MR P. G 53 ANS Revascularisation coronaire Cas clinique Anne Daoudal Service CTCV CHU Rennes...

MR P. G53 ANS

Revascularisation coronaireCas clinique

Anne DaoudalService CTCV CHU Rennes

Journées du collège de chirurgie cardio-thoracique et vasculaire

Antécédents

Chirurgicaux: Hernie inguinale droite opérée en 2006 Méniscectomie

Médicaux: Chondropathie fémoro-tibiale SAS appareillé

Familiaux: RAS

FDRCV

AgeObésité: IMC=30,5DyslipidémieHTA

Histoire clinique

Angor d’effort depuis 6 mois

ECG: trouble de repolarisation en D3

Minime onde Q en aVf

Echo: FEVG conservée

Scintigraphie myocardique: Ischémie dans le territoire inferieur

Coronarographie

Histoire clinique

Histoire clinique

Histoire clinique

Histoire clinique

Quelle prise en charge?

Recommandations

Prise en charge

Au cours de la coronarographie

Réalisation d’ une angioplastie trans-luminale de la coronaire droite

Au niveau de sa portion moyenne

Contrôle post-ATL

Suite de la prise en charge?

Prise en charge

Nouvelle angioplastie à J3 de la coronarographie

1ere marginale de circonflexe

Pré-dilatation

Et pour l’ IVA?

Prise en charge

Hospitalisation au CHU de Rennes

Prise en charge chirurgicale

Contrôle coronarographique pré-opératoire

Quelle intervention?

Intervention

Pontage diagonale et IVA

Greffon: artère thoracique interne gauche pédiculée

En séquentiel

A cœur battant

Traitement chirurgical recommandéTraitement médical réalisé

MME M.N

37 ANS

Revascularisation coronaireCas clinique

Anne DaoudalService CTCV CHU Rennes

Journées du collège de chirurgie cardio-thoracique et vasculaire

Histoire clinique

Femme de 37 ansEnvoyée par un cardiologue Prise en charge initiale dans un

hôpital périphérique

Revascularisation chirurgicale ?

Antécédents

Chirurgie bariatrique: by-pass en mars 2009

SASGoître multi-nodulaireCancer du col de l’utérus

FDRCV

Antécédent d’obésité morbide (IMC=40)

HTA

Tabagisme sevré depuis 2 mois

Histoire de la maladie

Avril 2010: infarctus antérieur de diagnostic tardif Coronarographie: occlusion IVA proximale +

sténose de la première marginale

23 avril 2010: Après contrôle de la viabilité en antérieur Angioplastie avec mise en place d’un stent

actif sur l’IVA

Histoire de la maladie

28 juin 2010 (2 mois de l’IDM):

Angioplastie de la marginale

Mise en place d’un stent actif

KARDEGIC + EFIENT(Prasugrel) pendant 1 an puis Monothérapie

Histoire clinique

15 août 2011 (à 16 mois de l’IDM):

Nouvelle douleur thoracique

ECG: SCA ST-

Troponine: 23

Histoire clinique

Coronarographie: Thrombose du stent de l’IVA proximale Aspect de thrombus de la circonflexe

(bifurcation marginale-circonflexe)

Tentative de désobstruction par voie endovasculaire de l’IVA Echec

Histoire clinique

23 août 2011: A J8 d’une anti coagulation efficace

+ double anti agrégation plaquettaire

Nouveau contrôle coronarographique

Echographie à la dobutamine

Interrompue précocément (angor)

Au repos: akinésie pointe et segment septoapical, hypokinésie antéroapicale, FEVG=56%

Au pic: Angor, akinésie moitié apicale de paroi antérieure, onde T positive en V1 à V3

Séquelle limitée à l’apex et segment septo-apical

Proposition thérapeutique

Devant la persistance de l’occlusion de l’IVA et malgré la disparition du thrombus dans la circonflexe:

Réalisation d’un monopont IVA proximale

Greffon: Artère thoracique interne

À cœur battant

RAPPEL

Les anti-agrégants plaquettaires et la

chirurgie cardiaque

Conduite à tenir après angioplastie

Actuellement 160000 stents / an (dont 70000 actifs)

Stent nu: double anti-agrégant plaquettaire pendant 1 mois

Stent actif: double anti-agrégant plaquettaire pendant 1 an

Stent nu- stent actif

Pas de différence significative stent nu/actif sur la mortalité à 4 ans Sur le risque de thrombose à 3 ans

Stent nu- stent actif

En cas d’arrêt des AAP prématuré: Augmentation du risque de thrombose

dans le groupe « stent actif »

JAMA, 2005

Procédure en cas de chirurgie programmée

Arrêt du thyénopyridine 6 semaines avant l’intervention si possible, sinon 5 jours avant l’intervention

Poursuite de l’aspirine en per-opératoire

En cas de triple anti-agrégant plaquettaire augmentation saignement post-opératoire

Risques liés à l’arrêt des AAP

5% des SCA

15% des récidives de SCA

2,5% des thromboses de stent (à 10 jours)

recommandations

Recommandations

Recommandations

Conclusion

Pas de stent actif si intervention programmée

MERCI DE VOTRE ATTENTION