncrasie. Avec linformatique et lenregistrement stabilomtrique, ainsi que lapparition dappareils utilisant le biofeedback : une autre rducation peut voir le jour avec laction sur les programmes moteurs. Nous pouvons donc supposer que chez le patient neurologique le problme viendrait des ajustements posturaux non effectus correctement. La rducation traditionnelle semble s'tre occupe plutt de la partie haute du schma : commande induisant un mouvement volontaire. Sur les ajustements posturaux deux entres possibles : le signal proactif, le signal biofeedback. Les plateaux de force utilisant le feedback visuel en rducation nous permettent un travail prcis ainsi que son valuation. Nous allons donc intervenir sur la seconde entre possible sur les ajustements posturaux. Depuis un an je me suis pose les questions suivantes : 1) Quel est lintrt de faire une rducation spcifique de la posture chez des patients atteints de problmes neurologiques ? 2) A-t-on des limites de temps pour commencer ce type de rducation ? J'ai donc ajout la sance de rducation traditionnelle des exercices de feedback visuels : assis, debout, debout avec des lunettes. Lobjectif : accrotre les informations sensorielles en communiquant au patient ce qui est dtect par la plate-forme de forces. Ici nous utilisons des jeux finalits diffrentes; le ct ludique vite la lassitude, permet d'augmenter la dure, lintensit, le nombre de sances. La finalit, par la rptition, le systme nerveux central doit pouvoir transformer des informations prconscientes en informations signifiantes, c'est--dire trouver de nouvelles stratgies motrices et donc nous aurons peut-tre un signal proactif efficace, deuxime entre sur les ajustements posturaux. Le travail prsent rassemble le suivi de quelques patients atteints de troubles neurologiques et suivi dans un cabinet de ville sur une anne. Bien sur nous sommes sur une tude de cas restreints. Ltat de la question sur le sujet. On a 25 ans dtudes qui proposent de rduquer lquilibre au moyen dexercices raliss sur plates-formes de force avec ou sans contrle visuel et mme un contrle auditif ventuel. La technique ne sest pas impose car les rsultats n'entranent pas une totale conviction. Le matriel et les mthodes utilises pour les prcdentes tudes diffrent compltement de ce qui est employ au sein du cabinet. L'objectif de mon travail est de prouver qu'avec les nouvelles plates-formes en travaillant sur la capacit posturo cintique et en rducation implicite on obtient un transfert des acquis vers les activits de la vie quotidienne, et que dautre part qu'il nexiste pas de limite de temps pour utiliser cette nouvelle mthode. Ici nous utilisons principalement trois types d'appareils utilisant certes le bio feed-back visuel mais aussi la ralit virtuelle. La rducation traditionnelle a t envisage en fonction des nouvelles donnes neurophysiologiques.

SECTION I : LES PATIENTS

CHAPITRE 1 : CHOIX DES PATIENTS Dans mon cabinet jai systmatiquement propos ce nouveau type de rducation tous mes patients et pour mon tude j'ai choisi cinq cas prsentant des pathologies neurologiques diffrentes. Mon tude de cas nayant pas de valeur statistique. Choix des patients en fonction de lanciennet des lsions et de la diversit des processus pathologiques : Une hmiplgie de 4 semaines : Georges Une S E P depuis 5 ans : Didier Une ischmie de la moelle depuis 3 ans : Marie Rose Un trauma crnien ancien depuis 3 ans : Ghislain Un autre trauma crnien ancien depuis 26 ans Nous ne mentionnons que les pathologies concernant nos patients 1) Traumatisme de l'encphale : a) Ghislain

Ghislain le 13 octobre 2006 . Diagnostic mcanisme des lsions

Ghislain le 14 mai 2007

Ghislain g de 43 ans est tomb dun pylne de 25 m de haut en fvrier 2003. Il a prsent un pneumothorax bilatral, un trauma abdominal, des fractures la sacro iliaque et au cotyle droit, des fractures de lapophyse transverse de D1 et de L2 et bien sur un trauma crnien svre avec un Glasgow initial L3. Le scanner mettait en vidence la prsence de sang au niveau de la corne occipitale gauche et des petichies frontales et occipitale droite. LIRM rvlait de nombreuses lsions hmorragiques au niveau des 2 centres ovales et du corps calleux du thalamus gauche. Il semblait rpondre aux ordres simples de sa famille un mois plus tard. La rducation traditionnelle a t mise en route dabord en centre de rducation et ensuite domicile.

b) Serge

Serge le 11 septembre 2006

Serge le 14 mai 2007

Diagnostic mcanisme des lsions Accident de la voie publique en 1980 prsentant un polytraumatisme, associant un traumatisme crnien avec coma d'embl dcrbr, compliqu d'une crise convulsive au niveau de l'hmicorps droit, une embarrure paritale gauche ouverte. En sus de ce traumatisme crnien, il existait des lsions pulmonaires mixtes d'ordre traumatique et galement imputable une inhalation concomitante de laccident. 7 mois et demi aprs l'accident, il existe un syndrome pyramidal bilatral prdominant gauche, une spasticit majeure responsable de troubles orthopdiques tous les tages : attitude en triple flexion des quatre membres, une hypotonie massive de la tte et du tronc, des troubles majeurs des fonctions suprieures et de l'articulation du langage, aphonie, dyspneumie, et des troubles importants de l'orientation temporo spatiale de la mmoire, apathie. Aprs 16 mois d'hospitalisation temps complet, la dpendance pour les actes de la vie quotidienne est toujours trs importante. Le bilan orthophonique retrouve toujours une dysphonie et une dsorientation spatiale moins accentue, le tonus de la tte et du tronc amliore, des ractions d'extension automatique sont possibles; au membre suprieur droit, il n'y a pas de troubles orthopdiques importants, la motricit est relativement bonne : il peut manger seul, saider la toilette, il crit; au membre suprieur gauche, les troubles orthopdiques sont plus importants, surtout la main et aux doigts trs faibles, on a uniquement une prise grossire; aux membres infrieurs, il n'y a pas de troubles orthopdiques importants, la motricit se rduit pratiquement des ractions de triple extension, en position debout cette triple extension ne suffit pas au transfert et ne permet pas l'quilibre debout et bien sr ne permet pas la marche.

2) Les accidents vasculaires crbraux : Georges Diagnostic : accident vasculaire crbral survenu le 15 septembre 94. Sur le scanner, il existe des signes dhypodensit crbrale dans la rgion fronto paritale gauche, allant jusqu' la corne du ventricule latral gauche. Il sagissait d'une dissection de la carotide interne gauche chez un sujet hypertendu, il y avait un phnomne visuel transitoire, la carotide interne gauche ne s'est pas permabilise, l'occlusion se situant 1 cm de son origine. Il existe quelques petites oscillations la manoeuvre de Romberg et les mains tendues, mais il n'y a pas de dficit sensitivo moteurs dcembre 2006 nouvel accident vasculaire de l'artre sylvienne gauche il tombe dans un coma et se rveille avec des troubles importants du langage allant jusqu'au mutisme, une hmiplgie droite complte; aprs rcupration crbrale il a retrouv ses facults motrices et langagires, aujourd'hui et il prsente des signes correspondant une aphasie de type Broca expression orale rduite, comprhension meilleure, hmiparsie droite nosognosie ainsi que des difficults en mmoire court terme et l'orientation spatio temporelle.

Georges le 13 fvrier 2007

Marie-Rose le 14 mai 2007

3) Traumatisme de la moelle pinire : Marie Rose Diagnostic : paraparsie dapparition brutale en D10 par ischmie mdullaire le 22/04/03 ATCD : obsit (100kg pour 1m50), HTA, cardiopathie, dyslipidmie, DIND

4) Pathologie de la transmission nerveuse avec la sclrose en plaque maladie autoimmune Didier

Diagnostic : SEP depuis 98 ; paraparsie crurale syndrome pyramidal des membres infrieurs troubles sphinctriens. A lI.R.M mdullaire on diagnostiquait un hmangiome actif du corps vertbral de D8 avec extension l'origine du pdicule gauche. A lI.R.M cranio encphalique : nombreux hyper signaux de la substance blanche pri et para ventriculaires de dissmination asymtrique qui peut tre compatible avec des foyers de dmylinisation. En 2006 lI.R.M a pour conclusion : leucopathie de la substance blanche compatible avec une sclrose multiloculaire.

CHAPITRE 2 : LES LESIONS NEUROLOGIQUES

1) Lhmiplgie : Chez l'hmiplgique l'adaptation posturale est perturbe : la mise en jeu est synchrone et la progression n'est plus strictement disto- proximale pour les muscles agonistes ; il y a cocontraction des antagonistes. La latence de mise en jeu des groupes musculaire est augmente. La rponse musculaire un dsquilibre n'a pas la constance retrouve chez le sujet sain : latence et modalits de la rponse sont variables dans le temps. L'activation suit parfois une progression proximo-distale avec une latence de rponse accrue ; ces perturbations sont d'autant plus nettes que le dficit est massif, la commande volontaire non analytique, la spasticit marque. La squence de mise en jeu des muscles, lors de la marche, est perturbe avec tendance aux cocontractions, et sa consquence directement objectivable est un dfaut de rpartition du poids du ct hmiplgique. Certaines affections neurologiques centrales et en particulier les hmiplgies s'expriment par des signes dont certains traduisent un dysfonctionnement du systme proprioceptif.

