Actualités surlesantithrombotiques...myocarde,AVC, revascularisation en urgence et l’utilisation des inhi-biteurs des anti-GpIIb/IIIa en bail-out à7jours.Lecritère de tolérance

cardiologiques

û Mensuel # 297 • Novembre/Décembre 2013

Cahier 2

European Society of Cardiology31 août-4 septembre 2013 – Amsterdam

Actualitéssur les antithrombotiques

Compte rendu rédigé par le Dr O. BarthélémyÉditorial rédigé par le Pr J.Ph. Collet

Ceci est un compte rendu et/ou résumé des communications de congrès dont l’objectif est de fournir des informations sur l’état actuel de la recherche.Ainsi, les données présentées sont susceptibles de ne pas avoir été validées par les autorités françaises de santé et ne doivent pas être mises en pratique.Ce compte rendu a été réalisé sous la seule responsabilité de l’auteur et du directeur de la publication qui sont garants de l’objectivité de cette publication.

édition réalisée avec le soutien institutionnel de Daiichi Sankyo et Lilly.

réalitéscardiologiquesComité d’HonneurPr J. Acar, Pr M. Bertrand, Pr J.P. Bounhoure,Pr J.P. Bourdarias, Pr M. Brochier, Pr J.P. Broustet,Pr A. Casassoprana, Pr J. Deanfield,Pr J.M. Gilgenkrantz, Pr P. Godeau, Pr R. Gourgon,Pr R. Grolleau, Pr L. Guize,Pr P. Hugenholtz, Pr J. Kachaner, Pr H. Kulbertus,Pr J. Lanfranchi, Pr P. Lesbre, Pr S. Levy,Pr J.M. McKenna, Pr J.M. Mallion, Pr G. Motté,Pr A. Nitenberg, Pr J.Y. Neveux, Dr J.P. Ollivier,Pr J. Puel, Pr M. Safar, Pr K. Schwartz,Pr P.W. Serruys, Pr R. Slama, Pr B. Swynghedauw,Pr P. Touboul, Pr P.E. Valère

Comité ScientifiquePr J. Amar, Pr P. Amarenco, Pr M.C. Aumont,Pr J.P. Bassand, Pr J.P. Becquemin, Pr A. Benetos,Pr A. Berdeaux, Pr J. Blacher, Pr J.J. Blanc,Pr O. Blétry, Pr M.G. Bousser, Pr E. Bruckert,Pr B. Chamontin, Pr B. Charbonnel, Pr A. Cohen,Pr S. Consoli, Pr Y. Cottin, Pr J.C. Daubert,Pr J. de Leiris, Pr M. de Lorgeril, Pr H. Douard,Pr J.L. Dubois-Randé, Pr. H. Eltchaninoff,Pr J.L. Elghozi, Pr J. Ferrières, Pr M. Galinier,Pr J. Garot, Pr P. Gibelin, Pr T. Gillebert,Pr X. Girerd, Pr P. Guéret, Pr P.J. Guillausseau,Pr A. Hagège, Pr T. Hannedouche, Pr O. Hanon,Pr L. Hittinger, Pr B. Iung, Pr Y. Juillière,Pr E. Kieffer, Pr J.M. Lablanche, Pr A. Leenhardt,Pr J.Y. Le Heuzey, Pr D. Loisance,Pr J. Machecourt, Pr J.L. Mas, Pr G. Meyer,Dr J.P. Monassier, Pr J.J. Mourad,Pr G. Montalescot, Pr A. Pavie, Pr R. Roudaut,Pr D. Sidi, Pr M. Slama, Pr G. Slama,Pr J.L. Schlienger, Pr G. Steg, Pr D. Thomas,Pr C. Tribouilloy, Pr P. Valensi, Pr E. Van Belle

Comité de Lecture/RédactionDr B. Brembilla-Perrot, Dr J. Chapman,Dr B. Cormier, Dr X. Copie, Pr J.N. Dacher,Dr M. Dahan, Dr T. Denolle, Dr F. Diévart,Dr P. Dupouy, Dr F. Extramiana, Dr L. Fermont,Dr J.M. Foult, Dr D. Himbert,Pr Ph. Hoang The Dan, Pr P. Jourdain,Dr J.M. Juliard, Dr D. Karila-Cohen, Pr J.P. Laissy,Dr S. Lafitte, Dr D. Logeart, Dr D. Marcadet,Dr P.L. Massoure, Pr J.L. Monin, Dr M.C. Morice,Pr A. Pathak, Dr J.F. Paul, Dr D. Payen,Dr O. Paziaud, Dr F. Philippe,Dr G. Pochmalicki, Dr P. Réant, Dr Ph. Ritter,Pr J. Roncalli, Dr C. Scheublé, Dr L. Tafanelli,Dr B. Vaisse, Pr B. Verges

Rédacteur en ChefDr M. Genest

Conseiller ScientifiqueDirecteur des opérations spécialesDr F. Diévart

Directeur de la PublicationDr R. Niddam

Réalités Cardiologiquesest édité par Performances Médicales91, avenue de la République75540 Paris Cedex 11Tél. : 01 47 00 67 14, Fax : 01 47 00 69 99E-mail : [email protected]

Secrétariat de RédactionA. Le Fur, E. Kerfant

PublicitéD. Chargy

Rédacteur graphisteM. Perazzi

Maquette, PAOE. Lelong

ImprimerieImpression : bialec – Nancy95, boulevard d’AustrasieCS 10423 – 54001 Nancy cedexCommission Paritaire : 0117 T 81117ISSN: 1145-1955Dépôt légal : 4e trimestre 2013

Sommaireéditorial :Quand l’intuition n’est pas vérifiée par les faits… 3J.P. Collet

étude ACCOAST : intérêt du prétraitementpar le prasugrel dans le NSTEMI ? 5D’après la communication en hotline de G. Montalescot

étude TAO : anti-Xa IV dans le SCA non ST + 7D’après la communication en hotline de P.G. Steg

PArIS : arrêt ou suspensionde la double agrégation plaquettaire 8D’après la communication en hotline de R. Mehran

HOKUSAI-VTE : edoxaban (anti-Xa oral)et maladie thrombo-embolique veineuse 9D’après la communication en hotline de H. Buller

rE-ALIGN : dabigatran et prothèse mécanique 10D’après la communication en hotline de F. Van de Werf

TASTE: thromboaspiration en phase aiguë d’infarctus 11D’après la communication en hotline de O. Frobert

MULTIPrAC: traitement préhospitalier du STEMIpar thiénopyridine 12D’après la communication orale de P. Clemmensen

Autres actualités sur les antithrombotiques à l’ESC 13D’après les communications de S. De Servi, A. Bellemain-Appaix,M. Kerneis, J.Y. Le Heuzey et R. De Caterina

Brèves de congrès 15D’après les communications de W. Ham et M. Ferenc

Compte rendu rédigé par le Dr O. BarthélémyÉditorial rédigé par le Pr J. Ph. Collet

Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, PARIS.

Photo de couverture : © badahos – Fotolia.com

10-31-1745

réalités Cardiologiques # 297_Novembre/Décembre 2013_Cahier 2

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Éditorial

Quand l’intuitionn’est pas vérifiéepar les faits…

C e pourrait-être le leitmotiv de l’ESC 2013. Qui aurait parié que le prétrai-tement en amont de la coronarographie par un inhibiteur du récepteurP2Y12, une pratique très courante et recommandée, allait être néfaste

dans le SCA ST- à risque? Qui aurait aussi parié que la thromboaspiration dansl’angioplastie primaire du STEMI, une intervention considérée comme salva-trice, n’aurait aucun bénéfice sur la survie?

