Modalité de prescription et de surveillance de lalimentation artificielle Docteur Jean-Pierre...

Modalité de prescriptionet de surveillance de

l’alimentation artificielle

Docteur Jean-Pierre FULGENCIO

Département d’Anesthésie - Réanimation Chirurgicale

Hôpital TENON

M. B… motard casqué est percuté par un véhicule légertraumatisme crânien avec amnésie de l’accidentaux urgences, polypnée, défense abdominale, hypoxémie et anémie

instabilité hémodynamiquesplénectomie d’hémostaseen postop : hémodynamique stable, hypoxémieprise en charge postop ?

sédationventilationantibiothérapiejeûne jusqu’à correction des GdS

sédationventilationanticoagulationnutrition entérale

Nutrition entérale précoce et traumatologie

Moore FA et al J Trauma 1989;29:916-922Kudsk KA et al Ann Surg 1992;215:503-511

0

10

20

*

Infections majeures Infections mineures

% d

e pa

tient

s

* = p < 0,03

NE

NPT

Nutrition entérale : quelques gouttes suffisent

Apports E à J5 Apports N à J5-202468

10121416

Balance N à J5

g

0

500

1000

1500

2000

2500

kcal

Moore FA et al J Trauma 1989;29:916-922

*

* = p < 0,01

*

NE

NPT

NS

Houdijk P Lancet 1998;352:772-776

Glutamine entéraleinfections en traumatologie

0

4

8

12

16

20

pneumonies bactériémies

glutamine

témoin

nom

bre

de p

atie

nts

*

*

* = p < 0,05

M. A… 30 ans, turque, sans antécédentœsophagectomie segmentaire sans plastie, pour tumeur bénignesonde gastrique, drain pleuro-médiastinalhémorragie postopératoire en SSPI : 2 litres de sang dans le drain thoraciquearrêt spontané du saignement, transfusion de 2 culots globulaires

en réanimationhémodynamique stableRT : plèvre et médiastin normauxprescription postop ?

analgésie par PCA de morphineantibiothérapiejeûne jusqu’à J7 (opacification)

analgésie par cathéter paravertébralpas d’antibiothérapieNE par SNG jusqu’à J7 (opacification)

Nutrition entérale précoce versus parentérale étude randomisée multicentrique317 patients dénutris de chirurgie digestive haute ou coliquenutrition dans les 24 h (à J1)

Bozzetti F, et al. Lancet 2001;358:1487-1492

Durée deséjour

*

0

10

20

30

40

50

60

Complicationstotales

Complicationsinfectieuses

Effets secondairesdigestifs

0

10

20

30

40

50

60NE

NPT

*

*

*

* = p < 0,05

à J7 : opacification œsophagienne normale en TDM

à J10 : patient asymptomatique mais apparition d’opacités pulmonaires droites

hydratationjeûne strictantibiothérapieNPT

jeûne oral strictdrainage pleuralantibiothérapieNE par SNG

prise en charge ?

M. C… 54 ans est transféré de clinique pour des douleurs abdominalesapparition brutale la veille au soirhyperalgique, fébricule à 37,8°Cexamen abdominal pauvrehyperamylasémie, hyperleucocytose, CRP à 150

aspiration gastriquehydratationanalgésie par lidocaïne IVSEantibiothérapie prophylactiqueNPT

hydratationanalgésie par titration de morphineassociée à une périduralepas d’antibiotiqueNE jéjunale

prise en charge ?

Nutrition entérale précoce et pancréatite aiguë I

Kalfarentzos J Br J Surg 1997;84:1665-1669

NENPT

* = p < 0,05

0

4

8

12

16

Infections Complications

nom

bre

de p

atie

nts

*

* pourcentage

Infectionsnosocomiales

0

5

10

15

20

Coût0

1000

2000

3000

4000

$

*

McClave SA JPEN 1997;21:14-20

CRP

0

50

100

150

200

NE NPT

mg/lSIRS

NE NPT

0

2

4

6

8

10

12

nombre

* = p < 0,05

Adm7 j

Windsor ACJ Gut 1998;42:431-435

*

*

Nutrition entérale précoce et pancréatite aiguë II

Mme C… 80 ansadressée par les urgences pour décompensation acido-cétosique d’un diabète

encéphalopathie avec Glasgow 10, interrogatoire impossibleglycémie au doigt à 20 mmol/ldésaturation à 85 % malgré 02, hypotension, marbrures

VNIfurosémidedobutaminejeûne

remplissageintubationfurosémideNPT

remplissageintubationadrénalineantibiothérapiejeûne

prise en charge ?

indications de la NE en réanimation

1- dénutrition avérée• quelle qu’en soit la cause (à l’admission ou acquise)

2- prévention de la dénutritionincapacité à subvenir aux besoins nutritionnels

• jeûne oral prolongé (> 3-4 jours)• ingestas insuffisants• agression sévère (polytraumatisme, sepsis sévères)

3- traitement étiologique (TD = point de départ du MOF)

indications de la NE = indications de la NA

1- état de choc2- occlusion non opérée3- fistule digestive haute non shuntée

contre-indications de la NE

1- jeûne oral < 3 jours2- fin de vie

non-indications de la NE

indications de la NPT

n’existe presque pas = contre-indications de la NE

complément de la NE

Les apports en pratique

adaptés aux besoins énergétiques

• au mieux, déterminés par calorimétrie indirecte

• évalués par la formule de Harris et BenedictH : 66,473 + (13,752 x P) + (5,003 x T) - (6,755 x A)F : 665,096 + (9,562 x P) + (1,850 x T) - (4,676 x A)