Ainsi chez le sujet spastique il existe une exagration du rflexe d'tirement lors d'un mouvement passif. Ce rflexe est mme souvent plus fort lors d'un mouvement actif, limitant ainsi son amplitude et sa rapidit. Ceci exprime un dysfonctionnement de l'inhibition rciproque Ia. Il n'est pas une tape de la rducation des hmiplgies selon B Bobath qui nintgre les stimulations proprioceptives. Le but est bien connu : inhiber la spasticit en favorisant une commande volontaire analytique sopposant au schma moteur archaque et syncintique. Les stimulations proprioceptives et d'origine cutane, contribuent largement cette reprogrammation motrice. En phase d'alitement, alors que l'hmiplgie est flasque, la mobilisation des segments de membre selon des dessins cintiques prdtermins, sopposant aux schmas archaques de rcupration spontane, n'a d'autre but que dintgrer prcocement les infirmations proprioceptives nes de cette mobilisation. Les lsions de l're motrice primaire comme celles que provoque un accident vasculaire crbral entranent la paralysie des muscles rgis par cette aire. Si la lsion touche l'hmisphre droit cest le ct gauche qui est paralys. Toutefois seuls les mouvements volontaires sont impossibles, les muscles demeurant aptes aux contractions rflexes dont la plupart sont commandes par des centres de la moelle pinire La destruction totale ou partielle de l'aire pr motrice entrane la perte des habilets motrices qui sont programmes sans diminuer la force des muscles squelettiques ni la capacit d'accomplir des mouvements individuels. Par des exercices on reprogramme lhabilet dans un autre groupe de neurones moteurs, tout comme on l'avait fait antrieurement pour acqurir cette habilet ;la lsion du cortex prfrontal provoque des troubles mentaux et de la personnalit. Chez lhmiplgique la perturbation de lquilibre peut sanalyser sur diffrents paramtres : a) Dficience des affrences : absence et asymtrie des informations sensitives, vestibulaires. limitation du champ visuel ngligence visuo spatiale donnant une mauvaise perception de laxe gravitaire, du corps dans lespace du corps par rapport lui-mme. b) Altration des mcanismes centraux danalyse et danticipation de choix des stratgies compensatrices de slection des bonnes informations c) Le rle de la vision pour la position et le mouvement du corps dans lespace pour les mouvements de lenvironnement pour la dtermination de la verticale Certes la vision nest pas indispensable la posture cependant les yeux ferms on a une augmentation des oscillations posturales, dautre part nos patients se sont structurs par rapport lil si on considre les travaux dAmblard. La vision serait le rfrentiel partir duquel se calibre la proprioception car la seule ne pas tre soumise la croissance cest la fonction proprioceptive de la vision (Lee et Aronson 1974).Cest exactement ce que lon veut faire : recalibrer la proprioception ; lenfant debout se tenant la table dune main et de lautre frappant avec un objet il utilise la vue, le bruit, les sensations ressenties dans son bras et dans son corps. Chez ladulte la vision est importante dans le contrle de lquilibre en station instable, et chez lhmiplgique post AVC daprs Bonan (2004) d) Dfaut dutilisation des affrences sensorielles. En cas de conflit sensoriel il faut pouvoir analyser, comparer, slectionner linformation pertinente. On met lhypothse dun processus gnral rsolvant les conflits sensoriels. Par limmersion en situation virtuelle et non pas en biofeedback visuel simple, le cerveau fait le mouvement et apprend grer les conflits sensoriels

e) Les lsions surajoutes Dans le cas des traumatiss crniens nous avons un ct partique bien sr mais un autre ct qui nest pas vraiment sain daprs les analyses sur plateau de stabilomtrie. De plus laccident a caus de nombreux traumatismes qui vont de la fracture la perte de substance, la rducation effectue dans ces circonstances na rien a voir avec ce que lon peut raliser normalement : la rcupration parfois nest que partielle. Les fractures et les destructions du systme osteo articulaire engendrent un dficit proprioceptif et parfois mme une impossibilit cintique. Dans le cas de Serge laccident ayant eu lieu trs jeune (17 ans) la croissance tant non termine on se retrouve avec des dformations plus importantes. Pour Marie Rose, Georges et Didier nous avons les banales, mais gnantes manifestations de larthrose. f) Le rle du muscle Avec ses deux compartiments, le muscle a un rle fondamental moteur et sensitif par ses contractions il labore un vritable code barre qui est lu par le cerveau. Dautre part il intervient dans la reprsentation de la verticale subjective en plus des informations sensorielles vestibulaires et visuelles.

2) Le traumatisme de la moelle : La lsion de la moelle pinire ou des racines des nerfs spinaux est associe une perte fonctionnelle qu'il s'agisse de paralysie (perte de la fonction motrice) de paresthsie (perte sensorielle) -les lsions des cellules de la racine ventrale (des nerfs spinaux) ou de la corne ventrale entrane la paralysie flasque des muscles squelettiques correspondants (exemple la poliomylite) privs de stimulation des muscles s'atrophient. -les lsions limites aux neurones moteurs suprieurs de l'aire motrice primaire cause la paralysie spastique, les neurones moteurs infrieurs sont intacts et l'activit rflexe spinale continue de stimuler les muscles quoique de manire irrgulire. Les muscles squelettiques ne s'atrophient pas aussi rapidement que dans la paralysie flasque mais leur mouvement chappe la commande volontaire et dans bien des cas les muscles raccourcissent de faon permanente et deviennent fibreux. -Tout sectionnement transversal de la moelle pinire quel quen soit le niveau, entrane une perte de la motricit et -de la sensibilit dans les rgions situes au-dessous de la lsion .Entre T1 et L1 cest la paraplgie au niveau cervical on a une quadriplgie.

3) Pathologie de la transmission nerveuse : la sclrose en plaque Elle se caractrise par l'altration graduelle ds gaines de myline dans le SNC et par leur transformation en indurations inertes appeles sclrose. La disparition de la myline( due la destruction de la protine basique de la myline par le systme immunitaire) entrane une drivation du courant telle que les nuds successifs sont excits de plus en plus lentement et que la propagation de linflux vient cesser. En revanche les axones eux-mmes sont intacts et un nombre croissant de canaux sodium apparat spontanment dans les axones dmyliniss. Ce phnomne explique peut-tre les cycles si variables d'aggravation et de rmission caractristiques de cette maladie. Les symptmes courants sont des troubles de la vision, la perte de la matrise musculaire (faiblesse, maladresse, incontinence urinaire et vertiges)

SECTION 2 : LA REEDUCATION

CHAPITRE 1 : LA REEDUCATION TRADITIONNELLE Dans la rducation classique : on se consacre aux muscles, les techniques mises au point pour la polio permettent de rcuprer un peu de force musculaire mais la spasticit gne normment. Les efforts vont porter sur la mobilit, la force, la douleur et avec plus ou moins de succs sur les contractures. Tous les exercices proposs sont des mouvements volontaires ou bien des rsistances des pousses. Il n'y a pas de rducation spcifique la position debout, le fait de soumettre le patient la gravit n'ayant que deux objectifs : la prvention des problmes circulatoires et la prparation la marche. Le programme initial est : verticalisateur, puis debout entre les barres parallles le tout immdiatement suivi d'exercices de marche. Le maintien d'une position debout autonome, c'est-dire matriser un difice articul, semble inutile puisqu'on fournit des accessoires de marche : canne, dambulateur qui sont passs de la fonction allgement de charge pondrale celle de cage dquilibre l'intrieur de laquelle le patient effectue des mouvements des membres infrieurs. La rducation traditionnelle sadresse au - systme ostoarticulaire, - systme musculaire Le travail se fait couch ou assis ngligeant 2 donnes fondamentales : la gravit et la position debout.

1) Techniques employes au cabinet avec ces patients selon leurs besoins a) Hydrothrapie et kinebalnothrapie Nous entendons ne traiter ici que les techniques utilises lors de nos sances de rducation dans notre protocole. La pesanteur, nous lavons vu est au cur de notre fonctionnement : le milieu aquatique est sa suppression momentane. Le corps immerg est soumis des lois particulires : - Le principe dArchimde F=d x V : d est la densit du liquide (de valeur 1pour leau douce) et e le volume du liquide dplac. - La rsistance hydrodynamique R=K S sin a v O_K est un coefficient li la nature du milieu S la surface du corps (m) A langle dattaque V la vitesse (m/s) Il faut donc vaincre lors du dplacement non seulement la rsistance due linertie de laspiration et aux turbulences - Le corps plus lger permet aux muscles partiques de fonctionner, on conserve la mmoire cinesthsique, on met en jeu un contrle proprioceptif possible que dans ces circonstances. - La temprature de leau qui induit une vasodilatation gnratrice de bien tre, une baisse du tonus musculaire, linterception est diffrente. - Le rfrentiel visuel est perturb par les phnomnes optiques, leau qui bouge, les illusions doptiques, en effet limage dun objet se forme en arrire de la rtine cause de lindice de rfraction entre lair et leau. - Lenveloppement permanent augmente la perception du corps la position des membres on a la fois une stimulation proprioceptive et extroceptive Notre programme de rducation se fait debout avec un positionnement du patient qui le scurise. Lessentiel des exercices consiste en un stretching des membres et du dos. Notre justification se trouve certes par lexprience mais parce que cette mthode renvoie directement aux travaux de Sherrington (1893) sur le stretch reflex ou rflexe myotatique dtirement. En fait, les

exercices dtirement mettent en jeu dautres boucles de rgulation neuro musculaire, connaissances acquises par les travaux de Bobath et Kabat, Knott, Hellebrandt pour lutter contre les rtractions et amliorer le contrle moteur dans les affections neurologiques centrales. Dans notre cas les exercices reposent sur la mise en tension du muscle, ralise lentement, sans coups, pendant 6 secondes avec un retour doux, en ayant comme but sentir le muscle, sentir son tirement et la progression au fil des sances .Bien sr ce mouvement conduit en permanence doit rester indolore. Nous avons une partie plus dynamique, il faut raliser des cercles avec les bras et les jambes en largissant le plus possible le quadrant de mobilit disponible. Le rythme et la coordination jouent un rle majeur dans lamlioration de la motilit. Enfin nous utilisons la position verticale toujours pour faire des appuis unipodaux facilites par leau qui stimulent les ractions dquilibre et permettent la sollicitation des muscles partiques impossible sec et en dbut de traitement. Conclusion : le changement de milieu induit une profonde modification des rflexes neurologiques. Lexteroception est favorise on pourrait presque parler de possibilit de rducation par biofeedback extroceptifs .On a chang les rfrentiels gravitaires, visuels, lexteroception et le tonus musculaire. Nous avons modifi les affrences sensorielles si nous nous reportons au schma du dbut.