Pourtant, ACCOAST et TASTE posaient de vraies questions pour les docteursen pratique courante. En fait, les vraies interrogations aboutissent souvent àdes réponses inattendues. Dans les deux cas, les réponses ont été données pardes études randomisées conduites par des Academic Research Organisationirréprochables (ACTION et le CRC). Ces deux études vont-elles ou doivent-elleschanger les pratiques et les recommandations des Sociétés savantes? Telles sontles vraies questions des cliniciens. Les deux questions sont pertinentes, les deuxessais ont évalué des stratégies de prise en charge différentes et c’est ce qui enfait leur valeur ajoutée.

L’hypothèse du prétraitement est issue de CURE où le clopidogrel à la dose de300 mg était comparé au placebo dans la prise en charge médicale du SCA ST-à risque. Les 20 % de patients dilatés l’ont été après 10 jours d’un échec destabilisation par le traitement médical avec un traitement ayant un faible effetinhibiteur de l’agrégation plaquettaire.

Dans ACCOAST, les patients avec suspicion de SCA ST- à risque ont tous eu uneangiographie dans les 6 heures en moyenne après leur admission, étude de stra-tégie qui colle à la pratique actuelle, et la moitié des patients a été prétraitée par30 mg de prasugrel en amont de la coronarographie (donc exposée à une forteinhibition de l’agrégation plaquettaire). On ne voit absolument aucun bénéficeischémique, mais surtout un effet délétère avec davantage de complicationshémorragiques précoces au point de ponction et de drainages péricardiqueschez les patients prétraités.

➞ J.P. COLLETInstitut de Cardiologie – INSERM U 937Groupe A.C.T.I.O.N.Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière,PARIS.


4

Comment alors faut-il lire ACCOAST en pratique? Chez les patients admispour suspicion de SCA ST- à risque et allant dans les 24 heures à la coronaro-graphie – cela représente la majorité de nos patients – il n’est pas nécessaire deles prétraiter en amont de la coronarographie par du prasugrel mais de le leurdonner au moment de l’angioplastie. Ce n’est pas vrai pour les patients ayantdes délais de prise en charge plus longs.

TASTE ne montre pas d’effet sur la mortalité précoce. En se penchant sur lesrésultats, on remarque un effet favorable sur les infarctus et les thromboses destents en faveur de la thromboaspiration. On remarque aussi des taux faiblesd’événements ischémiques pour une cohorte de STEMI. Cela s’explique proba-blement par le fait que cette étude randomisée dans un registre n’adjudique pasles événements et les sous-estime probablement, sauf la mortalité.

Comment alors faut-il lire TASTE en pratique? Il ne faut certainement pasfermer la porte à la thromboaspiration, attendre l’évaluation du critère primaireà plus long terme (6 mois), attendre les résultats de l’étude TOTALE qui est encours et dont les effectifs viennent d’être revus à la hausse ! Il faut donc faire dela thromboaspiration à bon escient et certainement pas de façon systématique.

Si l’intuition ne se vérifie pas toujours en médecine, il faut lire et relire lesétudes randomisées pour savoir comment les appliquer à nos pratiques. C’estparfois un exercice difficile. La recherche clinique remet très souvent en causenos convictions ! Mais c’est la seule façon d’améliorer le soin et de prendre durecul.

Ce numéro de Réalités Cardiologiques est là pour vous aider dans cettedémarche. Vous trouverez toutes les nouveautés importantes pour la pratiquesur les antithrombotiques en pathologie cardiovasculaire. Nous vous souhaitonsune bonne lecture.

Conflits d’intérêts : L’auteur déclare des fonds de recherche et des financements de la part deBristol-Myers Squibb, Sanofi-Aventis, Eli Lilly, Guerbet Medical, Medtronic, Boston Scientific,Cordis, Stago, Centocor, Fondation de France, INSERM, Fédération Française de Cardiologie etSociété Française de Cardiologie.


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L es recommandations de laSociété européenne de cardio-logie portant sur la revascula-

risation myocardique et celles sur laprise en charge des patients ayant unsyndrome coronaire aigu (SCA) sanssus-décalage du segment ST (SCAnon ST+) publiées respectivementen 2010 et 2011 accordent un niveaude recommandation fort (classe I) auprétraitement en amont de la coro-narographie par les inhibiteurs desrécepteurs P2Y12 des patients présen-tant un SCA [1, 2].

Cependant, aucune étude à ce journ’avait randomisé le prétraitementpar clopidogrel, prasugrel ou ticagre-lor versus l’absence de prétraitementdans le SCA non ST+ programmépour une angioplastie. Et aucun effetsur la mortalité totale du prétraite-ment par clopidogrel n’avait été misen évidence dans une méta-analyseréunissant les principales études por-tant sur le SCA [3].

L’étude internationale, multicen-trique, ACCOAST (A comparison ofprasugrel at the time of percutaneouscoronary intervention or as pre-treat-ment at the time of diagnosis in

European Society of CardiologyActualités sur les antithrombotiques

Étude ACCOAST : intérêt du prétraitementpar le prasugrel dans le NSTEMI ?D’après la communication en hotline de G. Montalescot (Paris).

NSTEMI + Troponine ≥ 1,5 fois la normale

Randomisation 1:1Double aveugle

Prasugrel 30 mg

Prasugrel 30 mg Prasugrel 60 mg

Angioplastie Angioplastie

Prasugrel 10 mg ou 5 mg (en fonction du poids ou de l’âge) pour 30 jours.

Critère primaire : Décès CV, IDM, AVC revascularisation urgente, GP IIb/IIIa, à 7 jours.

Placebo

Coronarographie Coronarographie

Pontageou prise en charge

médicale(arrêt du

prasugrel)

Pontageou prise en charge

médicale(pas de

prasugrel)

Fig. 1 : Design de l’étude ACCOAST : prétraitement par 30 mg de prasugrel ± 30 mg avant angioplastieversus 60 mg avant angioplastie dans le SCA à risque modéré ou élevé.

➞ O. BArThÉLÉmyGroupe hospitalier Pitié-Salpêtrière,PARIS.

patients with non ST-elevation myo-cardial infarction) a été présentée enhotline et publiée le même jour dansle New England Journal of Medicine[4]. Elle a inclus plus de 4 000patients présentant un NSTEMI àrisque modéré ou élevé (élévation dela troponine ≥ 1,5 N) dans 19 pays.Les patients ont été randomisés entre

une stratégie de prétraitement parune dose de charge de 30 mg de pra-sugrel, complétée par 30 mg aprèsla coronarographie en cas d’angio-plastie (groupe prétraitement) versusune stratégie sans prétraitement avecune dose de charge de 60 mg après lacoronarographie en cas d’angioplas-tie (groupe contrôle) (fig. 1). Le cri-


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tère composite de jugement associaitdécès cardiovasculaire, infarctus dumyocarde, AVC, revascularisationen urgence et l’utilisation des inhi-biteurs des anti-GpIIb/IIIa en bail-out à 7 jours. Le critère de toléranceprincipal était la survenue de saigne-ments majeurs selon la classificationTIMI à 7 jours.

