Module M1.2 Pathologie gynécologique

Module M1.2

Pathologie gynécologiqueIntroduction - Vue d’ensemble

Dr Maryse Fiche Institut Universitaire de Pathologie Lausanne

Les objectifs d’apprentissage traités dans les cours de gynécopathologie sont les objectifs C GO 1-5, 9, 10, 13-15, 18, 22-26, 30 du Swiss Catalogue of Learning Objectives for Undergraduate Medical Training (Edition 2008).

Level 2 :

« …Be able to cope with in practice (..) consider the diagnosis (..) propose appropriate diagnostic and therapeutic possibilities (..) considering epidemiology and relevant pathology (…). »

• . Les supports d’apprentissage

pour la gynécopathologie sont:

– le livre Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease (7è ou 8è éditions)

• chapître 22*• quelques sections des chapîtres 7 (Néoplasies) et 17

– les cours disponibles sur le sitewww2.unil.ch/ipa/étudiants 4è et 6è années

* Les encadrés « Morphology » ne sont pas à étudier en détail

Pathologie

• Inflammation• Tumeurs• Autres: malformations, dysgénèse, .…

Vulvo-vaginites

Cervicites

Endométrites

Salpingites

Inflammation

+ Virus : Herpès (vulve)

Inflammation : infections

Robbins

Cervicites Vulvo-vaginitesExamens microbiologiques

(sur le frottis : diagnostic de candida, trichomonas)

Endométrites (biopsies d’endomètre, curetage)aiguës : polynucléaires neutrophileschroniques: plasmocytes

Salpingitesaiguës: polynucléaires neutrophiles (abcès tubo-ovarien)chroniques : lymphocytes, fibrose, sténose (stérilité, GEU)

Pelvic Inflammatory Disease

Inflammation : infections

Tumeurs gynécologiques

Tumeurs bénignesTumeurs malignes

Types histologiquesPathogénèsePathologie et diagnosticPathologie et pronostic

Rappel : Histologie

Histologie

Vulve, vagin, col: Épithélium malpighien/squamous

Couches basale et supra-basales

Tiers moyen : maturation

Tiers superficiel

Membrane basale

Histologie

Endocol, endomètre: Épithélium cylindrique/glandes

Trompe, surface de l’ovaire: Épithélium cylindrique

Noyau basalVacuole de mucus

HistologieMyomètre: Musculature lisse (léio)

Tumeurs bénignes

Léiomyomes

Léio myome : tumeur bénigne à différenciation musculaire lisse. Peut être de siège : intra-mural, sous-séreux, sous-muqueux.

Dr Achtari

Tumeurs bénignes

Polypes

Polype col/endomètre: stroma + glandes ou épithélium malpighien, bénin. Ne sont pas des adénomes (colon). Parfois cancer sur polype (femme âgée)

Tumeurs bénignes

PolypesLéiomyomes

TB Ovaire

Ovaire: fréquentes masses/’tumeurs’ bénignes, kystiques ou solides.Kystes : kystes fonctionnels, endométriome, cystadénomes, kyste dermoideMasses solides : fibrome, fibro-thécome, etc….

Kystes folliculaires

Kystes du corps jaune

Kystes fonctionnels: kystes folliculaires, kystes du corps jaune

Endométriome: kyste dont la face interne est tapissée de sang vieilli (« kyste chocolat »)

Les cancers gynécologiques

Types histologiques des cancers gynécologiques:

Corps UT. adulte

Col UT. jeune

Types histologiques des cancers gynécologiques:

Vulve, vagin, col: Épithélium malpighien/squamous

Carcinomes épidermoidesSquamous carcinomas

Ponts intercellulaires Kératine: ‘perles’, globes cornésCarcinome épidermoide invasif

Épithélium malpighien Carcinome épidermoide in situ (Intra epithelial Neoplasia)

Membrane basale

Endocol, endomètre: Épithélium cylindrique/glandes

Trompe, surface de l’ovaire: Épithélium cylindrique

adénocarcinomes

Types histologiques des cancers gynécologiques:

AdénocarcinomeGlandes 1 ou papilles 2

+- mucus

Endocol normal

1

2

1

• Carcinomes– Adénocarcinomes

endocol, endomètre, trompe, ovaire

Grade 1 2 3 G1 G2 G3 selon:

architecture (glandes/zones solides)anomalies des noyaux (taille, régularité, nucléoles)

Types histologiques des cancers gynécologiques:

• Carcinomes– Adénocarcinomes

endocol utérin, endomètre, trompe, ovaire

– Carcinomes épidermoidescol utérin,

vagin, vulve

bien moyennement peu différenciés (G1 G2 G3)Selon le degré de ressemblance avec un épithélium

malpighien (ponts inter-cellulaires, kératine)

• Autres tumeurs malignes plus rares

Types histologiques des cancers gynécologiques:

• Carcinomes– Adénocarcinomes

– Carcinomes épidermoidescol utérin,

vagin, vulve

• Autres tumeurs malignes : beaucoup plus rares

Types histologiques des cancers gynécologiques:

Pathogénèse des cancers gynécologiques:

Etiologie : HPV

Pathogénèse des cancers gynécologiques:

Human Papilloma Virus DNA virus

transmission sexuelle >120 types

Haut Risque carcinogène: types 16 18 Bas Risque: 6 11lésions de : col, vagin, vulve, périnée, anus

Cancer HPV causal

Col de l’utérus320 cas de carcinome

invasif par an en Suisse

100 %Types 16+18 : 70%

Vulve vagin périnée Env. 50%

2010

Early : E6, E7

Vaccin

Interaction des protéines E6 et E7 des HPV ‘HR’ (haut risque carcinogène) avec le génome de la cellule hôte

Robbins

Robbins

endocol

Dysplasies et cancers se développent dans la zone de jonction

Zone de jonctionMétaplasieL’épithélium cylindrique normal est remplacé par un épithélium malpighien/pavimenteux(squamous) normal à ce stade.

