Module 5: VNI en pédiatrie - SPLF

Surveillance Surveillance d’uned’une PPC/VNI chez PPC/VNI chez l’enfantl’enfantModule 5: VNI en pédiatrie

KHIRANI SoniaASV Santé &

Unité de ventilation noninvasive et sommeil, Hôpital Necker-Enfants malades, Paris

sonia_khirani@yahoo.fr

Sommaire

• Monitoring: les différents outils

• Recommandations pour le suivi de l’enfant ventilé• Recommandations pour le suivi de l’enfant ventilé

• Conclusions

MONITORINGMONITORING• Gazométrie nocturne:

– Oxymétrie de pouls SpO2

– Gaz carbonique transcutané PtcCO– Gaz carbonique transcutané PtcCO2

– CO2 exhalé (PETCO2)

• Données logiciels machine:– Choix de l’appareil

– Logiciels machine

– Surveillance

• P(S)G

Monitoring PPC/VNI

GAZOMÉTRIE NOCTURNEGAZOMÉTRIE NOCTURNE

Appareils de mesure transcutanée

SenTec TCM TOSCA

SpO2 nocturne

Comme les désaturations en O2 sont un déterminant majeur de lasurvenue de troubles neurocognitifs et cardiovasculaires, l’oxymétrie depouls devrait être incluse dans le monitoring de l’efficacité de laPPC/VNI.

Janssens JP, Borel JC, Pépin JL; SomnoNIV Group. Thorax 2011

Mais est-ce suffisant ?

SpO2 nocturneDéficit immunitaire

Sous PPC

SpO2

HR

SpO2 + PtcCO2 nocturnesSous PPC

PtcCO2

SpO2

HR

SpO2 nocturneMPS I

Sous PPC 8

SpO2

HR

SpO2 + PtcCO2 nocturnesSous PPC 8

PtcCO2

SpO2

HR

SpO2 + PtcCO2 nocturnesSous PPC 9

PtcCO2

SpO2

HR

SpO2 nocturneHernie diaphragmatique

Sous PPC

SpO2

HR

SpO2 + PtcCO2 nocturnesSous PPC

PtcCO2

SpO2

HR

SpO2 nocturneMaladie génétique

Sous VNI

SpO2

HR

SpO2 nocturne Sous VNI

PtcCO2

SpO2

HR

SpO2 + PtcCO2 nocturne Enfant avec myopathie congénitale

Sous VNI

Intérêt de la PtcCO2 ?Hypercapnie nocturne SANS hypoxémie

SpO2 (%)Patients

(n=50)

PtcCO2 < 50 mmHg

(n=29)

PtcCO2 > 50 mmHg

(n=21)

SpO2 seuil à 90%

SpO2 > 90%

SpO2 ≤ 90%

49 (98%)

1 (2%)

28 (56%)

1 (2%)

21 (42%)

0 (0%)

SpO2 seuil à 92%

SpO2 > 92%

SpO2 ≤ 92%

46 (92%)

4 (%)

28 (46%)

3 (6%)

18 (36%)

1 (2%)

SpO2 seuil à 95%

SpO2 > 95%

SpO2 ≤ 95%

30 (60%)

21 (42%)

18 (36%)

14 (28%)

12 (24%)

7 (14%)

Paiva et al. Intensive Care Med 2009;35:1068

PtcCO2 anormale si ≥50 mmHg pendant ≥10% de la nuit ou au moins 5 min consécutivesSpO2 anormale si ≤90%, ≤92% or ≤95% for ≥10% de la nuit ou au moins 5 min consécutives

Des GDS diurnes normaux n’excluent pas une hypercapnie nocturne

PtcCO nocturne < 50 mmHg PtcCO nocturne > 50 mmHgPaCO2 diurne

PtcCO2 nocturne < 50 mmHg

(n=29)

PtcCO2 nocturne > 50 mmHg

(n=21)

PaCO2 < 45 mmHg 29 (48%) 18 (36%)

PaCO2 ≥ 45 mmHg 0 (0%) 3 (6%)

SpO2 & PtcCO2

Intérêt à utiliser en combiné ++

Avantages• Simple et facile, faisable même à la maison• Faible coût• Faible coût• Interprétation rapide

Limites• Pas de critères validés• Absence de spécificité pour identifier et caractériser les évènements

respiratoires résiduels ou si présence d’évènements non désaturants• Manque de sensibilité si supplémentation en O2

