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Mises au point autour de la Mises au point autour de la douleur dans le cadre de douleur dans le cadre de
l’urgencel’urgence
A. MullerA. Muller
CETD StrasbourgCETD Strasbourg
Incidence des douleurs aiguës en Incidence des douleurs aiguës en situation d’urgencesituation d’urgence
Cordwell W et al. Am J Emerg Med 2002, 20: 165Cordwell W et al. Am J Emerg Med 2002, 20: 165
-- douleur chez 61,2% des patients au SAU (1665 pts/7j)douleur chez 61,2% des patients au SAU (1665 pts/7j) - dont 52,2% pour lesquels c’est le motif d’admission- dont 52,2% pour lesquels c’est le motif d’admission
Milojevic K et al. Ann Fr Anesth Réanim 2001, 20: 745Milojevic K et al. Ann Fr Anesth Réanim 2001, 20: 745 - 36% de patients avec douleur au SAU, avec persistance après prise en - 36% de patients avec douleur au SAU, avec persistance après prise en
charge chez 45% d’entre euxcharge chez 45% d’entre eux - 29% de patients avec douleur au SMUR, avec persistance après prise en - 29% de patients avec douleur au SMUR, avec persistance après prise en
charge chez 26% d’entre euxcharge chez 26% d’entre eux - Antalgie d’autant meilleure que le délai de traitement est - Antalgie d’autant meilleure que le délai de traitement est < 3h et que l’EVA < 3h et que l’EVA
de départ est < 7/10de départ est < 7/10
Aucune information sur l’ACUTISATION des douleurs chez les douloureux Aucune information sur l’ACUTISATION des douleurs chez les douloureux CHRONIQUESCHRONIQUES
Aucune information sur les douleurs PROVOQUEES par les soinsAucune information sur les douleurs PROVOQUEES par les soins
Douleurs les plus fréquentes aux Douleurs les plus fréquentes aux urgencesurgences
Colique néphrétiqueColique néphrétique Lumbago & sciatalgieLumbago & sciatalgie Douleur abdominaleDouleur abdominale Douleur thoraciqueDouleur thoracique CéphaléesCéphalées FracturesFractures PlaiesPlaies BrûluresBrûlures Douleur maxillo-facialeDouleur maxillo-faciale Abcès Abcès
Prise en charge « publiée »Prise en charge « publiée »
Rousseau E et al. Soc Réa Langue Fr Rousseau E et al. Soc Réa Langue Fr - 68% des SMUR disent utiliser une EVS ou une - 68% des SMUR disent utiliser une EVS ou une
EVAEVA - et un protocole antalgique faisant appel à la - et un protocole antalgique faisant appel à la
morphine (83%), au fentanyl (52%), ou au morphine (83%), au fentanyl (52%), ou au agonistes-antagonistes (43%)agonistes-antagonistes (43%)
Fuzier R et al. Ann Fr Anesth Réanim 2002, 21: Fuzier R et al. Ann Fr Anesth Réanim 2002, 21: 193193
- la part de l’ALR à visée antalgique a augmenté - la part de l’ALR à visée antalgique a augmenté de 32% ces dernières annéesde 32% ces dernières années
Causes de l’insuffisance de Causes de l’insuffisance de traitementtraitement
La douleur est un signe utile au diagnostic étiologiqueLa douleur est un signe utile au diagnostic étiologique Clère F et al. Douleurs 2002, 3: 63 Clère F et al. Douleurs 2002, 3: 63 - dans l’abdomen aigu douloureux, 89% des chirurgiens - dans l’abdomen aigu douloureux, 89% des chirurgiens
pensent que l’analgésie interfère avec le diagnostic, pensent que l’analgésie interfère avec le diagnostic, alors que cela n’est PAS fondéalors que cela n’est PAS fondé
- 76% des urgentistes attendent l’avis du chirurgien - 76% des urgentistes attendent l’avis du chirurgien avant de traiter la douleur avant de traiter la douleur
Les perturbations de l’état de conscience, de l’état Les perturbations de l’état de conscience, de l’état hémodynamique, et des performances ventilatoires hémodynamique, et des performances ventilatoires constituent un frein « légitime »constituent un frein « légitime »
Arguments pour une prise en Arguments pour une prise en charge plus agressive de la douleurcharge plus agressive de la douleur La douleur a des effets neurologiques, respiratoires, La douleur a des effets neurologiques, respiratoires,
