Formationmédicalecontinue

--------------------------------------------------------------------------------

Rubrique pilotée par Jean-Claude SABY et Michel FESOLOWICZ--------------------------------------------------------------------------------

Session de FMC 10e congrès de la SFMV Lille 2011Complications et prise en charge des ulcères de jambe

---------------------------------------------------------------------------- p23

22 - 23

Session de FMC 10e congrès

de la SFMV Lille 2011

Complications et prise en charge

des ulcères de jambe

--------------------------------------------------------------------------------

EXPERTS : P. MODIANO (Lille), B. VILLEMUR (Echirolles), C. KOT (Lille), S. DEMAILLE (Lomme), J. CHEVALIER (Lomme)

MODERATEURS : G. COPPE (Arpajon), P. CARPENTIER (Grenoble)

ANIMATEURS : A.-S. DEBUSE (Lille), S. NICOLA-PLOUVIER (Roncq)

JUSTIFICATION PÉDAGOGIQUE

L’ulcère des membres inférieurs est unepathologie qui semble avoir déserté les cabinetsdes médecins vasculaires libéraux. Pourtantcette affection continue de toucher 1 à 1,3%de la population. L’objectif de cette session estde motiver le médecin vasculaire à réintégrerle circuit de soin de cette pathologie enapportant des informations pour une meilleureprise en charge thérapeutique

--------------------------------

OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES

A la fin de l’action, le médecin vasculaire sera capable de :• reconnaitre et orienter la prise en charge des principales

complications dermatologiques des ulcères de jambe• établir une stratégie diagnostique et thérapeutique pour la prise

en charge des œdèmes chroniques compliquant l’ulcère de jambe• évoquer et diagnostiquer une dénutrition• prodiguer les conseils nutritionnels de base pour un patient

dénutri avec ulcère de jambe• connaitre et savoir prescrire les chaussages théra-peutiques en

cas de trouble de la statique podale associée à un ulcère de jambe• connaitre la place du traitement de l’incontinence saphènienne

dans la prise en charge d’un ulcère de jambe selon lesrecommandations HAS de 2006.

INTRODUCTIONA.S. Debuse, S. Nicola-Plouvier

En guise d’introduction à cette session, nous rapportonsles résultats d’une étude préliminaire réalisée en partieau sein de la consultation de dermatologie de l’hôpitalSaint-Philibert à Lomme et grâce au concours demembres des ARMV nationales.Cette étude a pour objectif de faire un parallèle entre laprésence d’un ulcère des membres inférieurs et unélément clinique ou une atteinte vasculaire spécifiqueobservée à l’écho-Doppler et de permettre d’orienter uneréflexion sur l’étiopathogénie des ulcères mixtes.

CRITÈRES D’INCLUSION Présence d’au moins un ulcère non cicatrisé n’ayant pasbénéficié de thérapeutique invasive depuis la découvertede l’ulcère (thérapeutique invasive veineuse récente:sclérothérapie, cure chirurgicale, techniques endo-veineuses. Thérapeutique invasive artérielle récente:geste de revascularisation artérielle récent, chirurgie ouprocédure endoluminale).

CRITÈRES D’EXCLUSION Diagnostic posé d’ulcère d’étiologie non artério-veineuse, patient ayant bénéficié de thérapeutiques invasivesdepuis la découverte de l’ulcère ou dans les deux ansprécédents l’apparition de l’ulcère.

www.sfmv.fr

FORMATIONMÉDICALECONTINUE

MÉTHODOLOGIEDe septembre 2010 à Avril 2011 ont été inclus 65patients, correspondant à 73 jambes, souffrant d’un ouplusieurs ulcères des membres inférieurs. Les patientsont été sélectionnés au fur et à mesure de leur arrivéeen consultation de soin d’ulcère du service dedermatologie de l’hôpital Saint Philibert à Lomme lorsd’une consultation hebdomadaire. D’autres investigateursont été sollicités, présidents des ARMV, à qui le protocolea été expliqué au cours de deux rencontres, à chargepour eux de recruter certains de leurs adhérents.

CONTENU DE L’ÉTUDE1. CARACTÉRISTIQUES DU PATIENT

Cliniques• Sexe, poids, âge, taille• FDRCV• Antécédents de MTEV (maladie thromboembolique

veineuse )• Ulcère (nombre, localisation, taille, aspect)• Présence d’un œdème et port d’une contention

Hémodynamiques • Voie veineuse profonde• Cartographie veineuse superficielle• État du réseau artériel

2. CARACTÉRISTIQUES DE L’ULCÈRE• Nombre et taille ainsi que la localisation littérale

confirmée par un schéma

24 - 25

• description : l’investigateur doit répondre par oui ounon aux questions- Bord abrupte et fond à l’emporte pièce- Très douloureux- Comporte des zones nécrotiques en association avec

des zones bourgeonnantes ou atones- Peau péri-ulcéreuse saine- Présence d’un œdème quelque soit l’étiologie- Port régulier d’une contention avec la classe

3. BILAN ÉCHO-DOPPLERL’investigateur devait répondre à des questionsprécises lors de la réalisation de son bilan :

bilan veineux profond sur la jambe comportant l’ulcère • La voie veineuse profonde est-elle incontinente ?• existe-t-il une obstruction du réseau veineux profond

totale ou partielle avec la localisation sur l’axe veineuxde la zone d’incontinence ou d’occlusion.

bilan veineux superficiel sur la jambe comportant l’ulcère• Quel territoire est incontinent (reflux > à 1s) ?