Les patients étaient âgés en moyennede 64 ans, 20 % étaient diabétiqueset 24 % avaient un score GRACE≥ 140. L’abord radial était utilisé dans43 % des cas. Une étude ancillairepharmacodynamique confirme ladiminution significative de l’agréga-tion plaquettaire dans le groupe pré-traité au moment de l’angioplastiecomparativement au groupe contrôle(p < 0,05) (fig. 2) et confirme le choixd’une dose de charge de 30 mg dansle groupe prétraitement. Les donnéesde la coronarographie ont conduit à

350

300

250

200

150

100

50

0

Pré-LD1(inclusion)

Pré-LD2 0,5

PlaceboLD1

30 mgLD1

Angioplastie

30 mgLD2

1 2 3

Heures (après LD2)

4 24

Prétraitement (30/30)

Pas de prétraitement (0/60)

* p < 0,05

60 mgLD2

LD : Dose de chargePrétraitement : Prasugrel 30 mg/prasugrel 30 mgPas de prétraitement : Placebo/prasugrel 60 mg

P2Y1

2rea

ctio

nuni

ts

Fig. 2 : Sous-étude pharmacodynamique de l’étude ACCOAST : réactivité plaquettaire en fonction de lastratégie (pré-traitement versus pas de pré-traitement) et le temps.

10

5

00 5 10 15

Temps depuis la 1re dose ( jours)

Critè

repr

imair

e(%)

20 25 30

Prétraitement10,8Prétraitement

10 Pas de prétraitement13,8

Pas de prétraitement9,8

Fig. 3 : Résultats de l’étude ACCOAST sur le critère primaire d’efficacité.

tement : 10 % versus 9,8 % pour legroupe contrôle (HR : 1,02 ; IC 95 % :0,84-1,25 ; p = 0,81) (fig. 3).

Les taux de saignements TIMImajeurs (critère principal de tolé-rance) étaient augmentés dans legroupe prétraitement (2,6 % vs1,4 % ; HR : 1,9 ; IC 95 % : 1,19-3,02 ;p = 0,006) (fig. 4). Les taux de sai-gnements TIMI majeurs ou mettanten jeu le pronostic vital non liés à unpontage (6,2 % des patients ont étépontés) étaient multipliés par 3 et 6,respectivement avec la stratégie deprétraitement.

Le prétraitement ne réduisait pasnon plus le taux d’événements ducritère primaire d’efficacité (HR :1,01 ; IC 95 % : 0,82-1,24 ; p = 0,93)dans le sous-groupe des patientsayant bénéficié d’une angioplastiecoronaire (68,7 % de la population)et était également accompagné d’uneaugmentation des saignements TIMImajeurs (HR : 2,69 ; IC 95 % : 1,13-6,40 ; p = 0,02) à 7 jours.

Tous les résultats étaient confirmésà 30 jours (HR : 0,997 pour le critèred’efficacité et HR : 1,97 pour le cri-

réaliser une angioplastie chez 69 %des patients. A 7 jours, l’incidencedu critère primaire de jugement étaitcomparable dans le groupe prétrai-


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tère de tolérance avec le prétraite-ment) et dans tous les sous-groupespréspécifiés.

En conclusion, chez les patients pré-sentant un NSTEmI pour lesquelsune angioplastie est prévue dans les48 heures suivant l’admission, la stra-tégie de prétraitement par le prasugrelne réduit pas le taux d’événementsischémiques et augmente les compli-cations hémorragiques majeures. Cesrésultats supportent une stratégie denon prétraitement par une dose decharge d’inhibiteur des récepteursP2y12 dans le NSTEmI en amont dela coronarographie.

4

3

2

1

0

0 5 10 15

Temps depuis la 1re dose ( jours)

Critè

repr

imair

e(%)

20 25 30

Prétraitement2,9

Prétraitement2,6

Pas de prétraitement1,5Pas de prétraitement

1,4

Fig. 4 : Résultats de l’étude ACCOAST sur le critère primaire de tolérance.

L’ otamixaban est un nouvelantagoniste du facteur Xa,injectable. L’étude de phase

II, SEPIA-ACS1 TIMI 42 a montré desrésultats encourageants pour diffé-rentes doses en comparaison à l’hépa-rine et l’eptifibatide [5].

L’étude TAO (Otamixaban in non-ST-segment elevation acute coronary syn-drome patients undergoing a plannedinvasive strategy), présentée en hotline etpubliée dans le JAMA [6], a inclus 13229patients issus de 55 pays et présentantun SCA non ST+ à risque modéré ouélevé pour lesquels une angioplastie étaitplanifiée. Ces patients ont été randomi-sés, après une analyse intermédiaire,entre otamixaban 0,08 mg/kg en boluspuis perfusion de 0,100 mg/kg/h ou0,140 mg/kg/h versus héparine non frac-tionnée (avec temps de coagulation avecactivateur en aveugle – ACT) et eptifi-batide. Le critère primaire de jugementétait un critère dur (décès et infarctus) à 7jours et le critère de sécurité associait leshémorragies TIMI mineures et majeures.

Étude TAO : anti-Xa IV dans le SCA non ST+D’après la communication en hotline de P.G. Steg (Paris).

L’âge moyen de la population était de62 ans, avec 28 % de diabétiques etune clairance moyenne de la créati-nine de 90 mL/min. Plus de la moitiédes procédures ont été réalisées parvoie radiale ; une angioplastie a étéeffectuée dans 2/3 des cas et un pon-tage dans 5 % des cas. L’expositionmoyenne au traitement de l’étudeest de 4 heures. A 7 jours, il n’y aaucune différence sur le critère pri-maire (HR: 0,99 ; IC 95 %: 0,85-1,16 ;p = 0,93) mais un excès d’hémorragie

est observé dans le groupe otamixa-ban (HR : 2,13 ; IC 95 % : 1,63-2,78 ;p < 0,001) (fig. 5). Ces résultats sontconfirmés à 30 jours et sur tous lesdifférents critères secondaires.

En conclusion, il existe une balancebénéfice/risque défavorable avec cetinhibiteur du facteur Xa intravei-neux. L’otamixaban ne réduit pasle risque ischémique et augmente lerisque hémorragique dans le SCA nonST+ pris en charge de façon invasive.

1086420

Évén

emen

ts(%

)

Incid

ence

cum

ulée

(%)

0 5 10 15 20 25 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30Temps depuis la randomisation ( jours) Temps depuis la randomisation ( jours)

Otamixaban

OtamixabanHNF/eptifibatide

HNF/eptifibatide

5

4

3

2

1

0

J7J7

Fig. 5 : Résultats de l’étude TAO sur le critère primaire d’efficacité (décès ou IDM) à gauche et le critère detolérance (saignements TIMI majeurs ou mineurs) à droite. HNF : héparine non fractionnée.


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L a double antiagrégation pla-quettaire (DAPT) est recom-mandée pendant 1 mois après

implantation d’un stent nu (BMS), 12mois après un stent actif et 12 moisquel que soit le type de stent en cas deSCA [7]. L’effet délétère de l’arrêt pré-maturé (< 6 mois après l’angioplastie)de la DAPT est à l’origine d’un excèsde thrombose de stent et il a été sug-géré une diminution des événementsischémiques avec une DAPT prolon-gée (> 1 an).

Le registre multicentrique, inter-national, PARIS (Incidence andimpact of dual antiplatelet the-rapy cessation on adverse cardiacevents following percutaneous coro-nary intervention : two-year resultsfrom the patterns of non-adherenceto anti-platelet regimens in sten-ted patients) présenté en hotline etpublié le même jour dans The Lancet[8] a inclus 5 031 patients sur unepériode de 24 mois après l’implan-tation d’un stent. L’arrêt de la DAPTet les événements ont été collectéset adjudiqués en aveugle. Les dif-férentes modalités de l’arrêt de laDAPT étaient distinguées :– arrêt recommandé par le médecin ;– interruption planifiée pour chirur-

gie avec reprise ultérieure ;– arrêt intempestif pour saignement

ou mauvaise compliance.