P = poids [en kg] ; T = taille [en cm] ; A = age [années]

facteur de correction de 1,1 - 1,4

• calculés empiriquementhomme 25-30 kcal/kg/jfemme 20-25 kcal/kg/j

• glucides glucose ; 60 à 70 % des apports non protéiques

au moins 150 g (cerveau, hypoglycémie)150 à 400 g/j

• lipides 30 à 40 % des apports non protéiques AG essentiels ; TCM ; oléate ; 3150 à 250 g/j

• protides 0,2-0,3 g N/kg/jAA essentiels

Les macronutriments

Les micronutriments

• vitamines liposolubles A, D, E (K)• vitamines hydrosoluble B1 (600 mg), B6 (200 mg)

C (500 mg), folates 5 mg Cernevit®

• oligoéléments Zn, Se, Cu, Mg,… Décan®

• électrolytes Na+, K+, Cl-, Ca2+, Mg2+, P(-)

Voie d’administration

• voie entérale toujours• avantages :

favorise la trophicité des villosités intestinalesfavorise la reprise de la motricité intestinalediminue la translocation bactérienneévite les complications liées à la nutrition parentéraleréduit le coût de la nutrition

• contre-indications absolues :

• contre-indications relatives : ...

Mme C… 80 ansSDRA avec choc septique sur pneumopathie à pneumocoque

à J2 : adrénaline 2 mg/h, FiO2 0,8 PEP 10 cmH2O

1 l/j, augmentation toutes les 6 à 24 heures, de 12 à 24 ml/hdébit ?

continu sur 24 heuresmode ?

oui, électrolytes, vitamines, oligo-éléments (jusqu’à 1,5-2 l/j)supplémentation ?

semi-élémentaire, hypocalorique, hyperprotidique, immunonutrimentproduit standard 1 kcal/ml

produit ?oui, en site gastrique, par sonde en place (matériel biocompatible)

nutrition ?

à J4 : adrénaline 1 mg/h, FiO2 0,8 PEP 15 cmH2O

inadéquation prescription/administration => échecdiarrhée encore !

baisser le débitralentisseur du transitClostridium difficile ?participation osmotique, ajouter NaCl

diarrhée !ne pas arrêter la NE

« posturage » en décubitus ventralulcère, œsophagite fibroscopie (IPP)

gastroparésie érythromycine 250 mg x 4/j IVLpositionnement post-pylorique (jéjunum)

vomissement encore !mesure du résidu gastrique : 1 à 6 fois /jour, arrêt si résidu ≥ 150 mlposition proclive à 30°, position Rx de la sonde

vomissement ! surveillance ?

NPT ?

NPT ?

NPT ?

NPT ?oui

à J8, échec de la NE => NPT

voie périphérique voie centrale

osmolarité

durée

produits ternaires poches souples simples ou tricompartimentésquantité calorique 780 à 2300 kcalrapport G/L 70 / 30 à 46 / 54type d’AG TCL ou oléate

supplémentation

≤ 800 mosmol/l

< 5 jours

sans limite

sans limite

solutés

poids, diurèsefixation de la prothèse, point de ponction du KTionogramme, NFS, bilan hépatiqueTG, cholRT position de la prothèse (sonde, KT)glycémie

surveillance

Van den Berghe G N Engl J Med 2001;345:1359-1367

Le contrôle de la glycémie en réanimation chirurgicaleétude randomisée monocentrique sur 1500 patients200 à 300 g de glucose dès J1 ± nutrition artificielleinsuline IV pour glycémie libérale (10 - 11,1 mM) ou stricte (4,4 - 6,1 mM)

séjour > 5j

stricte

libérale

0

4

8

12

16

20

% d

e dé

cès

*

* = p < 0,05

VM > 14j

*

0

4

8

12

16

20

% d

e pa

tient

s

septicémies

*

0

2

4

6

8

10

% d

e pa

tient

s

situations particulières• insuffisance rénale aiguë

augmentation de la production d’urée => EER

• insuffisance respiratoire aiguëTCL augmente la PAP et baisse la PaO2(Venus B Chest 1989;95:1278-1281 )glucose augmente la VCO2

Talpers SS Chest 1992;102:551-555

0

100

200

300

0DEB 1,5 20

50

100

150

200

250 p < 0,05

ml/

min

ml/

min

GL

4040

6020

755

1

Conclusion

0 10 20 30 40 50 60 70 % mortalité

resp

irato

irecir

culat

oire

réna

lehé

patiq

ue

Fagon JY Intensive Care Med 1993;19:137-144

dénutrition ?

perte protéique quotidienne

perte N moyenne sur 7 jours en chirurgie réglée85 g 150 g/j de glucose43 g 0,16 g/kg.j N30 g 0,16 g/kg.j N + 800 kcal/j

Conclusion

• au minimum, limite le catabolisme• au mieux, améliore le pronostic

• nutrition précoce24 à 48 heures après l’admissionstabilisation des fonctions vitales

• préférer la voie entéralejéjunale > gastrique

• associer les voies d’administration

• contrôler la glycémie