GVS, PVS, SAAC, Perforante(s) isolée (s) • Y a-t-il une varice du réseau veineux superficiel au

contact de l’ulcère ?• Existe-t il une ou plusieurs perforante(s) incontinente(s)

dans le territoire de l’ulcère (reflux > à 1 s).

bilan artériel sur la jambe comportant l’ulcère :• Où sont situées les lésions hémodynamiquement

significatives proximales (lésion pour laquelle ilexiste un retentissement d’aval significatif jusqu’endistalité): axe iliaque, a. fémorale commune ou decuisse, a. poplitée,

• Où sont situées les lésions hémodynamiquementsignificatives distales ; a. tibiale antérieure, a. tibialepostérieure, a. fibulaire en précisant si elles sontoccluses ou si elles comportent des anomalieshémodynamiques (diminution d’amplitude ouélargissement du complexe, flux diastolique).

• la prise des IPS

Classification de l’ulcère basée sur l’hémodynamique(légende)• Vxs = atteinte veineuse superficielle sans atteinte

artérielle (quelque soit l’état du réseau veineux profond)• Art = atteinte artérielle sans atteinte veineuse superficielle

(quelque soit l’état du réseau veineux profond)• Mx = atteinte artérielle et veineuse superficielle

(quelque soit l’état du réseau veineux profond)• VVP = atteinte exclusivement de la voie veineuse

profonde, soit segmentaire (Sgt), soit globale (Glo),soit syndrome obstructif (Obst)

• Ras = sans anomalie hémodynamique retrouvée

RÉSULTATS1. CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS

• 65 patients, 73 jambes, • Sex ratio 72,3% de femmes (47 femmes, 18 hommes)

• âge Moyen :73 ans• IMC moy : 27,34 • Diabète : 26 % • Dyslipidémie : 38 %• HTA : 64 % • Tabagisme : 30 %• ATCD de MTEV : 30 %

2. ETUDE DES ASPECTS CLINIQUES

Bords à l’emporte pièce :Vxs = 66% de non, Mx = 68 % de non,Art = 66 % de oui Peau péri ulcéreuse saine :Vxs = 67 % de non, Mx = 69 % de non,Art = 56 % de non Douloureux :Vxs = 59 % de non, Mx = 50 % de oui,Art = 55% de oui

Zones de nécrose : seulement 8 ulcères sur 73 avecseulement ds ulcères classés Vxs ou Mx

PRÉSENCE D’UN ŒDÈME

SYMPTÔMES CLASSIQUEMENTD’ÉTIOPATHOGÉNIE ARTÉRIELLE

www.sfmv.fr

FORMATIONMÉDICALECONTINUE

DISTRIBUTION DES ULCÈRESPAR CRITÈRES HÉMODYNAMIQUES

TERRITOIRES D’ATTEINTE VEINEUSE SUPERFICIELLEDANS LES ULCÈRES Vsx et Mx

CONTENTIONNous avons une forte proportion d’ulcère d’étiopathogénieveineuse superficielle 57 % (42 jambes) ou mixte 22% (16 jambes, 12 % (9 jambes) d’étiopathogénieartérielle, chez 2 patients nous ne retrouvons que desanomalies de la voie veineuse profonde et chez 4 patientsaucune anomalie hémodynamique n’est retrouvée.Parmi les patients Vxs (42 jambes), 10 ont une atteintede la voie veineuse profonde dans la majorité des cassegmentaire (incontinence d’un segment de jambe, leplus souvent poplité ou une veine surale).Parmi les patients Art (9 jambes), 6 ont une atteinteartérielle proximale ou diffuse, 3 ont une atteinte distale.Dans un cas nous retrouvons une atteinte de la voieveineuse profonde segmentaire.Parmi les patients Mx dans un cas nous retrouvons uneatteinte de la voie veineuse profonde segmentaire.

ŒDEME62 jambes(85%)66% portentune contentioninefficace

PAS D’ŒDEME11 jambes6 patients portent une contention 1VVP, 2 Vxs, 2 art(dont 1 dst 1 diff), 1 Mx diff,5 patients portent une contention1 ras, 2 Mx diff, 2 Vxs

NOMBRE 58 : GS 33, PS 9, SAAC 3, PS + GS 8, Perf isolée

42 Vx dont 10 VVP dont 5 sgt, 3 Obst, 2 Glo16 Mx dont 1 VVP Sgt9 Art (6 prox ou diff, 3 dist) dont 1 VVP Sgt2 VVP (1 sgt, 1 globale) 4 RAS

ULCÈRES EN POSITION PÉRIMOLLAIRE MÉDIALE

NOMBRE 30 :GS 19 = 63%, PS 3 = 10%, GS + PS2 = 6%, Art 2 = 6%,SA1, Perf 1, VVP 1, ras 1 = 3

85 % des patients se présentant à la consultation présententun œdème des membres inférieurs (62 jambes sur 73). Même si l’œdème est retrouvé avec une plus forte fréquencechez les patients présentant une insuffisance veineusesuperficielle, il est présent avec un fort pourcentage quelquesoit l’étiologie Vxs 92 %, Mx 75 %, Art 77 %, VVP 50 %,RAS 75 % Parmi ces patients présentant un œdème, 66 % portentune contention élastique.Parmi les patients qui ne présentent pas d’œdème(11 jambes ) 6 patients ne portent pas de contention(1 VVP, 2 Vxs, 2 Art dont 1 dist et 1 diff, 1 Mx diff) et5 patients portent une contention (1 Ras, 2 Mx, 2 Vxs).