A 1 an, 23 % des patients avaientarrêté la DAPT et 57 % à 2 ans,majoritairement suite à une recom-mandation du médecin. Les tauxde décès cardiaques et de MACE(décès cardiaque, thrombose destent, infarctus, revascularisationde la lésion cible) sont de 3,1 % et

de 11,5 % respectivement à 2 ans.Le contexte d’arrêt de la DAPT a unimpact sur les événements. Ainsi,l’arrêt programmé (recommandé parle médecin) est associé à une réduc-tion (HR : 0,63 ; IC 95 % : 0,46-0,86 ;p = 0,004), l’interruption temporaireà une augmentation non significa-tive (HR : 1,41 ; IC 95 % : 0,94-2,12 ;p = 0,101) et l’arrêt intempestif poursaignement ou mauvaise complianceà une augmentation significativede 50 % (HR : 1,50 ; IC 95 % : 1,14-1,97 ; p = 0,004) des MACE compa-rativement au maintien de la DAPT(fig. 6). Le surrisque d’événementsest d’autant plus élevé que l’arrêtintempestif est récent (le risque estmultiplié par 7 lors de la premièresemaine) (fig. 6). Cependant, 80 %des thromboses de stent et 67 % desdécès cardiaques sont survenus chezdes patients sous DAPT.

En conclusion, l’impact de l’arrêt dela DAPT semble lié aux modalitésd’arrêt. L’arrêt intempestif pour sai-gnement ou mauvaise complianceest le facteur principal de surrisqued’événements ischémiques, essen-tiellement présent dans les pre-miers jours suivant l’interruptiondu traitement.

Cependant, l’impact de l’interruptionde la DAPT sur la survenue d’évé-nements ischémiques reste globale-ment modeste, la majorité des com-plications survenant sous DAPT. Celas’explique probablement en partiepar l’introduction des stents actifs denouvelle génération avec un risquede thrombose faible. Enfin, ce registrepose la question d’établir une classifi-cation, au même titre que les saigne-ments ou les infarctus, des modalitésd’interruption de la DAPT.

PARIS : arrêt ou suspensionde la double agrégation plaquettaireD’après la communication en hotline de R. Mehran (New York).

HR (IC 95 %) p Évts (n)

Sous double agrégation 1,00 (réf.) 413

Arrêt programmé 0,63 (0,46-0,86) 0,004 52

Interruption temporaire 1,41 (0,94-2,12) 0,101 26

Arrêt intempestif 1,50 (1,14-1,97) 0,004 67

0-7 jours 7,04 (3,31-14,95) < 0,001 7

8-30 jours 2,17 (0,97-4,88) 0,06 6

+ 31 jours 1,30 (0,97-1,76) 0,083 54

0,25 0,5 1 2 4 8 16

Fig. 6 : Impact de la modalité et du timing de l’arrêt de la DAPT sur les événements (évts) cliniques dansle registre PARIS.


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8 240 patients présentant un événe-ment thrombo-embolique veineux(ETEV) ont été inclus dans 37 pays.L’âge moyen de la population étudiéeétait de 56 ans, avec 57 % d’hommes.Dans 60 % des cas, l’événement qua-lifiant était une TVP, dans 40 % uneEP. Dans 2/3 des cas, l’ETEV était nonprovoqué. Dans l’étude, 42 % des TVPont été qualifiées d’extensives, 45 %pour les EP et 35 % des EP étaientassociées à une dysfonction ventri-culaire droite. Dans le groupe AVK,l’INR était dans l’intervalle thérapeu-tique (2 ≤ INR ≤ 3) dans 63,5 % descas et < 2 chez près de 1 patient sur 5.

Sur la période totale de l’étude, le cri-tère primaire a été observé dans 3,2 %des cas dans le groupe edoxaban versus3,5 % dans le groupe AVK (HR: 0,89;IC 95 %: 0,70-1,13 ; p non-infériorité< 0,001) (fig. 7). L’edoxaban est noninférieur sur tous les critères secon-daires, que ce soit sur l’incidence des

L a maladie thromboembo-lique veineuse (MTEV) estla troisième cause de mor-

talité cardiovasculaire, notammenten Amérique du nord. Le traitementstandard consiste en un traitementpar héparines de bas poids molé-culaire suivi par un traitement parAVK. Plusieurs études ont démontréun rapport bénéfice/risque favorabledes nouveaux anticoagulants oraux(NACOs) dans la MTEV.

L’edoxaban est un inhibiteur direct dufacteur Xa. Il est administré par voieorale, une seule fois par jour, son délaid’action est rapide et sa demi-vie est de10-14 heures. Les études de phase II ontétabli que la dose de 60 mg était la plusadaptée à la MTEV, elles ont aussi mon-tré qu’une réduction de dose à 30 mg encas d’insuffisance rénale modérée (ClCr30-50 mL/min), de petit poids ≤ 60 kgou d’utilisation concomitante d’inhi-biteur puissant de la glycoprotéine P,permettrait de limiter les saignementschez ces patients présentant un risquede surexposition au traitement.

L’étude HOKUSAI (treatment ofvenous thromboembolism, theHOKUSAI VTE study), présentée enhotline et publiée le jour même dansle New England Journal of Medicine[9], est une étude randomisée (edoxa-ban versus AVK), en double aveugle(INR factice dans le groupe edoxa-ban), de non infériorité. Son designreflète la pratique clinique, avec unrelais héparine/edoxaban, une duréede traitement de 3 mois minimumpouvant se prolonger jusqu’à 12 mois(durée du traitement décidée par leprescripteur), un suivi de 12 moisindépendant de la durée de traitement

et un ajustement des doses chez lespatients présentant un surrisque desaignements. Le critère primaire dejugement était l’incidence des réci-dives thrombo-emboliques veineusessymptomatiques, associant thromboseveineuse profonde (TVP) et emboliepulmonaire (EP) fatale ou non. Les cri-tères secondaires étaient :– l’incidence des récidives thrombo-

emboliques veineuses symptoma-tiques, pendant la période effectivede traitement ou en fonction du typede MTEV à l’inclusion ;

– thrombose veineuse profonde (TVP);– embolie pulmonaire ;– embolie pulmonaire à risque inter-

médiaire (avec dysfonction ventri-culaire droite).

Le critère composite de toléranceassociait les saignements majeurs etles saignements non majeurs clinique-ment significatifs pendant la périodeeffective de traitement.

HOKUSAI-VTE : edoxaban (anti-Xa oral)et maladie thrombo-embolique veineuseD’après la communication en hotline de H. Buller (Amsterdam).

Hep/ Hep/ HRedoxaban warfarine (IC 95 %)

(n/N) (n/N)

Population totale 130/4,118 146/4,122 0,893,2 % 3,5 % (0,70-1,13)

Population traitée 66/4,118 80/4,122 0,821,6 % 1,9 % (0,60-1,14)

4,0

3,0

2,0

1,0

0,0Évén

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tscu

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és(%

)

0 30 60

Population totale

Population traitée

90 120 150 180

Temps jusqu’à la survenue d’un événement ( jours)

210 240 270 300 330 360

Fig. 7 : Résultats de l’étude HOKUSAI (edoxaban versus AVK) sur le critère primaire de jugement (lignespleines : analyse en intention de traiter ; lignes pointillées : per-protocole).