CO2 exhalé PETCO2

• Avantages– mesure cycle-à-cycle

– mesure + rapide que PtcCO2

• Limites:• Limites:– apnée

– ouverture buccale

– mesure - précise (/PaCO2) dans maladies pulmonaires

– mesure inexacte en cas de supplémentation en O2

– mesure inexacte en cas de ventilation par masque

Berry et al. Rules for scoring respiratory events in sleep. J Clin Sleep Med 2012

Monitoring PPC/VNI

DONNÉES MACHINEDONNÉES MACHINE

APPAREILS DE APPAREILS DE PPCPPC//VNIVNI

Données machine

Choix de l’appareilDevices PPC/AutoPPC Bilevel PAP Poids min recommandé

ResMed

Airsense 10 (Std) oui non 30kg

Lumis (Std) PPC fixe oui 13kg / 30kg (iVAPS)

Stellar (I) PPC fixe oui 13kg / 13kg (iVAPS)

Astral (SV) PPC fixe oui 5kg

Philips RespironicsPhilips Respironics

DreamStation (Std) oui non 30kg

BIPAP AVAPS (Std) PPC fixe oui 10kg / 20kg (AVAPS)

BIPAP A40 (I) PPC fixe oui 10kg / 20kg (AVAPS)

Trilogy (SV) PPC fixe oui 5kg

F & P

Icon (Std) oui non 30kg

Lowenstein

Prisma 20 (Std) oui non 30kg

PrismaVent 40 (I) PPC fixe oui 10kg

StandardsAvantages: Limites:* Petite taille * Absence de batterie interne* Humidificateur intégré * Détection débit > 30 Kg

* Données non fiables < 30 Kg* Autoset PPC > 30Kg* Absence d’alarmes (PPC)

Machines de PPC/VNI

IntermédiairesIntermédiairesAvantages:* Taille moyenne* Humidificateur intégré* Batterie: environ 2-6 h (+externe)* Alarmes* Options (ex. Smart Start)

Limites:* Détection débit > 10-13 Kg* Données non fiables < 10-13 Kg

Supports de vieAvantages:* Batterie: environ 8 h* Détection débit > 5 Kg * Alarmes

Limites:* Lourd/encombrant* Humidificateur externe

Choix de l’appareil• Appareils de PPC/VNI Standards et Intermédiaires:

Détection intermittente du débit si conditions poids non respectées

(enfant < 5 kg)

� Pas d’autoPPC, trigger patient non détecté, données non fiables, alarmes intempestives…

• Support de vie + humidificateur externe(>5 kg)

� Moins pratique et plus couteux

Choix de l’appareil en pédiatrie

• En règle générale:

- PPC: Tous les appareils sur le marché

- VNI: Appareils intermédiaires ou supports de vie

• Pour les jeunes enfants, idéalement:

– PPC: Batterie interne, alarmes (déconnection, …)

– PPC/VNI: Détection du signal de débit pour pouvoir suivre l’observance (cf. recommandations fabricants, éviter les fausses alarmes)

LOGICIELS DE LOGICIELS DE PPCPPC//VNIVNI

Données machine

Différents logiciels machine: simples…

Encore Basic(Philips Respironics)

Infosmart(F & P)

�Tendances �Rapports pdf

ResScan DirectView

ou plus sophistiqués...

ResScan(Resmed)

Prisma(Lowenstein)

DirectView(Philips Respironics)

Règlages

Données statistiques

Données journalières

Données tendances

Courbes détailléesDébit

Pression

Fuites

Fréquence respiratoire

Fréquence respiratoire

Débit

Pression

Fuites

Historique des règlages

Modification des réglagesA partir de la carte mémoire / carte SD / clé USB

SpO2

SpO2 intégrée

SpO2

FC

• Seulement pour

EO 150 (EOVE)

PtcCO2 intégrée ?