Nous retrouvons une majorité d’atteinte du tronc de lagrande saphène seule dans 57 % des cas ou associéeà l’atteinte de la petite saphène 14 %, 15 % d’atteinteisolée de la petite veine saphène, 8 % d’atteinte isoléede perforante, et 5 % d’atteinte isolée de la saphèneaccessoire antérieure crurale.

Sur 30 ulcères situés en position uniquement médian, 19jambes (63 %) présentent une atteinte isolée de la grandeveine saphène, 2 jambes une atteinte de la grande saphèneassociée à une atteinte de la petite veine saphène, 3 jambesont une atteinte de la petite veine saphène isolée, 2 jambesont une atteinte artérielle isolée et 3 jambes ont une atteintesoit d’une perforante soit de la voie veineuse profonde soitaucune anomalie hémodynamique n’est retrouvée

ULCÈRES EN POSITION PÉRIMOLLAIRE LATÉRALE

NOMBRE 16 :GS 3, PS 3, GS + PS 3, SAAC 1, Art 2, Perf 2, RAS 275% atteinte Vxs Superf

Quand l’ulcère est en position latérale isolée même sil’atteinte reste veineuse superficielle (75%) avec pourplus de 50 % des cas une atteinte des troncs des grandeset petites saphènes ou de leurs branches principales,l’atteinte d’autres secteurs veineux superficiels ou duréseau artériel isolément restent non négligeableempêchant de faire une corrélation avec le secteur dela petite saphène.

26 - 27

ULCÈRES EN POSITION PÉRIMOLLAIREMÉDIALE ET LATÉRALE

NOMBRE 9 :GS 4 = 44%, GS + PS2 = 22%, PS 1 = 11%,SAAC 1 = 11%, Perf 1, Ras 1 = 11%89% insuffisance veineuse superficielle

Quand les ulcères sont en position médiale et latérale,on retrouve une prépondérance de l’atteinte de lagrande saphène, associée ou non à l’atteinte de lapetite veine saphène.

Quand l’ulcère est en position suspendue, on trouve uneproportion plus importante d’ulcères d’étiopathogénieartérielle par rapport aux autres atteintes

ULCÈRES EN POSITION SUSPENDUE

NOMBRE 10 :Art 4 (40%), GS 2 (20%), Perf 2 (20%), GS + PS 1 (10%)VVP 1 (10%)Un Mx parmi les atteintes veineuse superficielles (PS GS)

LOCALISATION DE L’ULCÈREPAR RAPPORT AU TERRITOIRE VEINEUX

PERFORANTE INCONTINENTE DANS LA ZONE DE L’ULCÈRE (38/58 UCÈRES = 65%)

www.sfmv.fr

Lorsque nous avions une atteinte isolée de la grandeveine saphène, nous avons retrouvé dans 63 % descas une perforante incontinente dans la zone del’ulcère, dans 62 % des cas quand nous avions uneatteinte de la petite veine saphène associée à l’atteintede la grande veine saphène et à chaque fois que nousavions une incontinence de la saphène accessoireantérieure crurale. A chaque fois que nous avonsretrouvé une incontinence isolée d’une perforante, ellese trouvait dans la zone de l’ulcère.

Quand nous avions retrouvé une incontinence de petiteveine saphène isolée, nous n’avons retrouvé uneincontinence de perforante dans la zone de l’ulcèreque dans 33 % des cas (3 jambes sur 9).

Quand nous avons retrouvé une insuffisance de petiteou grande saphène isolée ou associée nous avonsretrouvé une veine variqueuse branchée sur l’ulcèreavec une grande fréquence (66 à 87 % des cas). Parcontre s’il s’agissait d’une incontinence de saphèneantérieure accessoire crurale ou de perforante isolée,celle-ci est plus rarement retrouvée

DISCUSSION

Dans cette étude, la plupart de nos patients présententdes facteurs de risque vasculaire à une plus grandefréquence que dans la population générale. IMC moy :27,34 (Oberrmayer dans le même type d’étude retrouvesur 183 jambes, 38 % d’obèses )(3), Diabète : 26 %(d’après l’OMS, de 70 à 79 ans on trouve 17,7% dediabète chez l’homme et 11,5 % chez la femme dansla population générale), HTA : 64 % (étude Framinghamretrouve 40 à 50 % d’hypertendu chez la femme et 30à 40 % chez l’homme de plus de 65 ans)Les symptômes, aspect de bords à l’emporte pièce (66%des ulcères artériels ) et la douleur excessive de l’ulcère( 55%) sont plus fréquemment retrouvée quand il existeune pathologie artérielle. par contre on ne retrouve pasde corrélation évidente entre aspect de peau péri ulcéreusesaine (44% des Art )et zone de nécrose dans le fond del’ulcère (aucun ulcère Art) avec une atteinte artérielle. L’œdème est présent dans une grande majorité des cas(85 %) quelque soit les anomalies hémodynamiquesretrouvées, artérielles ou veineuses et ceci malgré le portd’une contention élastique (66% d’entre eux portentune contention). Harper montre que la récidive d’ulcèrerésulte de la pauvre compliance du patient à la contentionet de la persistance de l’anomalie veineuse (5).L’œdème est également présent chez 77% des patientsprésentant une atteinte artérielle isolée. 4 études récentesmontrent qu’il n’y a pas de différence significative entrechirurgie de l’insuffisance veineuse superficielle etcompression bien conduite sur la cicatrisation de l’ulcère(Gest, Zamboni, Van Gent, ESCHAR ) (5) Parsch montreque la correction de l’hyperpression veineuse apporteun résultat sur la cicatrisation de l’ulcère et diminue lesrécidives (5). Dans leur étude Humphreys and col (2)appliquent en première intention une compression offrant30 mmHg à la cheville associée à un nursing sur 193ulcères mixtes dont les IPS sont compris entre 0,50 et0,80. En cas de dégradation de l’état artériel dans lestrois mois une revascularisation est envisagée (les critèresde dégradation sont l’absence de diminution de la taillede l’ulcère, l’absence de diminution des douleurs etl’apparition d’un nouvel ulcère ). 17 patients bénéficientd’une revascularisation. Ils obtiennent 67,6 % decicatrisation à 36 semaines. Les recommandations del’HAS contre-indiquent la pose d’une compressionmédicale en cas d’IPS < 0,6.