OSTEOPATHIE

Le traitement manuel consiste rtablir la mobilit normale ou la plus normale possible l'intrieur des structures dsquilibres il faut relcher les aponvroses et les groupes musculaires tendus .La rgle est d'quilibrer les tensions l'intrieur de l'organisme. En effet dans lorganisme tous les tissus sont sous une tension physiologique ou normale. Plus tard Irving Korr agrg en neurophysiologie a tudi la lsion ostopathique telle qu'on la conoit actuellement. Il est l'artisan de la rflexion neurophysiologique avec Denslow ; La mcano rception est le fait pour l'encphale de recevoir tous les stimuli mcaniques, de les slectionner au niveau de la substance rticule et de les intgrer pour leur apporter une rponse adquate.. Le professeur Rabischong nous a dit plusieurs fois qu'il tait intimement convaincu que presque toute notre action sexerait d'abord par le systme nerveux de la peau. Tous les influx nerveux viennent informer le systme nerveux central sur ce qui se passe dans le corps et autour de lui. Ces milliards d'informations se dirigent vers les centres somatotopiques localiss, en partie, au niveau du gyrus post central du cortex. Les diffrents lments du corps sont reprsents par une aire corticale correspondante, proportionnelle la richesse de son innervation ; cest le classique homoncule. Le cerveau reoit environ 10 milliards d'informations par seconde qui doivent tre slectionnes ; autrement la vie serait impossible. La substance rticule se charge de ce tri. En face d'un danger immdiat, le cerveau reoit environ 100 millions de stimuli. Imaginez que toutes ces informations arrivent en mme temps et consciemment dans le cerveau! Il ny aurait aucune parade face au danger.

c) ORTHOPRACTIE Cest une spcialisation de la kinsithrapie qui aborde les anomalies du systme d'acquisition et de rgulation des activits posturo cintiques humaines et contribue la prise en charge de ces dysfonctionnements Parce que la gravit joue le rle d'un amplificateur thrapeutique considrable, les techniques se passent du bout des doigts sans que le sujet sente grand-chose (par contre il y a des ractions le lendemain ; on ne modifie pas gratuitement les rgulations physiologiques). En trompant le cerveau par un leurre sensoriel tactile (par le toucher) fois l'usage thrapeutique et dans ce contexte particulier la technique retournait littralement la puissance la finesse l'automaticit du systme de contrle contre lui. Tout le monde ou presque peut

tre trait aussi bien en curatif quand prventif il n'y a pratiquement pas de contre-indication J.L SAFIN Nous avons pour habitude de traiter dabord en ostopathie et de finir la sance par de lorthopractie et par un bilan preuve de lefficacit de nos manuvres mais surtout dverrouillage neuronal. Le patient doit se voir diffrent la fin de notre traitement. Nous employons ce protocole pour nos patients qui souffrent rgulirement en raison de leurs troubles neurologiques mais aussi rhumatologiques associs.

Quels sont les points communs touts ces mthodes ?

Elles agissent toutes sur un capteur sensoriel diffrent mais elles sont toutes des mthodes neurologiques. Dans laquagym on supprime la pesanteur, on augmente lexteroception par le contact de leau, on perturbe le rfrentiel visuel. Dans lostopathie on agit au niveau des rflexes perturbs. Dans lorthopractie qui revendique son statut de mthode neurologique on manipule la peau .On cre un leurre sensoriel suffisamment prgnant pour tromper le cerveau et le gurir en permettant au sujet de retrouver des stratgies comportementales perdues ou de mettre en place des stratgies adaptatives .Le cerveau est pris son propre pige lillusion sensorielle devient thrapeutique. Toutes mettent en avant la globalit de lindividu, linter action entre les structures et les fonctions. 2) Les axes prioritaires donner en rducation Les muscles vertbraux permettent de se tenir debout, mais ils travaillent en synergie avec les forces antrieures, les muscles latraux (psoas, carr des lombes, scalnes) et les abdominaux. Comme nous lavons vu plus haut, les programmes moteurs rgissant cette activit musculaire sont subordonns aux informations reues de lintrieur et de lextrieur du corps. Si on a de part la position de rducation choisie (assis ou couch) un appauvrissement de la qualit de linformation et en mme temps un trouble de leffecteur d la pathologie neurologique, on ne peut avoir quun dysfonctionnement musculaire stabilisateur vertbral. Dautre part il faut considrer toute limportance des informations vestibulaires, visuelles, des mcanos rcepteurs et les affrences proprioceptives des muscles de la tte et de la nuque. La position assise est inhibitrice des muscles paravertbraux longitudinaux et du transverse abdominal. En fait la position adopter pour les patients quelque soit le type de pathologie, si la position debout est impossible, cest : assis debout soulageant nos membres et respectant une lordose, les pieds reposant sur le sol. Lutilisation en situation de rducation des positions de travail horizontales, constitue au regard de la stimulation anti-gravidique, un non sens sensori moteur donnant ainsi les limites neurophysiologiques de certaines activits gymniques.(Yves Chatrenet ) 3) Le fauteuil roulant aide ou lieu de perdition ? La position debout avec un appui fessier, une lordose lombaire et les pieds ancrs au sol se rapproche de la bipdie au niveau neuro musculaire. Elle permet de recruter en permanence les abdominaux, les extenseurs du rachis, ainsi quun travail correct de la nuque et des yeux. Il convient danalyser les activits de nos patients : en dehors de la rducation, et des exercices de verticalisation (sils sont faits) la journe se passe assis dans le fauteuil, dos avachi, abdos relchs et parfois membres infrieurs avec oedme par manque de stimulation de la semelle plantaire. Les patients pouvant adopter cette position debout ont t encourags sortir de leur fauteuil. Lintrt est musculaire certes, car on ne peut pas comparer quelques minutes de travail en posture rige et le maintien pendant plusieurs heures de cette position. On se rapproche tout de mme plus du mode de fonctionnement physiologique autour duquel nous nous sommes organiss : la tte est dgage des paules et les informations peuvent venir des pieds, les rflexes nuque dos pied il

peuvent retrouver leur efficacit : le systme postural se reconnecte, nous rcuprons du sensori moteur. Le gain psychologique est indniable, dans sa tte : il se tient debout, il rejoint le monde normal, mais pour des raisons de scurit, de rapidit et dendurance la locomotion se fait en fauteuil, ce dernier devient une aide et perd en partie sa valeur de condamnation. Dailleurs pourquoi ne pas envisager la gnralisation et lamlioration des siges verticalisateur qui permettent davoir la tte la mme hauteur que ses interlocuteurs. La position assise est trs mal tolre, elle interdit la gestion du territoire, elle positionne en infriorit et de nombreux patients relatent quils sont obligs de prciser que la perte de la motricit na pas entran la perte de leurs facults mentales. Leffet dltre sur le systme ostoarticulaire pourrait tre en partie rduit. Le repos musculaire gnre des pathologies secondaires extrmement invalidantes, douloureuses, qui viennent se sur ajouter au tableau initial par lnorme dsquilibre musculaire engendr. Lattitude inverse permet lentretien, le recrutement, ladaptation de tout un systme musculaire et neurologique dont la caractristique fondamentale est la plasticit. Ces constatations nous amnent une revisite du programme de rducation du patient en fauteuil roulant, et des autres bien sr. Il faudrait utiliser les positions debout ou approchantes, se mettre le plus possible dans les conditions physiologiques de travail du muscle Chez nos patients le travail analytique ,dynamique et volontaire dun muscle peut se rvler impossible alors que dans sa fonction statique et involontaire sollicite dans la bipdie nous obtenons des rsultats .La rpartition du tonus musculaire, lors du jeu agoniste antagoniste, reste un frein majeur pour des mouvements de grande amplitude ou ayant un peu de vitesse, de plus la concentration ncessaire la commande tendance fatiguer et dcourager le patient .Il faut viter de le placer en situation dchec ou de grande difficult. Sortir le plus possible du fauteuil passe par la ncessaire matrise de la station debout aide bien sr.