Néoplasie intra-épithéliale

Cervical Intra-épithélial Neoplasia

Carcinome invasif

Dysplasies et cancers se développent dans la zone de jonction

HPV HR

HPV : histoire naturelle

De l’infection virale au cancer : des années (10 +-)

Carcinome invasif

oestrogènes

Pathogénèse des cancers gynécologiques:cancers de l’endomètre

L’ovaire produit des oestrogènes L’ovaire produit de la

progestérone

Endomètre 1ère phase du cycle menstruel: prolifération

Endomètre 2è phase du cycle menstruel: sécrétion, desquamation

Effet des oestrogènes sur l’endomètre:prolifération

• Normalprolifération de la 1ère phase du cyclesécrétion en 2è phase (progestérone) desquamation (règles)

• Anormal : prolifération excessivement prolongée

Hyperplasies (diffuses)

Polypes (+- hyperplasie localisée)

Cancer : adénocarcinomes de type ILes plus fréquents

Oestrogènes : séquence hyperplasie (simple +- atypies, complexe +- atypique) -cancer

Robbins

Sources d’oestrogènes

Progestérone?

Cycle normal, J1-J14 oui

Cycles anovulatoires (péri-ménopause) +- non

Obésité en post-ménopause (aromatases) non« Unopposed estrogens »

Traitement hormonal substitutif En principe OUI

Tamoxifène (cancer du sein) non

Tumeur de la granulosa (ovaire; rare) En post ménopause : non

Syndrome des ovaires polykystiques Non sauf traitement

Sources d’oestrogènes

Progestérone?

Cycle normal, J1-J14 oui

Cycle anovulatoire non

Obésité en post-ménopause (aromatases) non« Unopposed estrogens »

Traitement hormonal substitutif En principe OUI

Tamoxifène non

Tumeur de la granulosa En post ménopause : non

Syndrome des ovaires polykystiques Non sauf traitement

Pas de progestérone :

L’effet prolifératif des oestrogènesn’est pas contrecarré.

Pathogénèse

X

2010 : Les cancers de l’ovaire naissent dans les trompes (fimbriae)

Kurman & Shi 2010

Kurman & Shi 2010

Kurman 2005

Pathogénèse des cancers gynécologiques: anomalies génétiques héréditaires

Endomètre:MLH1 MSH2 MSH6, PMS1, PMS2DNA mismatch repair deficiency*Instabilité des microsatellitesSyndrome de Lynch

Ovaire /trompe/péritoine BRCA1, BRCA2

Suspectées sur : jeune âge, anamnèse familiale

*Robbins ch 17 pp 822-824 (8è ed.): carcinogénèse colique

Incidence des cancers gynécologiques. Canton de Vaud

Registre vaudois des Tumeurs

Pathologie et diagnostic

• Col :colposcopie + biopsie

+- conisation diagnostique

• Endomètre:Hystéroscopie + curetage

Ou Pipelle de Cornier

• Ovaire :cytologie du liquide d’ascite

chirurgie (d’exérèse) +- examen extemporané

Pathologie et diagnostic

• Col : colposcopie + biopsie +- conisation diagnostique

• Endomètre: curetage/pipelle

• Ovaire : chirurgie (d’exérèse)

But :Cancer versus béninType, grade

Pathologie et pronostic

• Type histologique du cancer

• Grade

• StadeTNM

FIGO

Le stade d’extension d’un cancer est généralement le facteur pronostique prépondérant

Procédures de STAGINGStade précoceStade avancé

Conséquences:SurvieLourdeur du traitement

Voies d’extension: stade d’extensioncancer du col utérin

Paramètres++Vagin (1/3 supérieur)

corpus

Carcinomes épidermoides

Bien/moyen/peu différenciés

Voies/stades d’extensioncancer de l’endomètre

myomètrecol

Adénocarcinomes

Grade 1 2 ou 3

Les cancers de l’endomètre s’étendent: au myomètre (1ère moitié: FIGO IA, 2è moitié: IB), au col utérin (II), aux ovaires, aux ganglions pelviens et para-aortiques,...

Voies/stades d’extensioncancer de l’ovaire

Péritoine (pelvien, abdominal)

Adénocarcinomes

Grade 1 2 3

L’essentiel

Pathogénèse

HPV

Unopposed

oestrogènes+-génétique

X+- génétique

• Carcinomes– Adénocarcinomes

endocol utérin, endomètre, trompe, ovaire

– Carcinomes épidermoidescol utérin, vagin, Vulve

Types histologiques des cancers gynécologiques:

Pathologie et pronostic

• Type histologique du cancer

• Grade

• StadeTNMFIGO

Le stade d’extension d’un cancer est généralement le facteur pronostique prépondérant

Procédures de STAGINGStade précoceStade avancé

Conséquences:SurvieLourdeur du traitement