Dans notre étude, on observe une nette prédominanced’une pathologie veineuse superficielle associée à l’ulcère.L’atteinte de la grande veine saphène est majoritairementen cause. Ce qui est admis dans la littérature. Lalocalisation cutanée médiale de l’ulcère est le plussouvent à reliée une insuffisance dans le territoire de lagrande veine saphène, alors que la localisation latéralen’est pas clairement reliée à un territoire veineuxsuperficiel ou à une atteinte artérielle. Dans des étudessimilaires, Bello and Col montrent des résultatsidentiques, par contre Adam and col trouvent une netteprédominance de l’atteinte de la petite veine saphènedans cette localisation cutanée.

VEINE INCONTINENTE (Tc ou coll)DANS LA ZONE DE L’ULCÈRE (41/58 ULCÈRES - 70%)

FORMATIONMÉDICALECONTINUE

28 - 29

Nous avons peu tenu compte de l’atteinte de la voieveineuse profonde car elle est peu fréquente dansnotre étude (14 sur 73 jambes) et dans 8 cas sur 14l’atteinte est une insuffisance segmentaire.Parmi ces14 cas seuls 2 étaient des atteintes isolées, sansassociation à une atteinte veineuse superficielle ouartérielle. Danielson et col en 2004 et obermayer etcol en 2006 montre que la correction d’un refluxveineux superficiel apporte une cicatrisation de l’ulcèremalgré la présence d’un reflux veineux profond (3)Gest and al montre que la présence d’une insuffisanceveineuse profonde n’affecte pas le pourcentage decicatrisation de l’ulcère (5).

Dans notre étude nous observons une fréquence moinsélevée d’ incontinence de perforante dans la zone de l’ulcèreen cas d’insuffisance de petite veine saphène isolée, uneincontinence de perforante étant majoritairement retrouvéeen cas d’insuffisance d’un autre territoire.

Dans aucun cas nous n’avons retrouvé de varicedirectement branchée sur l’ulcère lorsque l’étudeéchodoppler conclue à l’existence d’une incontinencede perforante isolée alors qu’elle est retrouvée auxalentours de 70% dans les insuffisance de grande etpetite saphène.

Cette analyse soulève quelques questions qui pourraientpeut-être faire l’objet d’études prospectives randomisées.les facteurs de risques vasculaires sont-ils des facteursfavorisant l’apparition d’un ulcère ?

L’œdème est-il un facteur déclenchant et/ou favorisantla persistance d’un ulcère quelque soit l’étiologie.Sa correction est-elle primordiale. Les recom-mandations de l’HAS chez l’artéritique ne sont-ellespas trop limitatives ?

Y a-t-il réellement une corrélation entre peau péri-ulcéreuse saine et zone de nécrose en fond d’ulcère etulcère d’étiopathogénie artérielle ?

La localisation cutanée latérale d’un ulcère est-elle ou noncorrélée à une insuffisance de la petite veine saphène ?

On peut se poser la question du rôle des veines jumellescomme “vase d’expansion” d’une hyperpression veineusedans le territoire de la petite veine saphène ?

La perforante incontinente pourrait-elle jouer un rôledans l’apparition de l’ulcère ?

Tous nos remerciements au service de dermatologie dugroupe hospitalier de l’institut catholique de Lille et enparticuliers au Dr Damien Lebas à François Becker pourson aide bibliographique et à toutes les personnes dontles noms suivent et qui ont eu la gentillesse de nousadresser un ou deux cas d’ulcère.Odile Favre-Ballini, Mehdi Bouhassoun, Marie-HélèneCatteau, Philippe Caudrelier, Anne-Marie Cuenot, LaetitiaDacquigny, Marie-Luce Descamp, Jean-Bernard Dessirier,Arnaud Duriez, Virginie Perrard, Philippe Hoguin,Christine Jurus, Agnès Legrand, Dorothée Mas, ManuelNicaise, Virginie Perrard-Ollivier, Marie-Laure Martin-Poulet, Fouad Sabbagh, Eliane Simonot, BéatriceWillemur, et un anonyme.

BIBLIOGRAPHIE---------------------------------------

1. Roeland P.M. Ceulen, Alfons Kessels, Joep C.J.M. Veraart, Ph D,and Pierre Van neer “lateral venous ulceration and incompetenceof small saphenous vein”dermatologic surgery 33:6 june2007,727-730

2. M.L.Humphreys, A.H.R.Stewart, M.S.Gohel, M. Tailor, M.R.Whymanand K.R. Poskitt “management of mixed arterial end venous legulcers” british journal of surgery 2007;94:1104-1107.