Chapitre 2 : LES NOUVEAUX APPAREILS DE REEDUCATION De nouveaux appareils sont apparus sur le march, nous permettant dutiliser ont un mode feedback visuel. Quand le sujet repose sur une base stable : on travaille sur les mcanismes de rgulation de tonus musculaire. Quand le sujet travaille sur une base spontanment instable : on travaille avec tous les systmes du contrle moteur. 1) Le plateau de force BIORESCUE

LES MESURES DANALYSE Il existe trs peu dtudes randomises en kinsithrapie qui permettent de sassurer de la valeur dune thrapeutique. Dautre part cest la mme personne implique dans le traitement qui value la procdure dans notre cas nous utilisons un bilan informatis ce qui est un plus. La formation de kin ne permet pas de mettre sur pied des protocoles dvaluation de traitement; les exprimentations ne peuvent senvisager sans une logistique trs lourde irraliste en cabinet. De part sa nature, le geste du kinsithrapeute se prte mal aux tudes en double aveugle, ou lusage dun groupe placebo de contrle, qui sont la base des tudes randomises contrles. En fait, l'valuation des actes en kinsithrapie se heurte de nombreux facteurs subjectifs La prsence d'un praticien qui est lui-mme vcu comme un mdicament empche d'isoler de l'effet du traitement leffet de prsence. l'occasion de traitement rmunr il est contraire l'thique professionnelle de dlivrer un traitement dont on souponne quil sera inefficace. Cela empche la cration de groupes de contrles ; La prsence consciente du patient pendant les traitements rend dlicate utilisation relle d'un placebo ; enfin dans l'tat actuel de la lgislation aucun cadre ne nous permet actuellement de raliser des essais. La tendance actuelle est de valider un programme de rducation plutt quune technique. Nous voqueront donc rapidement toutes les possibilits dexercices effectus par nos patients

Pour quun outil s'impose il faut analyser ses proprits, comparer, ici nous avons un examen ralis facilement qui ne demande pas une grande aptitude physique. Analyse de laptitude : ce test utilis pour toutes les pathologies ; mesure une capacit gnrale Intrt de la mesure : le test est chiffr prcisment et li aux critres de surface de la capacit posturo cintique du patient. Reproductibilit de la mesure : quel que soit l'examinateur l'ordinateur excute la mesure il faut veiller l'installation correcte du patient ; Evaluation chronomtre : l'ordinateur gre lintgralit du droulement du test. Condition de ralisation : elles changent en fonction de l'volution des possibilits du patient ; (se tenir ou non) Ce qui permet dutiliser ce test avec peu de capacit posturale. Les stratgies employes : nous n'imposons aucune stratgie au patient qui il se concentre uniquement sur le but atteindre. La posturographie dynamique nous permet de faire un bilan peu onreux prcis, fiable, et simple d'utilisation, Le bilan permet aussi de faire travailler le patient par des jeux dans les secteurs qu'il faut reconqurir. Les exercices offrent un support en rtroaction avec des niveaux de difficults permettant de rpondre la progression des patients

Les exercices de rducation : La Bulle : Le sujet dirige doit conduire le poisson dans la bulle et ly maintenir un certain temps. La bulle est ainsi reprsente successivement dans les diffrentes parties de lcran. Les niveaux croissants de difficult au cours de cet exercice consistent rduire la taille de la bulle et la prsenter de plus en plus loin de la position dorigine du patient. La Poursuite : Le sujet doit conduire un dauphin en dplaant son centre de pression sur la plaque. Le dauphin doit rattraper une raie qui senfuit devant lui. Il faut contrler sa vitesse et son dplacement et apprcier, en mme temps, celui de la raie.

Le Tour du Monde : Le sujet doit atteindre diverses destinations en dplaant son centre de pression sur la plaque. La terre bouge en mme temps que le sujet oriente sa trajectoire et il doit ensuite se stabiliser sur la ville.

Les Lettres : Le sujet doit laide dune main complter le mot affich au centre de lcran en allant chercher les lettres disperses de part et dautre. On va une position extrme et on tient sans trembler un certain temps.

Le City Walk : Le sujet se dplace dans une rue ; Il doit viter les personnes quil rencontre. Il nest pas reprsent lcran, il subit le flux visuel verticales extrmement prsentes

LEvasion : Le sujet conduit un bateau. Il doit viter les collisions avec un second bateau. Nous sommes dans une stratgie dvitement alors que dans les autres jeux le sujet attaque la cible, les vitesses sont diffrentes, le petit bateau est plus lent, mais tourne plus court.

La Descente Ski : Le sujet est un skieur sur une piste. Il doit faire passer le skieur entre les portes, grer sa vitesse sinclinant plus ou moins vers lavant, avec un flux visuel qui dfile

Il existe des exercices ou le patient est reprsent lcran sous forme danimal ou de balle etc.dautres ou seul le flux visuel lui donne sa position .Le jeu de scrabble ou celui du tour du monde exige un dplacement important avec une tenue de la position assez longtemps nous travaillons alors sur lindice dencrage qui sollicite dautres mcanismes de stabilisation avec en particulier le contrle des oscillations. La diffrence de situation et son alternance rapide, allie la dure totale des jeux (40 minutes) peut expliquer les rsultats ; en effet le cerveau se nourrit dinformations il va rapprendre les analyser, faire des choix de stratgies et en vrifier lefficacit immdiatement ce qui favorise une sorte de recalibrage du systme. Le contrle visuel vient pallier le dficit dinformations proprioceptives et contrler le rsultat dactions musculaires que le patient ne sait plus commander avec prcision. Ici nous travaillons sur des programmes moteurs rgissant les chanes posturales et en demandant une tche raliser sans consigne nous sommes en rducation implicite.

2) Les lunettes BIOLENS

Elles permettent un bilan articulaire de la tte sur le tronc, les yeux travaillent ensemble. Elles permettent bien sr de faire des exercices de mobilit articulaire mais surtout de solliciter la musculature cervicale qui part son rle proprioceptif participe au maintien de la posture. Le mcanisme de fonctionnement sorganise partir de lil qui dtecte lobjet le regard se fixe sur lui, la tte se repositionne, le pied oriente alors tout le corps.

Le patient actionne lponge avec la tte qui va effacer le tableau il faut la fois de la prcision et de la rapidit.

L Nous sommes dans lexercice de poursuite le patient reprsent par laigle gre deux dplacement la fois.

L cest lindice dencrage qui est sollicit tenir une position extrme reprsent par labeille qui butine.

3) Le plateau instable GYMTOP Donnes Techniques Paramtre lectromagntique Emission: EN 55011 class A EN 55014 for click noise Immunity: ESD (IEC 61000-4-2) 2+4+6kV Contakt, 2+4+8kV Air Radiated Field (IEC 61000-4-3) 3V/m , 80-2500 MHz, AM: 80% , 1kHz or 2 Hz, Modulation Frequency; 10V/m from 80-2500MHz BURST (IEC 61000 -4-4) 2 kV SURGE (IEC 61000-4-5) 0.5kV, 1kV differential mode 0.5kV, 1kV, 2kV common mode Conducted RF Immunity (IEC 61000-4-6) 3V, 80% AM, 0.15-80 MHz, 1kHz or 2Hz Modulation Frequency; different startfreq for battery powered systems Magnetic Fields (IEC 61000-4-8) 50 Hz, 10A/m AC v ariations (IEC 61000-4-11) Voltage Test Level 0 %, 40 and 70 %; Duration (Periods) 0.5, 5, 25 ; Voltage Interruption 5 sec Dimension LxlxH : 400x400x80mm Poids : 1370 g Enregistrement des donnes Les donnes des exercices sont enregistres sur le disque dur du PC dans un fichier. La date, lheure, le N, les statistiques de chaque exercice sont documentes afin de pouvoir vrifier lexcution et le bon droulement

Le patient travaille assis dans un premier temps. But atteindre : libr du poids corporel le patient doit rapprendre matriser un mouvement volontaire prcis des pieds et surtout recalibrer le mouvement en fonction de l'information reue conjointement par les pieds et les yeux informs par l'cran. Il travaille les deux pieds en coordination. Ensuite nous passons aux exercices debout et nous travaillons un quilibre sur le plateau de Freeman avec comme diffrence le feed-back visuel. But atteindre : conserver l'quilibre alors que le sol est lui-mme instable. Suivant lexercice que vous avez slectionn vous devez dfinir larrive. La flche rouge indique la direction vers laquelle vous devez diriger la boule. En haut gauche est affich le temps restant, en haut droite le score. Afin de russir un bon parcours : il faut viter au maximum de toucher le bord du circuit avec la boule, le fait de toucher un bord freine celle-ci.

Il est conseill de dbuter avec lexercice n1. Le but est de dplacer la boule le plus rapidement au centre de la cible. Le score augmente ou diminue en fonction de lloignement du centre.

Les exercices 2 et 3 entranent le dplacement latral droit - gauche ou avant arrire. Dplacer la boule vers la flche. Ds que la flche est atteinte elle se dplace de lautre cot. On peut utiliser lnergie de la boule en la faisant rebondir sur le cot.

Les exercices 4 et 5 entranent les mouvements rotatifs.

Exercice 7 : afin de russir ce parcours, il faut tre trs prudent le chemin tant relativement troit. Plus vous vous rapprocher du centre, plus vite il faudra changer de direction.

Exercice 6 : afin de russir ce parcours, il faut essayer de freiner la boule juste avant de passer le tournant ou mieux encore de la faire rebondir au bon endroit afin quelle prenne le bon chemin.

Les exercices 8 et 9 contiennent un circuit avec des courbes serres et un changement de direction. Suivre la flche en vitant de toucher les bords. Le programme 8 entrane plutt le mouvement davant en arrire tandis que le 9 le mouvement latral.

Le but de lexercice 10 est de faire rentrer le maximum de balles dans le panier indiqu par la flche. Le chemin prendre importe peu.

Les deux labyrinthes 11 et 12 sollicitent tout particulirement la coordination.

Lexercice 13 se diffrencie des autres programmes. Le cercle affiche linclinaison du plateau. Le graphique affiche lemplacement du centre de gravit. En appuyant sur la touche b du clavier vous cacher laffichage.

Lexercice des ballons : le patient est reprsent par labeille qui doit percer les ballons qui arrivent de droite et de gauche en mme temps et des hauteurs diffrentes.

On doit grer la vitesse de dplacement des ballons lappui des pieds sur la demi sphre Points communs tous les exercices : Etirements des tendons de la cheville, prcision du geste qui utilise des schmes moteurs du pied. Avec lexercice des ballons nous sommes en ralit virtuelle couple une stimulation proprioceptive voquant, au niveau des chevilles, la verticalisation.