cardio-circulatoires, et métaboliques délétèrescardio-circulatoires, et métaboliques délétères Elle contribue à l’agitation et à l’anxiété souvent Elle contribue à l’agitation et à l’anxiété souvent
majeures dans un contexte d’urgencemajeures dans un contexte d’urgence Toute douleur nociceptive intense et/ou qui dure Toute douleur nociceptive intense et/ou qui dure
sensibilise les voies nociceptives et laisse des traces sensibilise les voies nociceptives et laisse des traces mnésiques, susceptibles de faire le lit d’une douleur mnésiques, susceptibles de faire le lit d’une douleur chroniquechronique
Circulaire DGS/DH/DAS n° 99/84 du 11/02/1999 portant Circulaire DGS/DH/DAS n° 99/84 du 11/02/1999 portant sur les protocoles de prise en charge des douleurs sur les protocoles de prise en charge des douleurs aiguësaiguës
Ethique et humanitaireEthique et humanitaire
Effets délétères généraux de la Effets délétères généraux de la douleurdouleur
Réactions Réactions neurovégétativesneurovégétatives
Réactions neuro-Réactions neuro-endocriniennesendocriniennes
Sensibilisation & mémorisation Sensibilisation & mémorisation somato-sensoriellesomato-sensorielle
Eléments favorisants d’une Eléments favorisants d’une chronicisationchronicisation
Protocoles infirmiersProtocoles infirmiers
Elaborés par médecins, soignantsElaborés par médecins, soignants Validés par médecins, pharmacien, DSSIValidés par médecins, pharmacien, DSSI Aux urgences, utilisables APRES aval du Aux urgences, utilisables APRES aval du
médecinmédecin En hospitalisation, si « urgence » douleur, à En hospitalisation, si « urgence » douleur, à
l’initiative de l’infirmière (décret du 15/3/1993)l’initiative de l’infirmière (décret du 15/3/1993) Utiles pour harmoniser les pratiques dans les Utiles pour harmoniser les pratiques dans les
services où de nombreux médecins participent services où de nombreux médecins participent aux gardesaux gardes
Principes d’une bonne antalgiePrincipes d’une bonne antalgie
Préalable à toute analgésie: Préalable à toute analgésie: - analyse de la douleur et des signes - analyse de la douleur et des signes
d’accompagnementd’accompagnement - hémodynamique et ventilation stabilisées- hémodynamique et ventilation stabilisées - évaluation de la douleur: EVS, EVA- évaluation de la douleur: EVS, EVA - prise en compte du contexte psychologique- prise en compte du contexte psychologique Antalgie de préférence de délai d’action rapide Antalgie de préférence de délai d’action rapide
et de durée courte, au mieux sans et de durée courte, au mieux sans retentissement sur les fonctions vitalesretentissement sur les fonctions vitales
Réévaluation de l’efficacité et des effets Réévaluation de l’efficacité et des effets secondairessecondaires
Les moyensLes moyens
Agents analgésiquesAgents analgésiques
Autres médicationsAutres médications
Anesthésie loco-régionaleAnesthésie loco-régionale
Autres moyensAutres moyens
Traiter la cause, lorsque cela est possibleTraiter la cause, lorsque cela est possible
Antalgiques non morphiniquesAntalgiques non morphiniques
Paracétamol ( 2g IV propacétamol) à privilégier Paracétamol ( 2g IV propacétamol) à privilégier pour les douleurs d’intensité modéréepour les douleurs d’intensité modérée
AINS recommandés dans colique néphrétique; AINS recommandés dans colique néphrétique; pour les autres indications, peser le risque des pour les autres indications, peser le risque des effets secondaireseffets secondaires
Tramadol et acupan: problème des effets Tramadol et acupan: problème des effets secondaires, respectivement digestifs et secondaires, respectivement digestifs et atropiniques, non retenus par la SFARatropiniques, non retenus par la SFAR