3. A. Obermayer, K. Garzon “identifying the source of superficial refluxin venous leg using duplex ultrasound” Journal of vascular surgery,nov 2010 ; 1255-61

4. M.K.Lazarides, A.D.Giannoukas “the hemodynamic measurements inthe management of and ischemic ulcers. Int J Low Extrem Wounds2007 ;6;254-61.

5. D.P.J.Howard, A.Howard, A.Kothari, L.Wales, M.Guest, A.H.Davies. EurJ Vasc Endovasc surg 2008 ; 36, 458-65.

---------------------------------------

ÉTUDE

Adam and col

Bello and col

DebuseNicola

INCOMPÉTENCEDE TRONC ISOLÉ

GVS (n=196)PVS (n=35

GVS (n=83)PVS ( n=13)

GVS (n=33)PVS (n=9 )

ULCÈRE EN POSITIONMÉDIANE

65%35%

75%54%

70%43%

ULCÈRE EN POSITIONLATÉRALE

19%64%

21%46%

15%43%

FORMATIONMÉDICALECONTINUE

www.sfmv.fr

COMPLICATIONSDES ULCERESP Modiano (GHICL)

ECZÉMA DE CONTACT

1. Vous recevez une patiente de 75 ansprésentant un ulcère depuis 3 mois.Elle vit seule et collectionne des immondices.

Quel est le diagnostic de l’ulcère?

a. Eczéma de contact sur ulcère mixteb. Pathomimiec. Ulcère de dénutritiond. Ulcère veineux

2. L’interrogatoire étant impossible,quel examen faites vous?

a. Echo-Dopper artérielb. Echo-Doppler veineuxc. Test épicutanésd. Préalbuminémie

PRÉ-TEST

Quelle est la complication la plus fréquente de l’ulcère ?

a. Eczéma de contactb. Dégénérescencec. Erysipèled. Tétanos

Lors d’une prise en charge d’un ulcère compliquant unulcère de jambe :

a. Vous recherchez une insuffisance cardiaqueb. Vous recherchez une insuffisance artériellec. Vous prescrivez systématiquement du drainage

lymphatiqued. Vous prescrivez systématiquement de la pressothérapie

Quels éléments peuvent participer au diagnostic d’unedénutrition ?

a. Albumine < 35g/lb. Albumine > 35g/lc. IMC< 25d. IMC< 21

Pour une personne âgée, de 70 kg, les apports alimentairesjournaliers en protéines devraient être de :

a. 60 à 70 g par jourb. 30 à 50 g par jourc. 150 à 200 g par jour

Votre patiente se déplace en pantoufles en raison d’unœdème et de ses pansements, l’examen retrouve unegriffe d’orteils et un effondrement de voute plantaire :

a. Son type de chaussage est conseillé durant tout letemps de la cicatrisation

b. Il y a des alternatives pour son chaussagec. La kinésithérapie peut aggraver ses ulcères et la vitesse

de cicatrisationd. Il faut réaliser des orthèses de soutien de voûtee. La prescription d’orthèses ne se fera qu’après

cicatrisation complète

Votre choix s’oriente vers des chaussures thérapeutiquesà usage temporaire (CHUT) :

a. Vous donnez une ordonnance au patient pour qu’ilaille en pharmacie

b. Vous contrôlez le type de CHUT du patientc. Vous prescrivez conjointement de la kinésithérapied. Seul un chirurgien (vasculaire, orthopédiste) peut

intervenir sur les déformations de votre patiente

Dans les ulcères de jambes d’origine veineuse, selon lesrecommandations de l’HAS :

a. La chirurgie est contre-indiquée avant la cicatrisationb. La chirurgie veineuse superficielle prévient la récidive c. La ligature des perforantes incontinentes est

indispensabled. La chirurgie veineuse profonde est contre-indiquée.

30 - 31

réponse 1 : a COMMENTAIRE l’aspect émietté et papulo-vésiculeuxavec prurit est évocateur d’eczéma de contact,complication la plus fréquente de l’ulcère de jambe

réponse 2 : cCOMMENTAIRE : l’examen prioritaire pour faire avancerle diagnostic est le bilan allergologique

Il est notamment important de penser à l’Hirucrème, quicontient de nombreux allergènes potentiels (Extrait desangsue, Lanoline,parfum lavande,conservateurs, Para-hydroxybenzoates de methyle).Les topiques allergisants fréquemment incriminés :Sur une étude de 423 patients avec ulcère les tests sesont avérés positifs dans 73 % des cas :

Bétadine pure (12,8 %)Chlorure de Benzalkonium (10,4 %)Cetrinide (4 %)Eosine (2,8 %)Chlorhexidine (2,4 %)Hexamidine (1,2 %)Propylène glycol (3,5 %)

Mais aussi :

Biogaze,Madecassol 38%Biafine 16%Flammazine 4.5%Néomycine 9%Gentalline 2.6%Dèrives des caoutchouc 3-12%

Si les pansements modernes sont moins allergisantsqu’auparavant, leur potentiel allergisant n’est pas nulpour autant :

• Hydrogels + 9.5% (PEG,carmellose,propyléne)

• Hydrocolloïdes 1-5% (colophane) : dermite irritative

• Sensibilasation dermocorticoïdes 10% Emla (lidocaïne)

A RETENIRL’eczéma de contact est la première cause decomplication d’un ulcère de jambe.