SECTION 3 : PARTIE EXPERIMENTALE

CHAPITRE 1 : DEROULEMENT DE LEXPERIENCE Il ne sagit pas d'envisager une rducation traditionnelle, puis une par feedback visuel. Il faut certes une force ncessaire pour tenir debout, mais on peut commencer les exercices assis et engager des stratgies de tronc et de tte dans un premier temps complts par les exercices avec les pieds sur plateau instable. La douleur reste un obstacle majeur et sans son traitement rgulier par ostopathie et technique traditionnelle Serge et les autres nauraient pas eu ses rsultats.

1) Georges : hmiplgie Etat initial : marche avec une boiterie lgre raideur de lpaule et de la main gauche, quilibre trs perturb Un mois aprs ce second accident vasculaire dbut du traitement kin sur Biorescue debout pendant 20 mn Aprs trois semaines exercices sur GymTop ainsi que des exercices d'tirement et de coordination des membres infrieurs et du membre suprieur en piscine. Aprs quatre semaines il peut faire des cercles avec les membres suprieurs et les membres infrieurs Aprs six semaines : dans la piscine il saute sur un pied en avant, en arrire Rsultats Aprs 3 mois de rducation 4 fois par semaine : - sur plateau stable Biorescue et comme rsultat les limites de stabilit sont presque triples - sur plateau instable (type Freeman) sans se tenir et comme rsultat des exercices russis au niveau 6 /10 2 fois par semaine : - aquagym actuellement en se tenant au bord de la piscine saute parfaitement en rythme en alternance sur 2 pieds sur 1 pied, saute sur le pied droit sans se tenir (mais moins haut et moins loin) - Etirement du membre sup. et lutte contre la douleur Depuis 15 jours introduction des exercices avec lunettes pou faire travailler le couple il tte car stagnation en orthophonie ; Au dpart sur les exercices visant atteindre une cible Description du protocole : la tte du patient est reprsente lcran sous la forme dune boule rouge quil faut positionner au centre dune cible. Ds la tache ralise on a dplacement de la cible Premier rsultat : - droite va trop loin uniquement. - gauche va trop loin et trop haut Aprs consultation de lorthoptiste il savre que la diffrence entre lil droit et lil gauche est trop importante pour envisager une rducation spcifique qui permettrait Georges de lire plus facilement Au bout de 5 mois on a toujours une insuffisance du membre inf droit pour les sauts sur un pied en piscine. Par contre la vue ainsi que la parole se sont amliores de faon spectaculaire.

2) Marie-Rose : ischmie de la moelle tat initial : la sortie du centre de rducation Maria-Rosa est arrive au cabinet, nous tions en juin 2003. Elle prsentait une anesthsie importante du membre infrieur gauche, ainsi qu'une trs grande fatigue la marche. Elle utilisait deux cannes ; nous n'avions pas de systme biofeedback, par contre on a toujours fait des exercices debout en piscine et en gymnastique. En novembre 2005, elle est la premire utilisatrice du plateau BIORESCUE, nous pouvons donc suivre prcisment une anne de progrs. Voici la structure de la sance 5 fois par semaine, dure 2 heures : 25 minutes dexercices sur le plateau BIORESCUE, sauf les stratgies dvitements impossibles raliser par le patient 20 minutes dexercices sur le plateau instable GymTop avec l'aide dun dambulateur ventuellement 30 minutes dexercices debout en piscine 30 minutes de vlo contre rsistance 30 minutes de bottes pour lutter contre loedme .

3) Ghislain : trauma crnien de 3 ans Ghislain a commenc son nouveau traitement chez nous le ETAT initial : son arrive la verticalisation ntait possible qu laide dun dambulateur, quant la marche, elle tait trs saccade et prilleuse avec une augmentation du polygone de sustentation. La kin classique a t poursuivie - 30 mn vlo assis - marche aide par le kin - travail dassouplissement des bras et des paules Bien sur le plus novateur et le plus important a t le travail sur les plateaux de stabilomtrie. Dans un premier temps Ghislain a fait ses exercices en se tenant avec le dambulateur, la sance durait 20 mn sur le plateau Biorescue. Il devait aussi, assis, faire les exercices sur le plateau instable GymTop. Au bout d'un mois les limites de stabilit avaient t multiplies par trois. Sur le plan motilit nous avons pu obtenir dans le cadre du dambulateur des mouvements prcis et contrls des membres infrieurs. En trois mois nous obtenions une position debout seule sans se tenir pendant quelques instants; quelques jours plus tard Ghislain a pu se raser debout devant son lavabo. Le quatrime mois a vu l'introduction des exercices o, dans un premier temps, il se tient au dambulateur et, dans un second temps, il se lche compltement. Pour ce qui est de la marche nous n'avions pas encore atteint notre objectif, car il nous manquait la stabilisation de la tte par rapport au corps, en effet il marche mieux en regardant le sol, mais nous sommes toujours dans un schma de pas saccads et incontrls. Au quatrime mois, l'arrive du concept BIOLENS avec ses lunettes 3D, nous a permis de continuer cette reconqute de l'quilibre par une matrise de la tte. Il faut se souvenir que dans la marche la tte bouge trs peu car il y a ncessit pour l'oeil de stabiliser l'espace; Ghislain illustre parfaitement le problme qu'il faut rsoudre lorsqu'on marche : avoir une force musculaire suffisante, mais surtout une synchronisation parfaite des contractions musculaires pour assurer une posture efficace des pieds l'il. Conclusion temporaire : pour l'instant en quatre mois il a acquis sans se tenir les mmes limites de stabilit quen se tenant son dambulateur. A l'analyse fine du rsultat il s'avre que Ghislain va lidentique plus facilement droite, mais il a acquis une aisance vers l'arrire alors que nous avions l'inverse. Le problme des pieds instables en latralit a t rsolu par le port de chaussures orthopdiques il a fallu quelques jours et des sances de Gymtop pour quil rcupre une aisance. Au bout de la semaine la marche enregistrait des progrs dans le droulement du pas avec disparition de lingalit et grande stabilit condition que la tte soit toujours baisse.

4) Serge g de 43 ans : trauma crnien depuis 26 ans tat initial : patient dmotiv souffrant de dorsalgies et de lombalgies extrmement invalidantes. Ne quitte pas son fauteuil naide pas aux transferts ne se redresse pas et se laisse glisser de son fauteuil. Structure de la sance : - Thrapie manuelle pour contenir les problmes de douleurs vertbrales. - Etirements des membres infrieurs et des membres suprieurs. - Exercices de verticalisation, tout seul, laide des bras. - GymTop assis : pour matriser les mouvements des pieds. - BIORESCUE debout : dans un premier temps, il se tenait au dambulateur et il y avait deux personnes, en permanence pour laider. Actuellement il se tient seul au dambulateur et tient une dizaine de minutes. - Les lunettes BIOLENS : exercices assis. Il a besoin dacqurir une stabilit et surtout une endurance tte tronc. Les exercices se rvlent impossible car il narrive pas commander la vue. - Il doit faire une rducation orthoptique, car il se tient de cot et trop avachi sur son fauteuil. Rsultats obtenus : . 5) Didier : SEP Etat initial : patient autonome, qui travaille pour son compte. Depuis 15 ans prouve une incapacit monter sur un tabouret gne importante dans son mtier de tapissier dcorateur. On retient lexamen une grande fatigabilit, des douleurs diffuses la plante des pieds, aux coudes, les lombaires et le cou en fonction des moments. Structure de la sance : aquagym, vlo, travail sur Biorescue, et sur GymTop Est venu au cabinet pour faire des exercices en piscine car la clinique o il allait t loin de son domicile nous avons maintenu les sances daquagym plusieurs fois par semaine. Depuis le nous avons rajout les exercices sur Biorescue 25 minutes Sur Gym top 15 minutes

CHAPITRE 2 : LES RESULTATS

Les limites de stabilit. La qualit des appareils utiliss ne peut donner qu'un bilan de limite de stabilit. Il estime, certes, la rducation par feedback visuels, mais il mesure en mme temps le travail de rducation effectu dans son ensemble. Le contexte d'un cabinet priv ne permet pas d'envisager de ne faire que ce type de rducation, donc on ne connait pas la part de ce qui revient l'une ou lautre. Par contre il valorise l'ensemble des thrapeutiques mises en uvre. Pour les patients les plus anciens on peut supposer qu'il y avait un tat stabilis et que seule la rducation par feedbacks visuels a permis cette amlioration, mais notre dmarche n'est que dductive.