10

L es AVK permettent une préven-tion efficace des thromboseschez les patients porteurs de

prothèses valvulaires mécaniques.Cependant, l’équilibration du trai-tement peut être difficile avec desvariations fréquentes de l’INR, notam-ment du fait de l’alimentation oud’interactions médicamenteuses, quinécessitent un contrôle régulier de lacoagulation. Le dabigatran, un inhi-biteur direct oral de la thrombine, adémontré sa non-infériorité par rap-port aux AVK pour la prévention des

traités par une dose réduite, les tauxde saignements sont plus faibles quesous AVK: 7,9 % versus 12,8 % (HR:0,62; IC 95 %: 0,44-0,86). Les saigne-ments majeurs sont observées dans1,5 % versus 3,1 % des cas (HR: 0,5;IC 95 % : 0,24-1,03), respectivementsous edoxaban versus AVK.

En conclusion, l’étude hOKUSAI-VTEvalide l’efficacité et la tolérance d’unemonoprise par voie orale d’edoxa-ban dans le traitement de la mTEV.L’edoxaban est non inférieur au trai-tement standard par AVK dans laprévention de la récidive de mTEV.La non-infériorité se confirme aussibien chez les patients traités pour uneTVP que chez ceux traités pour uneEP. Dans le sous-groupe des patientsavec EP à risque intermédiaire et dys-fonction ventriculaire droite, l’edoxa-ban réduit significativement le risquede récidive de mTEV par rapport auxAVK. Le taux de saignements clinique-ment significatifs (majeurs ou non) estréduit avec l’edoxaban. L’adaptationde dose (edoxaban 30 mg) chez lespatients à haut risque de saignementest efficace et réduit les saignements.

dose réduite (30 mg) d’edoxaban ver-sus AVK (3,0 % vs 4,2 %; HR: 0,73; IC95 %: 0,42-1,26).

L’edoxaban fait mieux que les AVK surle critère principal de sécurité, avecune réduction significative des sai-gnements majeurs et non majeurs cli-niquement significatifs : 8,5 % versus10,3 % (HR: 0,81; IC 95 %: 0,71-0,94;p = 0,004 pour la supériorité) (fig. 8).Les taux de saignements majeurs sontde 1,4 % avec l’edoxaban versus 1,6 %avec les AVK (HR : 0,84 ; IC 95 % :0,59-1,21; p = 0,35). Parmi les patients

récidives sur la période de traitementeffective (1,6 % vs 1,9 %; HR: 0,82 ;IC 95 %: 0,60-1,14 ; p non-infériorité< 0,001), dans le sous-groupe TVP(3,4 % vs 3,3 %; HR: 1,02; IC 95 %:0,75-1,38) ou EP (2,8 % vs 3,9 % ;HR: 0,73 ; IC 95 %: 0,50-1,06). Dansle sous-groupe inclus pour une EP àrisque intermédiaire avec dysfonctionVD (définie par un NT-proBNP ≥ 500pg/mL), on observe moins de récidivesavec l’edoxaban (3,3 % vs 6,2 %; HR:0,52; IC 95 %: 0,28-0,98). Les résultatsd’efficacité sont comparables dans lesous-groupe des patients traités par la

14131211

10987654321

0

Évén

emen

tscu

mul

és(%

)

0 30 60 90 120 150 180Temps avant événement ( jours)

210 240 270 300 330 360

Hep/edoxaban

(n/N)

349/41188,5 %

HR(IC 95 %)

0,81(0,71-0,94)

Hep/warfarine

(n/N)

423/412210,3 %

Fig. 8 : Résultats de l’étude HOKUSAI (edoxaban versus AVK) sur le critère de tolérance.

RE-ALIGN : dabigatran et prothèse mécaniqueD’après la communication en hotline de F. Van de Werf (Leuven, Belgique).

accidents thrombo-emboliques de laFA non-valvulaire [10].

RE-ALIGN (Dabigatran in patientswith a mechanical heart valve) est uneétude de phase 2 (validation de dose)publiée dans le New England Journalof Medicine le même jour que sa pré-sentation en hotline. Elle a randomiséen 2:1 dabigatran versus AVK chez despatients ayant bénéficié d’un remplace-ment valvulaire aortique ou mitral dansles 7 jours (cohorte A) ou il y a plus de 3mois (cohorte B). La posologie du dabi-

gatran était adaptée à la clairance de lacréatinine (ClCr): 150 mg 2/j en casde ClCr < 70 mL/min, 220 mg 2/j encas de ClCr 70-110 mL/min et 300 mg

2/j en cas de ClCr 110 mL/min. La poso-logie était adaptée afin que la concen-tration plasmatique de dabigatran à lavallée soit supérieure à 50 ng/mL.

Le critère primaire initial de cetteétude de phase II portait sur laconcentration plasmatique de dabi-gatran à la vallée après 12 semaines.Elle a été prématurément stoppée


11

avec 4 % d’hémorragies majeuresversus 2 % avec les AVK. Toutes leshémorragies majeures sont survenueschez les patients de la cohorte A.

En conclusion, le dabigatran est asso-cié à un excès de complications throm-boemboliques et également hémorra-giques chez les patients porteurs d’uneprothèse mécanique comparativementaux AVK. Une inefficacité du dabiga-tran à prévenir l’activation de la coa-gulation sur les surfaces artificielles,du fait de son mode d’inhibition exclu-sif sur le facteur II, pourrait être unedes explications de ces résultats.

temps. Dans le groupe warfarine, letemps passé à la cible thérapeutique(TTR) était d’environ 50 %.

Dans le groupe dabigatran, 9 AVC et3 infarctus sont survenus versus aucunAVC ou infarctus avec les AVK. Cinqthromboses de valve infracliniques ontété mises en évidence dans le groupedabigatran versus aucune dans legroupe AVK. Les MACE étaient de 9 %versus 5 % respectivement. La plupartdes événements ischémiques sont sur-venus dans la cohorte A. Les taux d’hé-morragies étaient multipliés par 2 dansle groupe dabigatran 27 % versus 12 %,

sur les recommandations du Comitéde surveillance du suivi du fait d’unexcès d’événements thrombotiques ethémorragiques dans le groupe dabi-gatran. Parmi les 262 patients inclus,168 ont reçu du dabigatran et 84 desAVK, leur âge moyen était de 56 ans.Une majorité des patients (68 %) étaitporteuse d’une prothèse mécaniqueen position aortique et 4 patients sur5 avaient été opérés dans les 7 jours(cohorte A). La posologie de dabiga-tran était de 220 mg 2 dans 54 %et 300 mg 2 dans 31 % des cas. Laconcentration de dabigatran était àla cible (> 50 ng/mL) dans 86 % du

TASTE : thromboaspiration en phase aiguë d’infarctusD’après la communication en hotline de O. Frobert (Orebro, Suède).

L a thromboaspiration coronaireréduit le risque d’embolisationdistale et améliore la perfusion

coronaire en phase aiguë d’infarctus[11]. Son niveau de recommandationdans les guidelines européennes estClasse IIa avec un niveau d’évidence B[12]. Cependant, son impact sur les évé-nements cliniques n’a jamais été testésur une étude de puissance suffisante.

L’étude suédoise TASTE (Thrombusaspiration during ST-segment eleva-tion myocardial infarction. A multi-center prospective, registry based ran-domized clinical trial) est une étudebasée sur un tout nouveau concept :l’étude randomisée sur registre. Ellea été présentée en hotline et publiéele même jour dans le New EnglandJournal of Medicine [13]. Tous lespatients présentant un infarctus demoins de 24 heures, hospitalisés dansles 29 centres d’angioplastie suédois,un centre danois et un centre islandais,ont été randomisés via le registre on-line national (SCAAR, SWEDEHEART)entre angioplastie primaire conven-

tionnelle ou précédée d’une thrombo-aspiration. Le critère primaire de juge-ment portait sur la mortalité à 30 jours.Les hospitalisations pour récidived’infarctus et de thromboses de stentétaient des critères secondaires. Parmiles 11 709 patients pris en chargepour infarctus du myocarde, 7 259ont été randomisés, faisant de TASTEl’étude de loin la plus importantedans le domaine. L’âge moyen de lapopulation était de 66 ans, avec 75 %d’hommes et 12,5 % de diabétiques.