COMPLICATIONS INFECTIEUSES AIGUES

Une patiente de 67 ans aux antécédentsde diabète type 2, et de polyarthritesous corticothérapie au long cours se présenteavec un ulcère (photo 1).Vous traitez par augmentin IV ; l’évolution estdéfavorable (photo 2)

Quel(s) traitement(s) proposez-vous?

a. mise sous triple antibiothérapieb. parage chirurgicalc. prescription d’AINSd. antivitamines K

réponse : a et b

A RETENIRLa Fasciite nécrosante et la cellulite sont des dermo-hypodermites aiguës à évolution nécrosante.Les germes en cause sont multiples (streptocoque,staphylocoque, anaérobies, entérobactéries)Le pronostic vital est engagé et il s’agit d’une urgencedermatologique.

La clinique se présente sous forme d’un placardinflammatoire d’extension rapide avec zones nécrotiques(cyanique,froide, hypoesthésique), hémorragiques,induration +/- crépitations (anaérobies) dans la celluliteL’hospitalisation en réanimation est impérative, pourtraitement médico-chirurgical

photo 1

photo 2

FORMATIONMÉDICALECONTINUE

www.sfmv.fr

ULCÈRE ET CANCÉRISATION

Une patiente de 94 ans est adressée pour unulcère de jambe évoluant depuis 4 ans.L’échographie-Doppler veineux met en évidenceune importante insuffisance veineuse

Quel(s) examen(s) faites-vous?

a. test allergologiqueb. écho-Doppler artérielc. oxymétried. biopsie cutanée

réponse : d

Une communication JDP 2010 “évaluation prospective del’intérêt d’une biopsie systématique des ulcères de jamberebelles” (Étude prospective, nationale multicentrique).Etaient inclus les ulcères de jambe présumés vasculaires,sans réduction de surface après 3 mois(Exclusion : calciphylaxie, angiodermite nécrotique,vasculite, corticothérapie et chimiothérapie)Ceux-ci bénéficiaient d’une biopsie systématique de 6 mm.

Sur 150 ulcères on retrouvait une prédominanced’ulcères veineux ( 84.2 %) et une prévalence decarcinomes cutanés de 10,3 % !Dont 9 carcinomes épidermoides, 5 basocellulaires, 1mélanome, 1 leiomyosarcome

A RETENIRQuand faire une biopsie d’ulcère ?• quand il bourgeonne trop• quand il résiste aux traitements bien conduits

depuis 3 mois

---------------------------------------

PRISE EN CHARGED’UN ŒDÈMECOMPLIQUANTUN ULCÈRE DE JAMBEB Villemur (CHU Grenoble)

STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE

Vous recevez un patient de 75ans hypertenduprésentant bilatéralement des ulcères de jambeassociés à des oedèmes évoluant depuis 16 mois.

Dans votre prise en charge, vous recherchez :

a. une insuffisance cardiaqueb. une insuffisance rénalec. une insuffisance artérielled. une maladie post-phlébitique

réponse : a b c d(cf infra)

PRISE EN CHARGE ŒDÈMEAVEC ULCÈRE JAMBE

TRAITER ETIOLOGIE ULCÈREInsuffisance veineuse Insuffisance Artérielle

Rechercher et traiter cause générale

Rechercher et Traiter cause Loco-régionale

Rééducation en fonction de l’étiologie de l’ulcèreet des contre-indications de la rééducation

32 - 33

RECHERCHER ET TRAITER UNE CAUSE GÉNÉRALEASSOCIÉE À UN ŒDÈME CHRONIQUE

SANS HYPOALBUMINÉMIEIl est nécessaire de rechercher une Insuffisancecardiaque, une cause Iatrogène: calcium bloquant,corticoïde…, une hypothyroidie ,un syndrome deCushing, une thrombose cave et une maladie post-thrombotique veineuse, une compression vasculaire parnéoplasie et une insuffisance rénale chronique sévère.

AVEC HYPOALBUMINÉMIEEn cas de protéinurie, il est souhaitable de rechercher unsyndrome néphrotique. Sans protéinurie, on rechercheraune insuffisance hépatique ou une malnutrition (parinsuffisance d’apport ou par syndrome de malabsorption).

RECHERCHER ET TRAITER UNE CAUSELOCORÉGIONALE ASSOCIÉE À UN ŒDÈMECHRONIQUE

• Veineux : TVP ou TVS aigue et ou séquellaire,Insuffisance Veineuse et ou lymphatique

• Artériel : Ischémie critique / Après revascularisation• Infection cutanée locorégionale• Allergie• Compression vasculaire néoplasique • Rupture kyste poplité, algoneurodystrophie, polyarthrite

subaigue du sujet âgé, œdème en regard d’une tumeurosseuse(ostéome ostéoïde)…

En cas d’infection cutanée loco-régionale :Il faudra traiter un érysipèle ou une poussée hypodermiteou une lymphangite par ATB et repos. Si l’ulcère estexsudatif, on aura recours aux soins quotidiens avecpansements absorbants et repos (Alginates – Hydrofibres)

PRISE EN CHARGE DE L’ŒDÈME CHRONIQUEAPRÈS AVOIR RECHERCHÉ ET TRAITÉLES DIFFÉRENTES CAUSES VASCULAIRES,GÉNÉRALES ET LOCORÉGIONALES.

Patiente de 50 ans, ATCD de polio, ulcère sur la facepostérieure du membre inférieur droit évoluant depuis1 an compliqué d’un œdème important unilatéral.Elle présente un anévrysme de l’artère poplitée droitede 11 mm de diamètre, TA à 13/10 mm-Hg, IPS à0,8, avec une microangiopathie diabétique évoluée.