Georges :

Marie-Rose :

Ghislain :

Serge :

Didier :

Commentaire gnral sur laugmentation des limites de stabilit Georges : 1805mm en 4 mois 6483mm Marie Rose : 1940mm en 1 an 3791mm (elle a une perte de la sensibilit profonde droite ) Ghislain : il se tenait 2 mains au dambulateur 933mm Didier : 9440mm en 2 mois 11637mm Serge : 1329 mm en le tenant et maintenant il se tient tout seul au dambulateur 547mm Rsultats obtenus : La marche SERGE Avec Serge on a commenc aprs 26 ans et on a obtenu des rsultats, mais commencer plus tt permettrait peut-tre de rcuprer plus : en rducation traditionnelle on sait que le patient neurologique qui rcupre vite rcuprera plus et plus longtemps, peut-tre n'est-ce pas diffrent. En rducation il tient 10 minutes seul avec son dambulateur et il fait lexercice du skieur et celui de la bulle, assis il fait celui des ballons avec un succs certain A la marche nous avons atteint un niveau suprieur tout ce quil avait atteint prcdemment .Il marche avec un dambulateur on laide ventuellement passer le membre inf gauche partique par linertie grce au coude quil arrive maintenant tendre tout en dportant le poids du corps sur la droite notion perdue auparavant. Mon avis (mais que je ne peux pas valider) est quil semble retrouver des automatismes de la marche qui se rinstalle progressivement du pied au tronc actuellement. Le fait quil ne rgle pas son problme de vue minore notre performance. Pour mmoire ce patient avait perdu la station debout Marie Rose Actuellement Marie Rose conserve ses acquis uniquement par la rducation chaque interruption du traitement (15 jours) voit une flambe des problmes vasculaires une baisse de la qualit de la marche (primtre, force) et des difficults grer lquilibre. Rsultats obtenus : en six mois des sensations de fourmillements sont apparues interprtes comme un retour peut tre de la sensibilit. Par ailleurs le primtre de marche a considrablement augment, actuellement elle utilise une canne seulement l'extrieur, les limites de stabilit, elles, ont t multiplies par deux Ghislain Le bmol ce succs vient du rflexe de se jeter en arrire inopinment et entranant une chute sur le dos qui nous interdit pour linstant une marche autonome.

Lquilibre Didier : Amlioration de lquilibre mais surtout recommence monter sur une chelle de 5 mtres de haut sans problme et tend du tissu au plafond ce qui correspond une difficult majeure. Ghislain : Se tient debout seul fait les exercices de lunettes et les autres sans se tenir peut tendre le bras et poser un objet sur une tagre ! Bien sr na pas atteint le stade debout sur Gymtop Serge : Ne peut pas se lcher je serais tente de dire pour linstant .. Marie Rose : A la jambe qui se drobe parfois mais elle tombe moins souvent. Georges : Ne prsente aucune difficult pour faire Gym top sans se tenir (exercices des ballons le plus difficile)

Les activits de la vie quotidienne

Georges recommence conduire sa voiture avec laccord de lorthoptiste car sa vue est suffisante, quand aux rflexes, il dclare avoir retrouv ses sensations antrieures. Marie Rose recommence mener son train de matresse de maison, elle vient au cabinet en bus toute seule.

Les rsultats sont surtout sur les AVQ en effet Ghislain va aux toilettes seul, debout, se douche se lave les cheveux se rase debout .Il peut sortir de son fauteuil et marcher en le poussant .Il assure 50 minutes dexercice debout. Didier grce la rcupration de lquilibre il envisage plus sereinement la continuit de ses activits professionnelles. Serge commence participer quand on le redresse dans son fauteuil, il tient debout en se tenant une barre (10 mn daffile).La gne principale vient du membre sup. gauche dont les possibilits sont limites (il faut positionner la main ensuite il peut utiliser lextension puissante du coude)

Le ressenti des patients pour tous

Prise de conscience des progrs Aucune lassitude Motivation extrme Endurance accrue et demande daugmenter la dure de la sance.

CHAPITRE 3 : ANALYSE DU PROTOCOLE Je traite les patients pas les maladies cette citation de Still doit rester dans la mmoire du thrapeute, il ne faut pas envisager le mme traitement pour tous les patients mais que chaque acte thrapeutique sinscrive dans une vision sensori motrice. Le patient debout face son cran ou des lunettes oriente, son corps en fonction des changements de position dune cible et de la perception quil a de son positionnement lcran. Il ne commande pas volontairement dappuyer plus droite ou gauche, il amne une image de lui travers lcran. La gestion de la position debout requiert plusieurs mcanismes. Lactivit tonique de certains muscles contribue au maintien de la posture pour que lactivit phasique des autres ralise le mouvement. Le but du systme postural est de maintenir une position rige permettant l'utilisation de la vision (nous sommes chasseur et proie) tout en luttant contre la gravit et les forces internes et externes dstabilisatrices durant les mouvements. Il nous faut un systme de contrle extrmement prcis, la stabilisation du corps dans lenvironnement oblige une double performance : information de positionnement du corps dans toutes ses composantes, et dtection des erreurs immdiatement (lerreur est obligatoirement coteuse en nergie, au pire on chute) A/ Analyse compare des deux rducations sur plates-formes.

Motoneurone

Avec la plate forme traditionnelle de rducation par bio feed-back on s'attache amliorer la rpartition du poids du corps dans les appuis : debout statique ou dans des tches varies complexes comme s'asseoir, saccroupir. La conclusion est que l'entranement amliore la rpartition des appuis au sol mais ce transfert des acquis vers la ralisation d'autres tches n'est pas systmatique et n'amliore pas l'quilibre du sujet dans les conditions de la vie courante .Dans son article A.P.Yelnik

(fvrier 2004)pense que la rducation sur plates-formes semble plutt s'inscrire la phase prcoce aprs AVC ,que c'est une technique de rducation assez intressante mais qui doit se discuter parmi les autres techniques proposes et qu'on peut s'interroger sur le principe d'une technique fonde sur un renforcement du contrle de visuo moteur alors qu'une certaine dpendance visuelle est constate chez l'hmiplgique stabilis et que des exercices en des privations visuelles peuvent amliorer secondairement l'quilibre. (Bonan et al 2004) Traditionnellement les exercices slectionns sont : -1 Tenez vous droit confortablement, symtrisez vos appuis -2 Appuyez vous au maximum sur le pied gauche ; -3 Envoyez votre corps vers la cible. La conclusion est que les patients ayant des appuis symtriques sont les plus dpendants visuels quils nont pas intgrs la proprioception. Pour compenser le dficit on se tourne en complment vers une rducation en privation de rfrences visuelles pour favoriser la prise dinformations proprioceptives. La vision serait une gne. La symtrie des appuis ne refltant pas la stabilit posturale Kerdoncuff et all ont pens quil faudrait mieux sattacher amliorer ses paramtres 1) La Capacit posturo cintique. Cest une piste que Biorescue explore puisque nous travaillons sur la capacit posturo cintique. Cette rducation touche le cur du problme de la relation complexe entre la posture, lquilibre et le mouvement, objet de nombreuses publication (Bouisset 1991 2002 Bouisset et Le Bozec 2002) La CPC constitue la capacit grer la perturbation de lquilibre. Autrement dit, cest en fonction du niveau de la CPC que lactivit posturale est en mesure de prparer laction, de la soutenir, et de contribuer son efficacit : la CPC contrle la performance motrice. Dans une telle perspective, le terme de posture prendrait une acceptation plus large que la simple configuration globale du corps. Il renverrait la chane posturale qui contribue la gestion instantane du dsquilibre. Le terme de chane stabilisatrice semblerait dailleurs plus approprie pour marquer quil sagit de stabilisation du corps, donc de phnomnes dynamiques. Elle permet le suivi d'un traitement de rducation ce qui est fondamental dans notre cas... Lvaluation de la CPC se fait de faon comparative. La procdure consiste tester les modifications survenant chez un sujet par rapport lui-mme dans le temps ; on peut mesurer la performance vitesse maximale, force maximale lors de la ralisation de tche, mais les mouvements analytiques sont particulirement adapts ce genre d'valuation ; pour notre tude nous avons utilis les limites de stabilit. 2) APAs. En effet on peut analyser la situation physiologique ainsi :

Commande centrale donneuse dordre

mouvement volontaire

instabilit posturale

ajustements posturaux

11 : signal proactif pour de linstabilit posturale anticipe bioforward 2 : signal rtroactif pour de linstabilit posturale non anticipe biofeedback

Le corps ne peut tre dplac et se maintenir debout que lorsque nous avons un point d'appui c'est--dire que l'on va organiser la posture musculairement partir du pied et en fonction de la gravit. Le systme nerveux central organise, rgule, le mouvement des membres mobiliss intentionnellement (composante focale) et rgule aussi lactivit des parties du corps impliques dans le maintien de la posture associes ce mouvement (chane posturale). Ce n'est possible que parce que les centres suprieurs intgrent d'abord les informations sensorielles multiples fournies par des capteurs (pieds, il, peau, muscle). Le fonctionnement de l'quilibre postural est intimement li au mouvement intentionnel et au support postural que son excution requiert. Les muscles commands pour une action seront coordonns. Laction utilise des forces qui modifient les positions respectives des segments sur lesquels le muscle s'insre, on a donc la fois le changement de la position dquilibre et du rfrentiel : il y a une double ncessit, lexprience optimise lanticipation et ladaptation prcise ; l'anticipation permet de grer les carts entre le rfrentiel attendu et le rfrentiel observ en prvenant par les ajustements de posture les effets du dplacement dudit rfrentiel sous l'action des muscles par ailleurs impliqus dans l'excution du geste ceci sans le retard quimpose un mode de fonctionnement feedback, il nous faut donc du fordward On appelle ajustements posturaux les phnomnes moteurs organiss par le systme nerveux central qui auront lieu avant, pendant et aprs le mouvement volontaire. Ils dpendent bien sr de l'tat de l'appareil locomoteur ainsi que du systme nerveux central et sont modifis par la fatigue, mais aussi par l'entranement ce qui nous intresse en rducation. Avant le mouvement volontaire, nous avons une squence motrice prparatrice, ce sont les ajustements posturaux anticipateurs, c'est une squence doublement polarise qui part du pied et du ct oppos au segment qui va faire un mouvement volontaire. Ces centres suprieurs intgrateurs des informations slectionnent les stratgies en fonction de l'environnement mais aussi de faon strictement personnelle (systme vicariant et idiosyncrasique). Les ajustements de posturaux anticipatifs sont programms en fonction du mouvement venir et seront bien sr modifis par la fatigue, l'entranement, les maladies neurologiques. Selon les circonstances, ils servent la stabilisation ou bien la propulsion du corps le systme sensorimoteur gre les forces ncessaires pour assurer la stabilisation lors d'un mouvement. 1) Ce que lon a fait daprs les tudes sur les hmiplgiques. Les patients surchargent leur membre sain auteur de 70 % de leur poids corporel, le centre de pression de l'appui dlest se trouvant avanc par rapport celui de l'appui surcharg. L'quilibre debout de ces patients peut se caractriser par une moindre activit du membre partique, ils doivent prlever leurs informations sensorielles et contrler leur quilibre grce lhmicorps sain, ils sembleraient incapables de compenser l'intgralit du dficit unilatral par l'hmicorps sain. Ltude des fonctions dinter corrlation montre chez ces patients une indpendance et parfois une dsynchronisation antro postrieure des mouvements des centres de pression plantaire. Chez un sujet normal le contrle des oscillations s'effectue grce une sollicitation simultane des mmes muscles des deux appuis : les effets de chaque appui sadditionnant, les sujets sains parviennent rduire les mouvements du centre de gravit. Chez le patient hmiplgique on na pas d'action conjugue des forces musculaires en mme temps. Le dficit unilatral dterminant une asymtrie corporelle les patients hmiplgiques contrlent indpendamment leurs deux appuis, lappui sain tant investi prioritairement afin de limiter les pertes fonctionnelles. Les patients utilisent une stratgie permettant de sur reprsenter les mouvements du centre de pression de lappui sain dans les mouvements du centre de pression rsultant : dans cette tude 3 patients tudis ont t capables de solliciter leur appui en avance par rapport l'appui partique, les effets de ce dernier, sur les mouvements du centre de pression rsultant sont alors plus rduits. Il semblerait que lorsque les dficits cliniques perdurent, les effets adaptatifs semblent tre renforcs. Par les exercices nous aurions renforc les effets adaptatifs crant une stratgie d'anticipation du mouvement par le membre sain. Notre action aurait atteint les programmes moteurs et les ajustements posturaux anticips.

