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Module 1 sur l’asthmeStratégies pour prendre en charge vos
patients dont l’asthme n’est pas maîtrisé
Objectif d’apprentissage
À la fin de ce programme, les participants seront en mesure de :
• Mettre en œuvre les stratégies et appliquer les données probantes pour faire tomber les obstacles auxquels font face les asthmatiques dont la maîtrise n’est pas optimale
Sondage national auprès des médecins de famille :«Comment définissez-vous la maîtrise générale de l’asthme?»
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Symptômes diurnes
Exacerbations légères et peu fréquentes
Pas d'absentéisme dû à l'asthme
Autre
Activité physique normale
Moins de quatre doses/semaines d'un agoniste ß2 à action brève
Symptômes nocturnes
(n = 54)
Canadian Respiratory Journal 2010;17(1) : 15-24.
Maîtrise de l'asthmeCaractéristique Fréquence ou valeur
Symptômes diurnes < 4 jours/semaine
Symptômes nocturnes < 1 nuit/semaine
Activité physique Normale
Exacerbations Légères, peu fréquentes
Absence du travail ou de l’école due à l’asthme Aucune
Besoin d’un agoniste β2 à action rapide < 4 doses/semaine
VEMS ou DEP ≥ 90 % du meilleur résultat personnel
Variation diurne du DEP† < 10-15 %
VEMS = volume expiratoire maximal seconde; DEP = débit expiratoire de pointe†La variation diurne est calculée comme suit : le DEP le plus élevé moins le DEP le plus faible, divisé par le DEP le plus élevé et multiplié par 100 pour le matin et le soir (déterminé sur 2 semaines).
Lignes directricescanadiennes en santé respiratoire Asthme
Question pour la discussion
? ?
??
Quel est l’obstacle principal à la maîtrise efficace de l’asthme par le patient?
Défis qui ont un impact sur la maîtrise de l’asthme
• Maladie chronique• Fidélité au traitement• Affections concomitantes• Attentes envers la maîtrise• Périodes d’aggravation
L’asthme n’est pas accepté comme une maladie chronique
• L’asthme est l’une des maladies chroniques les plus souvent prises en charge par les généralistes1
L’inflammation chronique et la réactivité accrue des voies respiratoires accélèrent le déclin de la
fonction respiratoire
VE
MS
aju
sté
en f
onc
tion
de
la t
aille
(L) 1,7
1,5
1,3
1,1
0,9
0,7
0,5
20
0,3
30 40 50 60 70 80
Pas d’asthme (n = 5480)
Asthme (n = 314)
Âge (années) – Hommes non-fumeurs
1. Balter MS, et al. CMAJ 2009;181:915-22; 2. Kaplan A. Can J Diagnosis 2010; 27(12); Graphique tiré de Lange P et al. NEJM 339:1194-1200.
La non-observance est fonction d’enjeux liés à l’éducation et à la prise en charge p/r au coût
• Principales raisons de ne pas suivre son traitement1,2
– Besoin perçu de médicaments
– Préoccupations liées aux effetssecondaires/à l’innocuité
– Acceptation du caractère chroniquede l’asthme/de l’efficacité des méd.
– Conseils de la famille/d’amis
– Motivation/routine
– Facilité d’emploi
– Satisfaction à l’égard de la prise en charge de l’asthme
Croyances au sujet des médicaments d’ordonnance1
1. Piette JD, et al. Patient Prefer Adherence 2011;5:389-396.2. Foster JM, et al. Intern Med. 2011; Jun 1. doi: 10.1111/j.1445-5994.2011.02541
p < 0,001 pour toutes les comparaisons
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0 %Avantagesdépassentles risques
Améliorel’état
Connaissancedes
médicaments
Inquiet deseffets secondaires
A eu des effets secondaires
faible revenu revenu élevé
Acc
ord
des
patie
nts
au s
ujet
des
méd
ica
men
ts
Les maladies concomitantes associées à l’asthme ont aussi un impact sur la maîtrise
Les maladies concomitantes pourraient :
•influer sur le tableau clinique
•avoir un impact sur la gravité
•rendre la maîtrise plus difficile à atteindre
•modifier la réponse auxantiasthmatiques
Boulet L-P. Eur J Respir. 2009;33:897-906.