Seulement 5 % des patients étaient enstade Killip ≥ 2 à l’admission. Le délaimédian symptôme-angioplastie étaitde 182 min. L’abord radial était prédo-minant (2/3). A 30 jours, la mortalitéétait comparable: 2,8 % après throm-boaspiration versus 3,0 % (HR: 0,94;IC 95 %: 0,72-1,22; p = 0,63) (fig. 9).On observait une tendance en faveurd’une réduction des critères secon-daires avec la thromboaspiration (HR:0,61; IC 95 %: 0,34-1,07; p = 0,09 pourles récidives d’infarctus ; HR : 0,47 ;

3,0

2,5

2,0

1,5

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0 5 10 15 20 25 30

Angioplastie

Angioplastie +thromboaspiration

3,02,8

HR :0,94 (0,72-1,22), p = 0,63

Fig. 9 : Mortalité toutes causes à 30 jours (critère primaire) dans l’étude TASTE (thromboaspiration versuspas de thromboaspiration dans le STEMI).


12

L e prétraitement par thiéno-pyridine a été adopté par denombreux réseaux de prise en

charge de l’infarctus du myocarde avecsus-décalage du segment ST (STEMI)en Europe, et cela malgré le manquede preuve clinique. L’étude TRITON-TIMI 38 a démontré une diminutiondes événements ischémiques avec leprasugrel comparativement au clopi-dogrel, particulièrement dans le sous-groupe des patients pris en chargepour un STEMI [14]. Dans ce contexte,les auteurs ont souhaité faire un étatdes lieux sur le prétraitement par thié-nopyridines et les événements intra-hospitaliers observés chez les patientspris en charge pour un STEMI, dansles régions ayant adopté un protocolede dose de charge préhospitalière.

Le registre international, observation-nel, prospectif MULTIPRAC a inclus1725 patients sur une période de prèsde 2 ans avec un suivi prévu de 1 an.Sur l’ensemble de l’étude, 44 % despatients ont reçu du prasugrel, mais on

IC 95 %: 0,20-1,02; p = 0,06 pour lesthromboses de stent) (fig. 10).

En conclusion, l’étude TASTE n’estpas en faveur du recours systématiqueà la thromboaspiration lors de l’an-gioplastie primaire de l’infarctus dumyocarde. Il faut noter cependant queles événements n’étaient pas adjudi-qués de façon indépendante et que lesuivi de 30 jours reste insuffisant. Desrésultats à 12 mois sont nécessairespour juger notamment d’un éventueleffet bénéfique de la thromboaspira-tion sur le remodelage ventriculaire.

1,0

0,8

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0,4

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0 5 10 15 20 25 30

Angioplastie

Angioplastie +thromboaspiration

0,9

0,5

HR :0,61 (0,34-1,07), p = 0,09

Fig. 10 : Récidive d’infarctus à 30 jours (critère secondaire) dans l’étude TASTE (thromboaspiration versuspas de thromboaspiration dans le STEMI).

MULTIPRAC : traitement préhospitalier du STEMIpar thiénopyridineD’après la communication orale de P. Clemmensen (Copenhague, Danemark).

observe qu’une majorité des équipes aadopté le prétraitement par prasugrelen fin de période d’étude (fig. 11). Ledélai médian entre l’administrationde la dose de charge et le début del’angioplastie est de 72 minutes. Lespatients ayant reçu du clopidogrel

lors de leur prise en charge hospita-lière sortaient avec du prasugrel pour51 % d’entre eux, alors que ceux ayantreçu du prasugrel lors de la prise encharge restaient sous prasugrel pour86,6 % d’entre eux (fig. 12). Le tauxde MACE intrahospitaliers était bas :

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0II/2011 III/2011

Pour

cent

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IV/2011 I/2012 II/2012 III/2012 IV/2012 I/2013 II/2013

Clopidogrel Prasugrel

Fig. 11 : Traitement par thiénopyridine dans le STEMI – Evolution des pratiques dans le temps (registreMULTIPRAC).


13

Des analyses complémentaires aprèsexclusion des patients pour lesquelsle prasugrel n’est pas recommandé(antécédents d’AIT/AVC, âge > 75 ans,poids < 60 kg) ont été effectuées (corecohort) à 360 jours. On observe uneréduction significative du critère pri-maire d’efficacité avec le prasugrel sur

1,3 % (mortalité 0,2 %) avec un tauxde complications hémorragiques (nonliées à un pontage) de 6,7 %, essentiel-lement liés aux hémorragies au pointde ponction. Aucun saignement intra-crânien n’était enregistré.

Dans le registre mULTIPrAC, le pré-traitement en phase aiguë par prasu-grel chez les patients STEmI est deplus en plus utilisé en accord avecles recommandations européennesles plus récentes. Les taux d’événe-ments ischémiques et de complica-tions hémorragiques sont faibles,validant cette stratégie. Les résultatsdéfinitifs du registre seront présen-tés à l’ACC en 2014.

1009080706050403020100

Prise en chargepar clopidogrel

Prescriptionà la sortie

Prise en chargepar prasugrel

Prescriptionà la sortie

n = 963

100 100 86,6

8,7

9 2,4

51,0

38,2

n = 755

Non renseigné oudécès à l’hôpitalTicagrelor

Prasugrel

ClopidogrelPo

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edep

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traite

men

tétu

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Fig. 12:Traitement préhospitalier et traitement de sortie par thiénopyridine dans STEMI (registre MULTIPRAC).

1. La différence d’événements observéssous prasugrel versus clopidogrelest homogène parmi les patientsde TRITON-TIMI 38 avec un angorinstable ou un infarctus du myocardesans élévation du segment STD’après la communication posterde S. De Servi (Legnano, Italie).

Dans l’étude TRITON-TIMI 38, leprasugrel réduit le critère primaire(décès cardiovasculaire, infarctus dumyocarde non fatal, AVC non fatal)versus clopidogrel chez les patientsprésentant un SCA traité par angio-plastie [15]. L’analyse du sous-groupedes patients avec infarctus avec sus-décalage ayant déjà été publiée, le butde cette analyse était de présenter lesrésultats pour les sous-groupes despatients avec angor instable (UA) etinfarctus sans élévation du segmentST (NSTEMI), séparément.

Dans l’étude TRITON-TIMI 38,2 528 patients avaient un angorinstable et 7541 patients un NSTEMI.

Autres actualités sur les antithrombotiques à l’ESCla population totale des 10 074 UA/NSTEMI (HR : 0,82 ; IC 95 % : 0,73-0,93) et cette réduction est observéeégalement dans chaque sous-groupede patients avec UA et avec NSTEMIséparément (fig. 13), avec une amé-lioration du bénéfice clinique net(HR: 0,89 ; p = 0,043) associant le cri-

0,5En faveur du prasugrel En faveur du clopidogrel

2,01

Population totale

Angor instable/NSTEMI

Angor instable

NSTEMI

Core cohort à 360 jours

Angor instable/NSTEMI

Angor instable

NSTEMI

Patients Prasugrel Clopidogrel HR

10 074 9,3 11,2 0,82 (0,73-0,93)

2 528 8,7 11,4 0,75 (0,58-0,96)

7 541 9,5 11,2 0,85 (0,73-0,97)

7 938 7,5 10,1 0,73 (0,63-0,85)

1 982 7,2 9,8 0,72 (0,53-0,98)

5 956 7,6 10,2 0,73 (0,62-0,87)

Fig. 13: Résultats sur le critère d’efficacité primaire (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde non fatal,AVC non fatal) en fonction de la présentation clinique initiale (angor instable, NSTEMI, ou les deux) dansl’étude TRITON TIMI 38 (prasugrel vs clopidogrel).