3) La tche Chez un sujet sain on connat les systmes indispensables pour aller dune tache prescrite une tache relle.

Tche prescrite Type Paramtres propres Contexte environnemental

Systme nerveux central Systme musculaire Systme osto-articulaire Mouvement

Tche relle

De la tche prescrite la tche relle. Entre la dcision de raliser une tche dtermine ( tche prescrite ) et sa ralisation effective ( tche relle ), plusieurs systmes sont sollicits. Le systme nerveux central commande au systme musculaire. Le systme musculaire provoque la mobilisation du systme osto-articulaire. La mobilisation du systme osto-articulaire se traduit par lexcution du mouvement. Lexcution du mouvement permet la ralisation de la tche. (Daprs BOUISSET 2002) Les APAs sont dtermins par la tche accomplir. Avec Biorescue nous avons un rpertoire de tche dont beaucoup de paramtres vont changer. En surface puisqu'on va travailler dans tous les secteurs ou lquilibration est difficile. En stratgies soit dattaque (je vais attraper la raie manta), soit de fuite (jchappe au gros bateau) En travaillant l'indice d'ancrage avec les lettres, je vais chercher la lettre en position extrme et je tiens un certain temps. En subissant le flux visuel rapide avec des verticales et des perspectives, dans City Walk je ne suis pas l'cran, la scne visuelle se dplace. En rapprenant apprcier les vitesses : la vitesse du dauphin, que je suis par rapport celle de la raie, grer en mme temps les deux dplacements. La tche est perue : nous ne donnons pas de consigne de position, nous sommes donc en rducation implicite. Nous allons pratiquer une rducation implicite, c'est--dire que le patient n'aura pas clairement conscience de ce qui est appris ou rappris : par exemple lui demander d'atteindre une cible est une faon implicite de rduquer l'quilibre dans la mesure o lapprentissage explicite et lapprentissage implicite impliquent des rgions corticales diffrentes, il semble pertinent de les associer.

La tche parait plus simple pour le patient car le but est concret. Le patient va orienter volontairement son corps pour atteindre ou viter une cible. Du fait des comptences de l'hmisphre droit pour la cognition spatiale et pour le contrle postural, il se pourrait que le recrutement de rseaux neuronaux sous-tendant la cognition spatiale pourrait induire le recrutement des rseaux neuronaux impliqus dans le contrle postural et vice versa ; l'amlioration de la cognition spatiale et l'amlioration de l'quilibre pourrait ainsi tre concomitantes. Bernstein a montr que le but est au centre de l'action et que cest donc autour du but que sorganise une action qui fait choisir la stratgie la plus efficace (Birijukova et Brill 2002). Lapplication de ce concept en rducation est de donner un but, dans notre cas la tche est de mettre par exemple le poisson dans la bulle, on ne demande pas aux patients de se pencher en avant : lui de trouver la solution. Dans notre cas de rducation le patient est entirement absorb dans son jeu, il se voit viter les patients, il y a la perception podale de lappui, le flux visuel dfile : marche-til dans sa tte ? C'est la mme action qu'elle soit excute, observe ou imagine qui conduit l'activation de rseaux communs (Massion). Les aires sensori motrices et pr motrices corticales qui sactivent lors de l'excution du mouvement par le sujet peuvent ltre aussi lorsque le sujet observe le mme mouvement effectu par autrui (Rizzolati et al 1988,Gallese et al 1996 ,Decety et Grezes 1999) Lactivation de ces mmes rseaux lors de la perception de l'action et son excution, suggre que la perception d'une action n'est autre qu'une action stimule qui peut conduire son excution (Berthoz1997).

Neurone de lencphale

4) Lapprentissage

Cellule de Purkinje

L'apprentissage, toujours d'aprs Bernstein, est l'organisation du mouvement. Il considre que le SNC est incapable de coordonner les muscles individuellement, donc il commande travers des synergies (units fonctionnelles) qui sont rgules en tenant compte des forces externes et internes. Il existe trois tapes dans l'apprentissage : 1 temps : le mouvement est ralis avec une activit musculaire trs importante coteuse en nergie. 2 temps : la cocontraction se rduit, la trajectoire s'amliore grce aux affrences sensorielles. Et l le feed-back intervient dans notre rducation, les muscles ont chang de structure, ils ne ragissent pas comme avant, la proprioception, la vision et l'audition forment un flux dinformations redondantes qui vont arriver au SNC. Ce dernier modifie ses synergies en rapport. Nous assistons un recalibrage du systme.

La rptition du mouvement permet de construire un dictionnaire de nouvelles sensations qui permet de corriger le mouvement ; la correction se fait de plus en plus rapide et de plus en plus efficace.

3 temps l'automatisation qui est la construction des synergies qui assurent le contrle du mouvement de manire flexible en tenant compte des contraintes externes et internes sans l'intervention de niveaux hirarchiques suprieurs

Lapprentissage aide construire un modle d'excution certes et un modle de correction automatique pour optimiser le mouvement. Dautres ont propos que l'apprentissage conduirait la production de deux modles internes dynamique du mouvement : Un pour simuler la dynamique de l'excution du mouvement Un autre modle de la dynamique inverse du mouvement simulant les commandes centrales qui permet de compenser l'avance les perturbations. Les affrences sensorielles lies l'excution du mouvement seraient compares au modle dynamique direct construit par lapprentissage.

L'apprentissage est considr comme toute modification du comportement relativement durable que l'on peut attribuer l'exprience sensorielle passe de l'organisme. Les processus de rgulation posturale sont vicariants et idiosyncrasiques pour une mme fonction on peut utiliser des processus diffrents, puisque le choix du rfrentiel est diffrent selon les circonstances chez un sujet sain qui utilise soit le systme visuel, soit le systme somesthsique, soit vestibulaire. Le patient neurologique doit retrouver un rfrentiel accessible et fiable dans ce nouveau contexte. Le noyau rouge lorigine du faisceau rubro spinal qui participe linitiation motrice et lapprentissage interne du mouvement. Le cervelet mmorise les modles internes. Le cervelet qui assure la coordination entre la posture et le mouvement est au coeur de notre rducation, dans les jeux debout le patient va apprendre coordonner les stratgies de chevilles et de hanches seuls mouvement utiliss dans notre protocole.

5) La proprioception La proprioception musculaire : sens de laction et sens premier. Sans laction les autres sensibilits ne peuvent pas s'exprimer, la sensibilit corporelle raconte le corps et ses dformations au cerveau. On ne peut percevoir sans agir, perception et action dans le domaine moteur sont intimement lis. Entre la perception du monde environnant et la perception de notre corps une boucle permanente est tablie (notion de posture source de rfrence et elle-mme rfrence). Cette complexit permet ladaptation instantane tout changement de lenvironnement, le systme nerveux central qui possde, en inn, les cartes somesthsiques, reoit en temps rel les informations sensorielles (Bernstein) ; il compare les consquences de son action avec les prdictions sensorielles, ce processus tant strictement personnel car tributaire de lindividu (idiosyncrasie) et de ses apprentissages. Ainsi en complment des informations visuelles et labyrinthiques les affrences cutanes plantaires, puis proprioceptives engendrent une perception des positions respectives : la posture est rfrence et source de rfrences. Ces informations ont trois utilits : maintenir un quilibre, assurer un dplacement, tout en facilitant un geste efficace.

6) Les chanes musculaires.