Asthme
Rhinite :Allergique
Non allergiquePolypoïde
HyperventilationDysfonctionnement glottique
Psychopathologies
FuméeDépendance à la nicotine
MPOC
Infections respiratoires
Autres maladies :Dermatite atopique
ABPABronchiectasies
Troubles hormonaux
AOS
Obésité
RGO pathologique
Sinusite chronique
La plupart des patients croient que leur asthme est maîtrisé alors que des mesures objectives indiquent le contraire
• Perception des patients : 71 % croient que leur asthme est bien ou complètement maîtrisé
• Réalité clinique : on considère que l’asthme de < 30 % des patients est bien maîtrisé
La maîtrise/survenue des symptômes incluait : diurne, nocturne, durant l’exercice, le jeu ou à l’effort
Complètement maîtrisé 31 %
Non maîtrisé2 %
Mal maîtrisé4 %
Maîtrisé24 %
Bien maîtrisé40 %
Très mal maîtrisé47 %
Pas bien maîtrisé24 %
Bien maîtrisé29 %
Point de vue du patient
Classification de la maîtrise
Maîtrise de l’asthme dans les 4 dernières semaines
AIM Survey 2009
* L’aggravation de l’asthme est une intensification des symptômes qui :
• sont considérés comme étant «incommodants»
• nuisent aux activités quotidiennes normales ou au sommeil
• augmentent l’utilisation du médicament de secours
Jour 1
Jour 2
Jour 3
Jour 4
Jour 5
Jour 6
Jour 7
Jour 8
Jour 9
Jour 10
Jour 11
Jour 12
Même les patients dont l’asthme est bien maîtrisé subissent des aggravations* qui doivent être prises en charge
Balter M, et al. Can Respir J 2008;15(Suppl B):1B-19B
La plupart des patients rapportent sentir des signes avant-coureurs avant une aggravation de l’asthme, toutefois il n’interviennent pas toujours de
manière appropriée
Signes ou avertissements(principalement l’essoufflement)
Les symptômes commencent
à devenir incommodants
Symptômes à leur paroxysme
Délai moyen entre le premier avertissement et le pic de l’aggravation
= 5,1 jours
Rétablissement
La fenêtre d’intervention
Tattersfield AE, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:594-599.
Aggravation de l’asthme
Occasion d’intervenir en
ajustant le traitement
Usage d’un médicament de secours avant et après 425 exacerbations
Jour
Données de l’étude FACET
-15 -5-10 50 10 15
Rx
Question pour la discussion
? ?
??
Quelles sont les conséquences d’une mauvaise maîtrise de l’asthme?
Conséquences d’une mauvaise maîtrise de l’asthme
Les patients ne comprennent pas la maîtrise et acceptent les symptômes, ce qui a un impact sur la qualité de vie, la morbidité et la mortalité Emploi sous-optimal
du traitement d’entretien
Emploi accru du médicament de soulagement sans améliorer
les symptômes à long terme
Incapacité de reconnaître et de prendre en charge les aggravations
Détérioration des symptômes, plus grande exposition aux CS à action générale, ↑ du profil d’effets indésirables et besoin de soins critiques
Absence de plan pour prévenir les exacerbations
Intensification des exacerbations, perte de la fonction respiratoire et évolution de la maladie
1. Kaplan A. Can J Diagnosis 2010; 27 (12). 2. Kuna P, et al. Int. J Clinical Practice. 2007;61:725-36.
L’asthme est un trouble inflammatoire chronique associé à des symptômes récurrents; des exacerbations graves et un remodelage accéléré peuvent se produire s’il n’est pas maîtrisé
D’après Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2011.
Remodelage des voies respiratoires/déclin de la fonction respiratoire
Poussées/ exacerbations
Obstruction des voies respiratoires
Symptômes cliniques
Hyperréactivité des voies respiratoires
Inflammation
Les exacerbations sont associées à une perte plus rapide de la fonction respiratoire
Changement de paradigme :
• L’asthme n’est pas une maladie statique; les exacerbations causent un remodelage irréversible, ce qui entraîne le déclin de la fonction respiratoire
Bai TR, et al. Eur Respir J 2007; 30: 452–456
Patient ayant eu 4 exacerbations en 35 ans
p < 0,0550
40
30
20
10
0Peu fréquentes
Exacerbations
Déc
lin a
nnue
l du
VE
MS
(m
L/an
1 )
4,1
3,6
3,1
2,6
2,1
1,630 40 50 60 70
Âge (années)
# # # #
VE
MS
(L)
# : moment de l’exacerbation
Question pour la discussion
? ?