• EtCO2 pour gamme Vivo (Breas)

(PtcCO2 pour Vivo 45 à venir…)

SURVEILLANCESURVEILLANCE

Données machine

Date Date

Utilisationpar jour

Surveillance: Compliance

Détection du débit � Compliance ?Enfant T21 âgée de 8 mois (6 kg), Airsense 10 (ResMed) PPC 7 cmH2O

ObservanceLogiciel PPC: 58 min

Observancemoyenneréelle:

11h

Surveillance: Fuites (intentionnelles/non intentionnelles)

� Importance de détecter les fuites pour garantir une bonneacceptation et tolérance du traitement

Surveillance: Fuites

Airflow

Unintentional Leaks

Vte

Pressure

Total Leaks

• PPC/VNI Standards :– IAH, IH, IAO, IAC, IA indéterminées (fuites>30 L/min)

– Limitation de débit (forme débit)

– Index de ronflement (absents, forts, très forts)

Surveillance: Détection automatique des évènements résiduels

• PPC/VNI Intermédiaires :– IAH, IH, IA

• Supports de vie : – Valeurs de IAH et IA

Surveillance: Evènements résiduels - basic

Surveillance: Evènements résiduels - basic

Surveillance: Evènements résiduels - sophistiqué

IAH automatique

Surveillance: Evènements résiduels - sophistiqué

Surveillance: PG vs. détection automatique

PG Logiciel machine

Khirani, Delord et al. Sleep Medicine 2017

Désaccords PG vs. logiciel machineDétection débit, caractérisation apnées, mouvements, WASO, soupirs, critères «adultes », critères non AASM, incohérences

Apnée Centrale

Khirani, Delord et al. Sleep Medicine 2017

Apnée CentralePAS SCORE SUR PG

ApnéeSCORE COMME HYPOPNEE

Définitions logiciel machine

Réduction débit Durée évènement Caractéristiques

AO

AASM 2012 ≥90% du débit respiratoire ≥2 cycles respiratoires associée à une persistance ou augmentation de l’effort

inspiratoire

ResMed≥75 % du débit inspiratoire

par rapport au débit de référence ≥10 sec

caractérisée par le blocage physique des voies aériennes supérieures

Philips Respir. ≥80% du débit patient ≥10 sec

AC

AASM 2012 ≥90% du débit respiratoirependant 20 sec

ou≥2 cycles respiratoires + micro-éveil ou désaturation 3%

associée à l’absence d’effort inspiratoire; <1 an: ≥90% du débit + réduction FC <50/min pdt ≥5 sec ou <

60/min pdt 15 sec

ResMed≥75 % du débit inspiratoire

par rapport au débit de référence ≥10 sec caractérisée par le maintien de l'ouverture des vas

Philips Respir. ≥80% du débit patient ≥10 sec

H

AASM 2012 ≥30% de la pression nasale ≥2 cycles respiratoires micro-éveil ou désaturation 3%

ResMed≥50 % du débit inspiratoire

par rapport au débit de référence avec une obstruction partielle des vas

≥10 sec L‘évènement est enregistré après 10 sec d'hypopnée

Philips Respir. ≥40% du débit patient ≥10 sec

Critères “adultes”

Incohérences… ???

Surveillance: « titration » PPC

Après correction des fuites non intentionnelles, éventuel ajustement adapté autoPPC

Surveillance: « titration » PPC

Après au moins 1 semaine d’utilisation >6 h/nuit:� autoPPC� Pression fixe: P90/95 � contrôle données machine

95ème centile: valeur la plus élevée au cours du traitement après exclusion des valeurs maximales atteintes pendant 5% du temps

Surveillance: Règlages VNI

Surveillance: changement règlages VNI

Monitoring PPC/VNI

SURVEILLANCE COMBINEESURVEILLANCE COMBINEE

Surveillance combinée: SpO2

Différentes causes de désaturation

Surveillance combinée: SpO2 + données détaillées: Fuites

Surveillance combinée: SpO2 + données détaillées: évènements résiduels? NONNON

Surveillance combinée: SpO2 + données détaillées: évènements résiduels? OUIOUI

Surveillance combinée: Surveillance combinée: SpOSpO22 + logiciel machine: + logiciel machine: évènements résiduelsévènements résiduels??

Surveillance combinée: SpO2 + données détaillées: changement réglages PPC ?