A la base il y a le muscle qui est la fois acteur et spectateur le muscle ne raconte qu'une partie du mouvement, tous ensemble ils racontent l'histoire d'une trajectoire motrice. La proprioception musculaire est aussi prcise que la vision. En rsum Si on peroit, le cerveau fait le mouvement Si on fournit l'image motrice, le cerveau fait le mouvement. Les muscles posturaux travaillent sous forme densembles synergiques ou antagonistes ; certains les appellent chanes descendantes, dautres chanes montantes, elles sont relies au niveau de la ceinture scapulaire et pelvienne. Actuellement on considrerait que l'organisation en chanes procderait plutt d'un processus idiosyncrasique et vicariant ce qui explique les possibilits dadaptation. (CLAUZADE) La sensibilit musculaire des segments occulo cphalique jusqu'au niveau lombaire sert l'orientation de la posture. Celle des membres infrieurs sert rguler la posture.

Laction musculaire A. sur le plateau BIORESCUE (base stable) : On a travaill les muscles antigravitaires sollicitant les mcanismes rgulateurs du tonus postural. On a essay de diminuer une asymtrie soit du tonus musculaire dun cot, soit dintgration sous corticale dinformations sensorielles. Le patient met en jeu diffrentes boucles de rgulation, au dpart certainement (signe de problme neurologique) il utilise des boucles courtes de frquences leves de faon exagre. Aprs la rducation, la plateforme ne me permet pas la vrification de cette hypothse, on peut supposer quils utilisent alors des boucles de rgulation longue basse frquence ( vrifier sur un stabilogramme avant et aprs rducation).

B. sur le plateau GYMTOP (base spontanment instable) : Tous les systmes du contrle moteur sont intervenus pour permettre au patient de maintenir son quilibre. Selon les Docteurs DUPUI et MONTOYA : Lorsque lquilibre dynamique est sollicit dans le sens antro-postrieur, la boucle courte myotatique des muscles de la cheville et lentre visuelle (en raison du flux visuel) sont exacerbes ; lquilibre, dynamique latral exacerbe plutt lutilisation de la musculature axiale et le systme vestibulaire . Dans le cas dutilisation dune demi sphre, on peut supposer que lensemble est sollicit en mme temps. Le patient doit mettre en jeu la fois des voies longues passant par des noyaux vestibulaires et des boucles courtes provoques par louverture et la fermeture de la cheville, mais je ne peux que le supposer faute du matriel adquat.

C. Avec les lunettes BIOLENS on a travaill sur le rfrentiel allocentr. Quand on ajoute les exercices avec les lunettes Biolens on travaille plus spcifiquement la proprioception cphalique ; et les jeux sont dans le mme esprit que pour le plateau stable, la proprioception, on peut ajouter le travail sur le rfrentiel allocentr. a) b) c) d) e) Lorientation du corps dans lespace La stabilisation du corps dans lespace La stabilisation des images sur la rtine, c'est--dire : voir lenvironnement stable La perception de la verticale La reprsentation spatiale (carte cognitive)

La simple posture statique requiert plus que des rflexes de base provenant des diffrents systmes sensorimoteurs, et les informations vestibulaires et visuelles sont traites centralement. On a un couplage fonctionnel des systmes visuels et vestibulaires pour amliorer la stabilisation des images sur la rtine, on a un couplage oculo-nucal, un rflexe vestibulo-nucal. Dans les exercices avec des lunettes, on a utilis : - le systme vestibulo-oculaire : RVO canalaire et RVO otolithique pour la stabilisation de lespace - le systme cervico-oculaire, synergique avec le rflexe vestibulo-oculaire dclanch par un changement dorientation de la tte par rapport au tronc, qui assure la stabilisation du regard lors des dplacement de la tte sur le tronc.

CONCLUSION

L'organisation de la posture est un va et vient de l'oeil aux pieds et du pied l'il. Travailler sur la rgulation posturale implique lutilisation de valeurs de rfrences : orientation du corps et stabilisation de lquilibre. La rducation par biofeedback visuel a connu un insuccs depuis 25 ans. On se tourne mme vers une rducation en privation de rfrence visuelle pour favoriser la prise dinformations proprioceptives. Avec Biorescue la rvolution technologique permet de faire des jeux induisant une rducation implicite par la proposition de tches raliser. La qualit graphique renvoie une ralit virtuelle plus qu un simple biofeedback, ce qui nous permet denvisager deux autres explications : le cerveau croit ce quil voit et l pendant 45 minutes il se voit bouger. La proprioception est sollicite par les exercices, avec Gym top il ressent mme les tirements dans les chevilles, le leurre sensoriel est possible. Il recalibre le systme effecteur par la redondance des informations visuelles vestibulaires et proprioceptives. Les chanes musculaires retrouvent leur efficacit par la nouvelle configuration des schmas moteurs adapts aux nouvelles possibilits du muscle. Travailler sur la rgulation posturale implique lutilisation de rfrences : orientation du corps et stabilisation de lquilibre qui repose sur lexistence dune reprsentation interne corps construite partir dentres multi sensorielles. Notre action a cibl les ajustements posturaux indispensables laction, mais jamais rduqus spcifiquement. Nous avons laiss sexprimer une activit non volontaire rgit par le cervelet, les noyaux rouges, la substance rticule, les noyaux le cortex crbral (aires paritales). La rducation en position verticale utilisant les ajustements posturaux anticipatifs non dpendants de la volont par stimulations visuelles proprioceptives et auditives sadresse aux patients atteints de pathologies neurologiques ainsi quaux autres. En effet lavenir pourrait orienter la rducation vers des conceptions utilisant le tonus plutt que le mouvement volontaire et des positions physiologiques de fonctionnement. Nous utilisons avec succs ses mthodes sur les pathologies orthopdiques, puisquon sait par exemple que lentorse dun genou se rpercute immdiatement sur le membre sain et que sans rducation proprioceptive des deux membres lautre de grandes chances de subir le mme sort dans les mois qui suivent. Chez le sportif de haut niveau, on connait le rle primordial de l'entranement des deux cts la fois : on applique une mthode de reprogrammation motrice par l'entranement des deux cts (ces appareils sont devenus des auxiliaires indispensables de cette rducation spcialise). Le patient g, chez nous utilise ses mthodes pour amliorer l'quilibre. La modernit de la mthode ne rebute pas, mme 80 ans, si la vivacit de l'esprit le permet il se passionne pour les jeux et remarque que progressivement il amliore sa capacit posturo cintique certes, mais surtout il se sent plus sr dans les activits de la vie quotidienne. Le groupe de patients prsentant des problmes de dos est le plus important. L nous avons d'abord le bilan de dpart suivi de la cohorte de traitement gnralement mis en uvre. Ce premier bilan permet aussi, pour le patient de comprendre que nous avons la fois une douleur, une restriction de mobilit et un dsquilibre des capteurs sensoriels dficients. Au fil des sances, la capacit posturo cintique s'amliorant, le patient ressent une plus grande mobilit et surtout des sensations de redressement, et de changement d'appui.

On pourrait penser, que c'est la mthode qui est souple et adaptative de nombreux cas, alors qu'en fait, c'est plutt le mme dficit qui est grer : un corps diffrent et des programmes moteurs recalibrer. Les limites de stabilit semblent augmenter de pair avec lamlioration des capacits des sujets dans leur vie quotidienne. Je pourrais vrifier par IRM si, les zones corticales, abandonnes par manque de stimulations, ont t recolonises comme dans les expriences sur le membre fantme.

Motoneurone RESUME La gestion de l'quilibre requiert un tage d'intgration de commandes mlant la gestion de programmes acquis et affins par lexprience sur une base de donnes innes, comprenant le schma corporel, la verticale subjective, le cervelet agissant en comparateur. Au niveau moteur il apparat qu'il existe un rpertoire de stratgies posturales lmentaires et automatiques. Nos rsultats sont radicalement diffrents: il est intressant de travailler la capacit posturo cintique avec Biorescue. Nous sommes en rducation implicite En action imagine Nous obtenons un recalibrage du systme Une gestion efficace des APAs Si lart cest quand on sest dbarrass de la technique le mouvement volontaire ne russit que si on a gr les APAs.

BIBLIOGRAPHIE Approche physiologique des analyses posturo graphiques statiques et dynamiques Ph.Dupui R Montoya Lhydrothrapie en mdecine de rducation : pourquoi, comment ? La Brun*,C.Herisson**,P.Codine*** Capacit posturo cintique, stabilisation posturale performance motrice S.Bouisset Marey et l'analyse du mouvement de la biomcanique au contrle nerveux J.Massion Contexte sensoriel de lactivit musculaire vertbrale Yves Chatrenet Physiologie de la kinesthse JP Roll

La posture de lhmiplgique : un contrle indpendant des centres de pression plantaires. N Genton P Rougier J Froger JPellissier D Perennou Effets immdiats sur le contrle postural de limmersion en eau chaude et de la mobilisation en eau chaude L Berger LDemanze Bernard Rgulation Centrale de la posture M Lacour Biomcanique de la station debout P Rougier Rfrentiel postural allocentrique L BOREL JP ROLL La formation et la dissolution des tats posturaux B G Bardy La Reprogrammation Posturale Globale (Avec confrences) Bernard Bricot Dpendance visuelle aprs accident vasculaire rcent I Bonan FDderighetti M8C.Gellez_leman N.Brada A Yelnik La Rducation posturale aprs accident vasculaire crbral D Perennou P Decavel Staha C Benaim JM Casillas JP Didier Jpelissier La rducation de lquilibre aprs accident vasculaire crbral sur plate forme de force A P Yelnik

Illustrations RM INGENIERIE BIORESCUE Illustrations GYM Top USB Prof ORTHOPRACTIE de Jean Luc SAFIN Manipulation viscrales 1 Jean-Pierre Barral et Pierre Mercier Anatomie et physiologie humaines par Elaine N ; Marieb Photo des neurones prise sur internet

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Physiologie appliquée à la posture Posturo dOc Dr Philippe Malafosse 17 juin 2010