??
Quelles sont les stratégies qui permettent de surveiller efficacement
l’asthme en tant que maladie chronique et de conseiller les patients?
Cadre clinique d’évaluation et de prise en charge de la maîtrise pour les évaluations de l’asthme
• Doit avoir lieu à TOUTES les visites• Après une demande de renouvellement pour un antiasthmatique, surtout pour un
médicament de secours
Si oui à une des questions Si non à une des questions
1Évaluation de la maîtrise de l'asthme
2 Déterminer pourquoi l’asthme est mal maîtrisé 3 Évaluation de la prise
en charge de l'asthme
4 Optimiser le schéma thérapeutique
Lougheed MD, et al; Can Respir J. 2010;17: 15-24.
1 Évaluation de la maîtrise de l'asthme
À chaque visite, posez les questions suivantes pour évaluer la maîtrise de l’asthme :
– Votre asthme vous dérange-t-il durant la journée pendant 4 jours ou plus par semaine?
– Votre asthme vous dérange-t-il la nuit pendant 1 nuit ou plus par semaine?
– Votre asthme vous empêche-t-il d’être physiquement actif?
– Votre asthme vous a-t-il empêché d’aller au travail ou à l’école?
– Avez-vous besoin de votre pompe bleue* 4 fois ou plus par semaine?
* agoniste β2 à action rapide
Lougheed MD, et al; Can Respir J. 2010;17: 15-24.
À chaque visite, pensez à discuter/revoir ce qui suit :
2 Raisons d’une piètre maîtrise de l'asthme
maladies concomitantes Évaluer, modifier le traitement au besoin
ne comprend pas la nature chronique de la maladie
Pourquoi est-ce important de prendre votre médicament de fond tous les jours?
coût des médicamentsDiscuter, conseiller, modifier le traitement
au besoin
effets secondaires des médicaments/préoccupations Prendre votre CSI vous inquiète-t-il?
tabagisme et/ou autres déclencheurs Évaluer et recommander de les éviter
fidélité au traitement À quelle fréquence utilisez-vous votre médicament de fond?
technique d’inhalation
emploi approprié des médicamentsMontrer, discuter, enseigner au besoin
Lougheed MD, et al; Can Respir J. 2010;17: 15-24.
À considérer – L’observance et l’emploi approprié des médicaments : une question de simplicité
• Les patients échangeraient volontiers l’atténuation/le soulagement des symptômes pour des schémas thérapeutiques plus simples
• Ils préfèrent le moins d’inhalateurs possible et une dose plus faible de stéroïde par inhalation
Haughney J, et al. BMC Pulm Med 2007;7:16.
Importance relative (IR) des caractéristiques testées
Caractéristiques IR individuelle
Nombre d’inhalateurs différents 21,9 %
Dose de stéroïde par inhalation 20,3 %
Emploi d’un plan d’action écrit sur l’asthme 17,0 %
Gestion des crises d’asthme 15,2 %
Maîtrise de vos symptômes d’asthme 14,4 %
Soulagement des symptômes offert par votre traitement
11,3 %
Réviser les objectifs de prise en charge du patient
Visez :•Activités quotidiennes normales•Aucune limite d’activité physique•Schéma thérapeutique désiré•Aucun symptôme•Aucune absence de l’école/du travail
Prendre rendez-vous pour un test de spirométrie
Lougheed MD, et al. Can Respir J 2010;17:15-24.
3 Évaluation de la prise en charge de l’asthme
À chaque visite ou au moins annuellement :
Revoir la technique d’inhalation Montrer/éduquer/reférer au besoin
Fournir de l’éducation sur l’asthme
Revoir/mettre à jourle plan d'action sur l'asthme
Éducation/Plan d’action : Collaborer avec le patient pour améliorer l’auto-prise en charge
L’auto-prise en charge entraîne :
• Une meilleure observance de la corticothérapie par inhalation et 9 fois plus de chances d’observer la posologie prescrite
• L’éducation a permis de préserver l’observance selon un ratio de 3:1 à la fin de l’essai de 24 semaines
• Hausse de la maîtrise perçue de l’asthme, baisse des réveils nocturnes et de l’emploi de l’agoniste ß2 à action brève
Janson SL, et al. J Allergy Clin Immunol. 2009; 123: 840–846.