Surveillance combinée: Gazométrie + données détaillées: VNI et Asynchronies

Surveillance combinée: Gazométrie + données détaillées: VNI et Asynchronies

Intérêt à combiner données machine + SpO2/PtcCO2 ++

Avantages• Faible coût• Simple

Données machine

Simple• Informations détaillées sur la compliance au traitement et l’efficacité du traitement• Polygraphie « embarquée »• Télémonitoring

Limites• Limites de poids des enfants: pas de détection du débit• Analyse automatique pas toujours exacte ou fiable (ex: évènements respiratoires)

Monitoring PPC/VNI

Poly(Poly(somnosomno)graphie)graphie

IAH PG vs IAH logiciel machine

Intérêt P(S)G

Khirani, Delord et al. Sleep Medicine 2017

61 PSG chez 45 enfants sous VNI/PPC

Intérêt de la PSG sous PPC

61 PSG chez 45 enfants sous VNI/PPCdepuis environ 1.7 ans (médiane; max 6.7 ans)

Âge médian 8.3 ans (0.4 - 18.6 ans)

•• EvènementsEvènements résiduelsrésiduels principauxprincipaux soussous PPCPPC ::• Evènements obstructifs et fuites non intentionnelles

• Conséquences principales:‒ Evènements obstructifs: désaturations

sommeil fragmenté � PSG

Évènements respiratoires sous PPC/VNI

‒ Fuites non intentionnelles: sommeil fragmenté � PSG

•• EvènementsEvènements résiduelsrésiduels principauxprincipaux soussous VNIVNI ::• Fuites non intentionnelles et asynchronies patient/ventilateur

• Conséquences principales: – Fuites: sommeil fragmenté � PSG

– Asynchronies: peuvent fragmenter sommeil � PSG

Caldarelli et al. ICM 2013; Amaddeo et al. Sleep Medicine 2015

Avantages

• PSG à l’hôpital: Gold standard pour le monitoring de la PPC/VNI

• Monitorage précis de l’efficacité du traitement et de la caractérisation des évènements respiratoires résiduels

Poly(somno)graphie

caractérisation des évènements respiratoires résiduels

Limites

• Chronophage, coût élevé, et grande technicité

• Difficile à interpréter (PSG sous VNI)

• Accès limité

RECOMMANDATIONSRECOMMANDATIONS

• La PSG est répétée– tous les 2-4 mois après la mise en route de la PPC, pendant la 1ère

année de vie,

– puis tous les 6 mois

pour confirmer la nécessité du traitement et éventuellement

Enfants < 2 ans

pour confirmer la nécessité du traitement et éventuellementajuster les pressions.

• Chez les enfants NMD, une PG ou une oxymétrie/capnographienocturne est réalisée après la mise en route de la VNI, puisrépétée au moins 1 fois/an.

Kaditis et al. ERS Statement. ERJ 2016

• Evaluation clinique 6 semaines à 12 mois après le début du traitement:symptômes, sévérité des TRS évaluée objectivement, qualité de vie, morbiditécardiovasculaire et du système nerveux central, énurésie, et croissance.

• La PSG est la méthode objective préférée pour détecter le SAOS résiduel post-traitement.

Enfants > 2 ans

traitement.En cas de non disponibilité de PSG, les alternatives sont la PG, l’oxymétrie etcapnographie.

• La PSG/PG est utilisée pour titrer la PPC/VNI et ensuite répétée au moins chaqueannée, ou plus tôt si indication clinique.

• La PSG sans et avec occlusion d’une canule de trachéotomie, progressivementplus petite, a été utilisée pour prédire le succès de la décanulation.

Kaditis et al. ERS Statement. ERJ 2016

• Les patients sont à haut risque d’évènements respiratoires résiduels durant les1ers mois de traitement.

• Une gazométrie transcutanée nocturne combinée à l’analyse des donnéesmachine devrait être effectuée à 1 et 3 mois après la mise en route de la PPC/VNI,puis tous les 6 mois.

Notre pratique

puis tous les 6 mois.

• Une P(S)G devrait être effectuée idéalement 2-3 mois après la mise en route de laVNI, puis chaque année (PPC/VNI).

• Une P(S)G devrait être effectuée dans le cadre d’un essai de sevrage au moinschaque année (variable selon pathologie).

CONCLUSIONSCONCLUSIONS

• Choix de l’appareil de ventilation:

– Suivre les recommandations constructeurs (poids) dans la mesure du possible

– Selon votre intérêt et/ou possibilité: données compliance, alarmes, batterie interne

• Monitoring:

Conclusions

• Monitoring:

– La meilleure stratégie pour le suivi du traitement par PPC/VNI n’a pas été validé, mais la P(S)G reste le Gold standard

– La combinaison d’outils simples

SpO2 + PtcCO2 + données machine

semble efficace pour identifier les patients nécessitant une P(S)G