Antispasmodiques ne sont pas des antalgiquesAntispasmodiques ne sont pas des antalgiques
MorphiniquesMorphiniques D’une manière générale:D’une manière générale: - intérêt de la naloxone en cas de surdosage- intérêt de la naloxone en cas de surdosage - marge thérapeutique étroite- marge thérapeutique étroite - éviter nalbuphine et buprénorphine- éviter nalbuphine et buprénorphine - fentanyl, sufentanil,.. uniquement chez patient ventilé- fentanyl, sufentanil,.. uniquement chez patient ventilé - problème des toxicomanes- problème des toxicomanes La morphine reste le meilleur produitLa morphine reste le meilleur produit - pour les DL nociceptives intenses- pour les DL nociceptives intenses - solution à 1mg/ml- solution à 1mg/ml - titration 1-4mg toutes les 5-7 minutes- titration 1-4mg toutes les 5-7 minutes - surveiller DL, TA, FR, conscience- surveiller DL, TA, FR, conscience - préférer ensuite PCA sans débit continu- préférer ensuite PCA sans débit continu
Autres médicationsAutres médications
MEOPA (EntonoxMEOPA (Entonox® Entonal®): analgésie ® Entonal®): analgésie rapide, courte (réversible avec Orapide, courte (réversible avec O22), ),
somnolence; CI: trouble conscience, somnolence; CI: trouble conscience, hémodynamique instable, PNO, dilatation hémodynamique instable, PNO, dilatation gastrique, grossesse); Pb maintenancegastrique, grossesse); Pb maintenance
Kétamine (?) à dose de 0,5mg/kg Kétamine (?) à dose de 0,5mg/kg AnxiolytiquesAnxiolytiques AnticonvulsivantsAnticonvulsivants
Anesthésie loco-régionaleAnesthésie loco-régionale
Préalables:Préalables:
- praticien entraîné- praticien entraîné
- voie veineuse en place- voie veineuse en place
- lidocaïne - lidocaïne < 400mg en tout< 400mg en tout
- asepsie- asepsie La plus utilisée: bloc fémoral pour La plus utilisée: bloc fémoral pour
fracture fémurfracture fémur Autres: bloc plexus brachial, Autres: bloc plexus brachial,
infiltration plaieinfiltration plaie
Autres moyensAutres moyens
Immobilisation zone léséeImmobilisation zone lésée
Hypnose de type éricksonienneHypnose de type éricksonienne
CryoanalgésieCryoanalgésie
Conférence de consensusConférence de consensus
3° Conférence de consensus en médecine 3° Conférence de consensus en médecine d’urgence 1993d’urgence 1993
Analgésie au SAUAnalgésie au SAUSFUM 1993
Admission,DOULEUR?
NONOUI
RassurerImmobiliser
Position antalgique
Evaluation DOULEUR Evaluation diagnostique
Mineure Majeure
Paracétamol 1g
Morphine? NON
OUITitration 0,1mg/kg
Evaluation efficacitéSurveillance
Autrestraitements
Evaluation DOULEUR Traitementétiologique
SORTANT SAUou
HOSPITALISATION
Conférence de consensusConférence de consensus
Conférence d’experts de la SFAR 1999 Conférence d’experts de la SFAR 1999 portant sur l’analgésie extra-hospitalièreportant sur l’analgésie extra-hospitalière
Analgésie extra-hospitalièreAnalgésie extra-hospitalièreTraitement selon intensité de la DOULEUR
EVA ou EVS30<EVA<60EVS= 1-2
EVA≥60EVS>2
Kétoprofène 50-100mg IVL 10minet/ou
Propacétamol 2g IVL 10minou Morphine 1mg/ml, bolus 4mg
ou ALR
Morphine 1mg/ml, un bolus 0,05mg/kg
en association avec antalgiques mineurs et/ou une ALR
EVA ou EVS
EVA>30
EVA<30EVS<2FR<2
STOP MORPHINEMorphine, bolus 1-4mgToutes les 5-7 minutes
SFAR 1999
ConclusionConclusion
Il FAUT traiter les douleurs nociceptives, Il FAUT traiter les douleurs nociceptives, sous respect de certains prérequissous respect de certains prérequis
Ne pas méconnaître le « contexte affectif Ne pas méconnaître le « contexte affectif » de l’urgence» de l’urgence
Harmonisation de protocoles?Harmonisation de protocoles? Problème de l’acutisation en urgence des Problème de l’acutisation en urgence des
douleurs chroniquesdouleurs chroniques Douleurs provoquées par les soins?Douleurs provoquées par les soins?
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