14

4. PREFER-AF : management de la FAen Europe de l’ouest et associationaux antiagrégants plaquettairesD’après les communications posterde J.Y. Le Heuzey (Paris) et oralede R. De Caterina (Chieti, Italie)

Le registre PREFER (The PREventionoF thromboembolic events – EuropeanRegistry in Atrial Fibrillation) est unregistre multinational, multicentrique,prospectif. Il a inclus 7243 patients deplus de 18 ans en FA documentée dans7 pays. L’âge moyen des patients étaitde 71,5 ans et 8,4 % d’entre eux avaientun antécédent d’AVC ischémique. Lescore de CHA2DS2-VASc moyen étaitde 3,4. Une stratégie de contrôle durythme a été choisie dans 50,7 % descas (60,7 % en France). La proportionde patients traitée par AVK était de78 % (86,9 % en France), le type d’AVKutilisé variant beaucoup entre les diffé-rents pays. Concernant le contrôle desINR, ceux-ci sont préférentiellementréalisés en laboratoire en France, alorsqu’en Allemagne, ils sont majoritaire-ment contrôlés chez le médecin et dansdes “anticoagulants centres” dans lesautres pays. Le temps à l’objectif théra-peutique (TTR) était de 72,9 %.

L’association anticoagulant + antiagré-gant plaquettaire (AAP) a également

(OR: 0,55; p = 0,055) sans excès d’hé-morragies (OR: 0,72; p = 0,75) et uneréduction significative des MACE (OR:0,56; p < 0,001).

En conclusion, le prétraitement parclopidogrel n’est pas associé à uneréduction de la mortalité et n’aug-mente pas non plus le risque de sai-gnement chez les patients avec unangor stable ou un SCA non ST+. Sonimpact est cependant différent enfonction de la présentation cliniqueinitiale, les patients pris en chargepour un infarctus avec sus-décalagedu segment ST paraissant bénéficierdu prétraitement. Pour les autrespatients, un traitement au moment del’angioplastie paraît suffisant.

3. Ticagrelor ou prasugrel dansl’infarctus du myocarde : étudepharmacodynamique.D’après la communication oralede M. Kerneis (Paris)

Cette étude a comparé l’effet duticagrelor (90 mg 2/j) versus prasu-grel (10 mg 1/j) sur la réactivité pla-quettaire chez 92 patients traités parangioplastie primaire pour un infarc-tus du myocarde avec sus-décalge dusegment ST. La réactivité plaquettaireétait évaluée par différents tests bio-logiques (VerifyNow, agrégométrie,VASP) à 30 jours de l’infarctus.

La réactivité plaquettaire sous traite-ment était significativement plus bassesous ticagrelor lorsque le VerifyNowétait utilisé (p = 0,001), mais compa-rable à celle observée sous prasugrelavec les autres tests. Les taux de mau-vais répondeurs variaient de 0 à 2,6 %.

En conclusion, chez les patientsSTEmI, l’agrégométrie et le VASP neconfirment pas la supériorité phar-macologique du ticagrelor sur le pra-sugrel quand celle-ci est mesurée parle VerifyNow. Ces résultats suggèrentque le VerifyNow pourrait surestimerl’inhibition plaquettaire du ticagrelor.

tère primaire d’efficacité et de tolé-rance (saignements TIMI majeurs nonliés à un pontage) malgré un taux ducritère tolérance augmenté (HR: 1,40 ;p = 0,022). Lorsque l’analyse étaitlimitée à la “core cohort” à 360 jours,la supériorité sur le critère primaire etle bénéfice clinique net du prasugrelsur le clopidogrel persiste sans excèsde saignements TIMI majeurs non liésà un pontage.

En conclusion, les principaux résul-tats observés dans les sous-groupesangor instable et infarctus sans sus-décalage du ST de TrITON-TImI 38sont comparables aux résultats de lacohorte globale des patients avec SCAsans sus-décalage du ST.

2. Effet du prétraitement par clopidogrelen fonction de la présentationchez les patients pris en charge parangioplastie: une méta-analyseD’après la communication posterde A. Bellemain-Appaix (Paris).

Bien que recommandé, le bénéficedu prétraitement par clopidogrel n’ajamais été démontré. Cette méta-ana-lyse a réuni toutes les études randomi-sées et les registres ayant évalué l’im-pact du prétraitement sur la mortalité,les MACE et les hémorragies aprèsangioplastie.

15 études réunissant 37914 patientsont été retenues, portant dans 36 %des cas sur l’angor stable, 41 % le SCAnon ST+ et 23 % l’infarctus du myo-carde avec sus-décalage du segmentST. Aucun bénéfice du prétraitementpar clopidogrel n’a été mis en évidencepour les patients en angor stable ouSCA non ST+ pour aucun des critèresde jugement (OR: 0,96 et 0,86 pour lamortalité ; OR : 1,26 et 1,21 pour leshémorragies majeures; OR: 0,79 et 0,97pour les MACE, respectivement, tousnon significatifs). Chez les patientsse présentant pour un infarctus avecsus-décalage, on observe une tendancepour une réduction de la mortalité

66,3 %

6,5 %6,1 %

11,2 %

9,9 %

AVK seuls 1 AAP au moins

AVK et1 AAP au moins

NOAC en monothérapieou en combinaison

Ni AVK, ni NOAC, ni AAP

Fig. 14 : Fréquence d’utilisation des anticoagu-lants et/ou antiplaquettaires dans la FA en Europe.AAP : antiagrégants plaquettaires, NOAC : nou-veaux anticoagulants.


15

scores de CHA2DS2-VASc (3,8 versus3,5 ; p < 0,01) et HAS-BLED (2,8 ver-sus 1,9 ; p < 0,01) étaient plus élevés.En se référant aux recommandations2010/2012 de l’ESC, l’association AVK+ AAP était jugée inappropriée dans96 % des cas et la triple association(AVK + DAPT) dans 67 % des cas!

paroxystique ou persistante (p < 0,01),ils étaient plus souvent diabétiques,obèses, dyslipidémiques ou insuf-fisants rénaux (p < 0,05) et avaientplus souvent une maladie coronaire(58,9 % versus 19,0 %; p < 0,01) ouartérielle périphérique (10,6 % ver-sus 3,8 % ; p < 0,01) associée. Leurs

été étudiée: dans ce registre, 66 % despatients étaient sous AVK seul, 11 %sous AAP seul, 10 % étaient sous AVK+ AAP (fig. 14).

Comparés aux patients sous AVKseuls, les patients sous AVK + AAPavaient plus fréquemment une FA

Brèves de congrès>>> Effet du cangrelor versus clopi-dogrel sur les événements périprocé-duraux: analyse poolée sur donnéesindividuellesD’après la communication oralede W. Ham (Bad Nauheim, Allemagne).

Les inhibiteurs des récepteurs P2Y12oraux réduisent les complications isché-miques après angioplastie coronaire etspécialement dans le contexte du SCA,mais leur mode d’administration oralet leur durée d’action représentent unelimite. Les inhibiteurs des GPIIb/IIIaintraveineux, quant à eux, réduisentles événements ischémiques, mais aug-mentent le risque de saignement.