Risque relatif approché (RRA) des résultats suivant des interventions individualisées d’auto-prise en charge vs
visite de collecte des données
Résultat Groupe RRA Valeur p entre les groupes
Observance ≥ 60 %
Éducation 9,20,02
Maîtrise 0,4
Réveils nocturnes
Éducation 0,20,13
Maîtrise 0,7
Emploi de l’ag. ß2 à action brève
de secours
Éducation 0,6
0,01Maîtrise 0,8
Chaque patient a reçu 3 visites identiques de 30 minutes
Lougheed MD, et al. Can Respir J 2010;17:15-24.
3 Évaluation de la prise en charge de l’asthme
À chaque visite ou au moins annuellement :
Prendre un rendez-vous pour un test de spirométrie – une mesure objective de la fonction respiratoire
• Répéter le test de spirométrie après le début du traitement et une fois que les symptômes se sont stabilisés, puis tous les 1-2 ans par la suite
• Un VEMS < 90 % de la meilleure valeur personnelle indique une perte de maîtrise
Faire des recommandations Pour contribuer à :•l’éducation du patient•la prise en charge des maladies concomitantes•la maîtrise de l’asthme
Organiser le suivi
Pour reprendre la maîtrise et/ou atteindre les objectifs de prise en charge du patient
4 Modifier le schémathérapeutique
Tité de Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2011.
Un traitement précoce et soutenu protégera la fonction respiratoire
• Une corticothérapie par inhalation, peu après le diagnostic :– réduit le risque d’une exacerbation grave
– et atténue le déclin de la fonction respiratoire associé à une exacerbation
100
95
90
85
800 1 2 3
Bud/Pas d’événement grave lìé à l’asthmePlac/Pas d’événement grave lié à l’asthme Bud/Événement grave lié à l’asthmePlac/Événement grave lié à l’asthme
VE
MS
(%
)
0
-5
-10
budésonide placebo
p = 0,57
p < 0,001
Pas d’événement grave lié à l’asthme
Événement grave lié à l’asthme
VE
MS
(%
)
Résultats de l’étude GOAL (Gaining Optimal Asthma Control)
Taux moyen d’exacerbations nécessitant une corticothérapie orale ou une hospitalisation/visite à l’urgence par patient par année durant les semaines 1–52 en fonction de l’emploi de CSI au cours des 6 mois précédents (S1–S3). p ≤ 0,009 salmétérol/fluticasone vs propionate de fluticasone, toutes les strates
Bateman ED, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:836-844.
Le traitement vise à réduire le taux d’exacerbations et d’hospitalisations
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
Jamais pris de stéroïdeS1
CSI à faible doseS2
Dose modérée de CSI S1
Fluticasone
Salmétérol/fluticasone
Tau
x m
oyen
d’e
xace
rbat
ions
pa
r pa
tien
t pa
r an
née
Les strates reflètent le traitement de départ
Le traitement d’entretien et de secours dans un seul inhalateur réduit encore plus les exacerbations et hospitalisations avec une dose plus faible de stéroïdes
Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007;61:725-736.
Taux cumulatif d’exacerbations graves
††
Salmétérol/fluticasone (25/125 µg 2 inhalations 2 f.p.j.) + ag. ß2 action brève
Budésonide/formotérol (320/9 µg 1 inhalation 2 f.p.j.) + ag. ß2 action brève
Budésonide/formotérol + budésonide/formotérol
(160/4,5 µg [SMART] 1 inhalation 2 f.p.j.)
Exa
cerb
atio
ns/
patie
nt
Budésonide/formotérol + budésonide/formotérol a réduit le taux d’exacerbations de :
39 % vs salmétérol/fluticasone + ag. ß2 action brève
28 % vs budésonide/formotérol + ag. ß2 action brève
0,20
0,15
0,10
0,05
0
400 60 80 100 120 140 16020Jours écoulés depuis la randomisation
†
*
*n.s.; †p < 0,01 ; ††p < 0,001
Question pour la discussion
Comment intégrer ce cadre clinique dans la pratique?
? ?
??
Résumé
DEMANDER – évaluer la maîtrise de l’asthme à chaque visite
CONSIDÉRER – évaluer les raisons d’une piètre maîtrise de l’asthme et en discuter
REVOIR – revoir et mettre à jour le plan d’action sur l’asthme et éduquer le patient à toutes les visites ou au moins annuellement
MODIFIER – changer le schéma thérapeutique pour reprendre la maîtrise de l’asthme,limiter les exacerbations et atteindre
les objectifs santé du patient
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