Quelle est votre prise en charge ?

a. vous devez éliminer une compressionnéoplasique

b. vous prescrivez de la pressothérapiec. vous prescrivez à cicatrisation complète des

Bas de 25 mmHgd. vous prescrivez à cicatrisation complète des

Bas de 35 mmHg

réponses : a et c

COMMENTAIRESEn théorie la pressothéarpie est contre-indiqué car lapatiente présente un anévrysme de l’artère poplitéeLes bas de 35 mm-Hg sont contre-indiqués car présenced’une microangiopathie diabétique.

MOYENS DE RÉÉDUCATION DE L’ULCÈREVEINEUX DONT L’OBJECTIF EST DE DIMINUERL’ŒDÈME ET LA STASE VEINEUSE

DRAINAGE LYMPHATIQUE MANUEL( DLM)Il n’existe pas d’étude randomisée pour les ulcèresveineux mais Mortimer a montré une altération de lafonction lymphatique par lymphoscintigraphie chez 32patients présentant des ulcères veineux / 22 témoins.Mortimer P.Int angiol 1995 14(3):32-5.

PRESSOTHÉRAPIE INTERMITTENTESelon les différentes études rapportées dans la Cochrane(Nelson et al. Intermittent pneumatic compression for treatingvenous ulcer. Cochrane data base Syst Rev.2011 ; (2) :CD001899), l’ application de la pressothérapie intermit-tente compartimentale varie de 30 à 60 mmhg, 1h à 4h /jour pendant 3 à 6 mois.Il existerait un meilleur bénéfice en terme de taux decicatrisation par rapport à l’absence de compression.Par rapport à la compression seule, il y aurait soit ungain soit aucune différence significative.

Ces deux techniques ont néanmoins des contre-indicationsà prendre en compte :Pressothérapie intermittente et DLMHTA,cardiopathies instables, thrombose veineuseprofonde aigue, érysipèle, hypodermite, lymphangite

Pressothérapie Anévrysme Artériel, AOMI sévère, eczéma de contact,urticaire retardé à la pression

Mobilisation articulation tibiotarsienne passiveet active (marche)Elle permet de diminuer l’ankylose articulaire,d’améliorer le volume d’éjection veineux (Kan et al,ArchSurg 2011 136(12):1364-9) et de diminuer la douleur(Davies JA et al. A home exercise programme improves anklerage of motion in long term venous ulcer patients. Phlebology2007 22(2)86-9).Elle améliorerait la vitesse de cicatrisation. C’est une recommandation de l’HAS.

Compression dans l’ulcère de jambeElle est indispensable, elle permet de diminuer etstabiliser l’œdème, nécessaires après DLM etpressothérapie.Les exercices physiques et la marche se feront sousbandage Des dispositifs ajoutés type mousse pour perforante susulcéreuse pourront être ajoutés…

FORMATIONMÉDICALECONTINUE

www.sfmv.fr

Selon les recommandations de l’HAS, il convientd’atteindre la plus forte compression supportée parle patient.• En première intention, on utilisera des bandages

multitypes (au moins deux bandes de compression detypes différents). En effet, il existe un meilleur bénéficepar bandages multicouches qu’avec une seule couche.L’efficacité est meilleure si les bandes sontprincipalement élastiques. (O'Meara S,Cullum NA,NelsonEA.Compression for venous leg ulcers. Cochrane Data baseSyst Rev 2009,21(1) : CD000265)

• Ou par bandes sèches inélastiques ou à allongementcourt ou enduites

• Ou par BAS > 35 mmHg

Les contre-indications de la compression récemmentrapportés par HAS Décembre 2010 sont: l’AOMI avecIPS <0,6, la microangiopathie diabétique évoluée pourune compression >30 mmHg, la phlébite bleuedouloureuse avec compression artérielle, la thromboseseptique.Une réévaluation régulière du rapport bénéfice risques’impose en cas d’AOMI avec IPS entre 0,6 et 0,9, deNeuropathie périphérique évoluée, de dermatosesuintante ou eczématisée, d’intolérance aux fibres

AUTRES MOYENS DE RÉÉDUCATIONL’HAS recommande aussi les exercices physiques,respiratoires, de lever le membre atteint au dessus du

plan cardiaque au repos (drainage de posture) sauf siartériopathie sévère et d’éviter le piétinement, la positionassise jambes pendantes ou croisées.

MOYENS DE RÉÉDUCATION DE L’ULCÈRE ARTÉRIELOU MIXTE AVEC ŒDÈME Penser au syndrome des loges aigue qui nécessitera unedécision d’aponévrotomie en urgence.En contrôlant les facteurs de risque cardiovasculaire eten traitant par antiagrégants, statines et IEC (sauf sicontre indication),

• en cas d’Ischémie chronique non revascularisable, laprise en charge sera basée sur la diminution de l’œdème(DLM, la posture antalgique) et l’augmentation dudébit artériel ( la pressothérapie brève, exercices doux,cyclo à bras).

• en cas d’œdème lymphatique après revascularisation,la prise en charge rééducative se fera sous surveillancemédicale rapprochée avec du DLM et du renforcementmusculaire. La pressothérapie intermittente sera contre-indiquée. L’indication de la contention sera évaluéeau cas par cas (dépend de la localisation du pontage,de l’IPS, de la neuropathie).