Le cangrelor est un antagoniste desrécepteurs de l’ADP intraveineux d’ac-tion rapide et réversible (demi-vie 3 à6 minutes). Il a été testé dans 3 essais :CHAMPION PHOENIX, CHAMPIONPLATFORM, CHAMPION PCI, avecune réduction de 21 % des événementsthrombotiques dans la première étude,les deux autres étant négatives sur leurcritère primaire de jugement [16]. Lecritère primaire de jugement préspéci-fié de l’analyse poolée de ces 3 étudesréunissant plus de 25 000 patientsassociait décès, infarctus, revascula-risation et thrombose de stent. L’âgemoyen de la population est de 63 ans,avec 30 % de diabétiques. 31 % despatients dilatés étaient en angor stable,57 % présentaient un NSTE-ACS et

5,0

4,0

3,0

2,0

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0,0

Évén

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)

0 6 12 18 24

Heure depuis la randomisation

30 36 42 48

Clopidogrel

Cangrelor

4,7 %3,8 %

Fig. 15 : Résultats sur le critère primaire (décès, infarctus, revascularisation et thrombose de stent) del’analyse poolée des études CHAMPION PHOENIX, CHAMPION PLATFORM et CHAMPION PCI (cangrelorversus clopidogrel).

12 % un infarctus. A 48 heures, lecritère primaire était observé chez3,8 % des patients sous cangrelor ver-sus 4,7 % sous clopidogrel (p < 0,001)(fig. 15), cette réduction significatives’observait sur tous les composants ducritère primaire isolément (p < 0,05),exceptée la mortalité (p = 0,169). Lestaux d’hémorragies GUSTO sévèresétaient similaires et bas (0,2 %).

En conclusion, on observe une réduc-tion de 19 % du critère primaire danscette analyse poolée. Il existe cepen-dant quelques limites, notammentl’administration de clopidogrel, ladéfinition des infarctus étaient diffé-rentes dans chaque étude.

>>> Association bivalirudine et anti-agrégants plaquettairesD’après la communication poster deM. Ferenc (Bad Krozingen, Allemagne)

359 patients traités par angioplastiepour un SCA (dont 70,8 % de STEMI)ont été traités par prasugrel ou ticagre-lor en association à la bivalirudine.87,0 % des patients avec un STEMIont reçu du prasugrel et 71,4 % despatients présentant un NSTEMI duticagrelor. Dans cette étude, le taux desaignements TIMI majeurs était parti-culièrement bas : 0,8 %, à 1 an.

Le Dr O. Barthélémy déclare l’absence deconflits d’intérêts concernant les donnéespubliées dans ce compte rendu.


16

11. SvilaaS T, vlaar PJ, van der HorST iC et al.Thrombus aspiration during primary per-cutaneous coronary intervention. N Engl JMed, 2008;358:557-567.

12. Task Force on the management ofST-segment elevation acute myocardialinfarction of the European Society ofCardiology (ESC), Steg PG, James SK, AtarD et al. ESC Guidelines for the manage-ment of acute myocardialinfarction inpatients presenting with ST-segment ele-vation. Eur Heart J, 2012;33:2569-2619.

13. FröberT o, lagerqviST b, oliveCrona

gK et al. Thrombus Aspiration duringST-Segment Elevation MyocardialInfarction. N Engl J Med, 2013. [Epubahead of print]

14. MonTaleSCoT g, WivioTT Sd, braunWald

e et al. TRITON-TIMI 38 investigators.Prasugrel compared with clopidogrel inpatients undergoing percutaneous coro-nary intervention for ST-elevation myo-cardial infarction (TRITON-TIMI 38) :double-blind, randomised controlledtrial. Lancet, 2009;373:723-731.

15. WivioTT Sd, braunWald e, MCCabe CHet al. TRITON-TIMI 38 Investigators.Prasugrel versus clopidogrel in patientswith acute coronary syndromes. N Engl JMed, 2007;357:2001-2015.

16. STeg Pg, bHaTT dl, HaMM CW et al. forthe CHAMPION Investigators. Effect ofcangrelor on periprocedural outcomesin percutaneous coronary interven-tions: a pooled analysis of patient-leveldata. Lancet, 2013 Sep 2. [Epub aheadof print]

domised, double-blind, active-controlled,phase 2 trial. Lancet, 2009;374:787-795.

06. STeg Pg, MeHTa Sr, PollaCK Cv et al.TAO Investigators. Anticoagulation withotamixaban and ischemic events in non-ST-segment elevation acute coronarysyndromes : the TAO randomized clinicaltrial. JAMA, 2013;310:1145-1155.

07. WrigHT rS, anderSon Jl, adaMS Cd et al.2011 ACCF/AHA focused update of theGuidelines for the Management of Patientswith Unstable Angina/Non-ST-ElevationMyocardial Infarction (updating the 2007guideline): a reportof theAmericanCollegeof Cardiology Foundation/AmericanHeart Association Task Force on PracticeGuidelines developed in collaborationwith the American College of EmergencyPhysicians, Society for CardiovascularAngiography and Interventions, andSociety of Thoracic Surgeons. J Am CollCardiol, 2011;57: 1920-1959.

08. MeHran r, baber u, STeg Pg et al. Cessationof dual antiplatelet treatment and cardiacevents after percutaneous coronary inter-vention (PARIS) : 2 year results from aprospective observational study. Lancet,2013. [Epub ahead of print]

09. The Hokusai-VTE Investigators. Edoxabanversus Warfarin for the Treatment ofSymptomatic Venous Thromboembolism.N Engl J Med, 2013. [Epub ahead of print]

10. Connolly SJ, ezeKoWiTz Md, yuSuF Set al. RE-LY Steering Committee andInvestigators. Dabigatran versus warfarinin patients with atrial fibrillation. N EnglJ Med, 2009;361:1139-1151.

01. HaMM CW, baSSand JP, ageWall S et al.ESC Committee for Practice Guidelines.ESC Guidelines for the management ofacute coronary syndromes in patientspresenting without persistent ST-segmentelevation : The Task Force for the manage-ment of acute coronary syndromes (ACS)in patients presenting without persistentST-segment elevation of the EuropeanSociety of Cardiology (ESC). Eur Heart J,2011;32:2999-3054.

02. TaskForceonMyocardialRevascularizationof the European Society of Cardiology(ESC) and the European Associationfor Cardio-Thoracic Surgery (EACTS);European Association for PercutaneousCardiovascular Interventions (EAPCI),Wijns W, Kolh P, Danchin N et al.Guidelines on myocardial revasculariza-tion. Eur Heart J, 2010;31:2501-55.

03. belleMain-aPPaix a, o’Connor Sa, Silvain

J et al. ACTION Group. Association ofclopidogrel pretreatment with mortality,cardiovascular events, and major blee-ding among patients undergoing percu-taneous coronary intervention: a syste-matic review and meta-analysis. JAMA,2012;308:2507-2516.

04. MonTaleSCoT g, bologneSe l, dudeK d etal. ACCOAST Investigators. Pretreatmentwith prasugrel in non-ST-segment eleva-tion acute coronary syndromes. N Engl JMed, 2013;369:999-1010.

05. SabaTine MS, anTMan eM, WidiMSKy P et al.Otamixaban for the treatment of patientswith non-ST-elevation acute coronarysyndromes (SEPIA-ACS1 TIMI 42): a ran-

Bibliographie

Documents

Actualités surlesantithrombotiques...myocarde,AVC, revascularisation en urgence et l’utilisation des inhi-biteurs des anti-GpIIb/IIIa en bail-out à7jours.Lecritère de tolérance