A RETENIR

CAT ŒDÈME AVEC ULCÈRE

INTERROGATOIRE, EXAMEN CLINIQUE

recherche cause vasculaire, générale ou locale

ECHODOPPLER ARTÉRIEL ET VEINEUX

Traiter insufisance veineuse et ou artérielleBILAN SANGUIN, CARDIO…

SELON ETHIOLOGIE ET CONTRE INDICATION

• DLM, pressothérapie• Drainage de Posture, compression• Exercices, mobilisation articulation tibiorsienne• Education

CLINIQUE

EXAMENS

RÉÉDUCATION

--------------------------------------------------------------------------------

34 - 35

DIÉTÉTIQUE ETNUTRITION PRISE ENCHARGE DE L’ULCÈREDE JAMBE D’ORIGINEVEINEUSECarine Kot (GHICL)

Femme de 77 ans, 80kg, 1m 67,IMC: 28.6 – sédentairePorteuse ulcères à prédominance veineuse, évoluantdepuis plus de 6 moisHypertension artérielle stabilisée, Insuffisanceveineuse confirmée par écho dopplerAlbumine: 29,7 g/lPlan nutritionnel: Apports journalier de l’ordre de45g Protéines/2100 kcal

Afin d’améliorer la cicatrisation des ulcères,quelle est la stratégie à privilégier :

a. Inciter la patiente à perdre du poidsb. limiter la consommation de viandec. Limiter ses apports en calories, en limitant le

sucre et les matières grassesd. Vérifier si elle présente une dénutrition, par

carence de protéines

réponse : d

COMMENTAIRESIl est important de vérifier l’état nutritionnel du patient avanttoutes recommandations nutritionnelles. La recherche d’unedénutrition protéino-énergétique est à vérifier particulièrementpour les patients de plus de 75 ans et d’autant plus surune problématique de retard de cicatrisation.

La patiente consomme 45g de protéines / jourpour une ration de 2100 calories/jour.Présente t-elle un risque de dénutrition ?

réponse : oui

COMMENTAIRESL’apport de calories semble correcte, mais la proportionde protéines représente 45x 4= 180kcal, c'est-à-dire8% de l’apport énergétique total, et idéalement on devraitse situer entre 12 à 15% ; Il faudrait être à 260 kcal,c'est-à-dire 65 à 70g de protéines par jour.

EN RÉSUMÉ1g de protéines par Kg de poids (idéal 65 à 70kg) etpar 24H

Quels seraient les facteurs à prendre en considérationpour diagnostiquer une dénutrition ?

a. Poidsb. IMCc. Notion de perte de poidsd. Albumine e. Apport journalier de protéines

réponse : b, c, d, e

COMMENTAIRESle diagnostic d’une dénutrition est multifactoriel et nepeut se limiter à la valeur du poids. Le rapport poids surtaille (IMC) donne une estimation, mais ce sera surtoutla cinétique du poids : la vitesse d’une perte de poids,la valeur de l’albumine et l’estimation des apportsjournaliers en protéines.

A RETENIRFacteurs permettant de diagnostiquer une dénutrition :• perte de poids récente ( 10% en 6 mois)• IMC < 17 21 pour les personnes âgées• Albumine < 30 g/l, 35 pour les personnes âgées• Pré albumine < 200• Différentiel entre les apports et les besoins en protéines,

en énergie.• Besoins énergétique: 30 à 40Kcal /Kg Poids/24h• Besoins protéiques: 1g/kg poids /24h

FORMATIONMÉDICALECONTINUE

www.sfmv.fr

Pour corriger la situation nutritionnelle,quelle serait l’action à privilégier en premièreintention ?

a. un complément alimentaire de 20g deprotéines pendant 2 mois

b. Augmenter les aliments sources de protéines,tel que viande sardine, œufs, lait en poudredans ses préparations, en veillant à unéquilibre alimentaire

c. 2 compléments alimentaires de 20g deprotéines par jour pendant 1 mois

réponse b

COMMENTAIRESIdéalement, en première intention, ce serait d’augmenterla source de protéines via l’alimentation, par le biais d’unréajustement des habitudes alimentaires pour corriger ladénutrition ou le risque de dénutrition sur la durée.En seconde intention, il pourra être envisagé desupplémenter à partir de compléments alimentaireshyperprotiques à raison de 20g de protéines par jour ensupplément, et d’effectuer un contrôle de la biologie :albumine et pré-albumine pour vérifier l’efficacité aubout d’un mois.

A RETENIROn privilégie toujours en première intention les apportsalimentaires. Sources de protéines pour 100 grammes :

Viande et poisson: 20œufs 12Fromage 20 à 30Laitage 5Lait 3.5Féculents 7 à 10Légumes secs 20

Compléments nutritionnel de 12g à 20g ProtéinesCrème ou liquide

Au bout de 3 mois, si les apports restent insuffisantspour la cicatrisation, on passe à une complémentationprotéique (rations de 20 grammes)

A RETENIR : Les points clés sur le plan nutritionnel :

Evaluer le risque de dénutrition ou malnutritionIMC / Perte de poids / BIOLOGIE : albumine, CRP, Pré-albumineApports alimentaires : appétitapport de protéines, qualité des matières grasses, diversitédes repas pour couvrir les besoins en micronutriments(vitamines A, C, E, B … minéraux et oligo-éléments)

Un avis nutritionnel sera à envisager :• si la dénutrition est sévère• si la correction nutritionnelle ne s’avère pas suffisamment

efficace avec des conseils ou une complémentation orale

ULCÈRES CHRONIQUESDE JAMBE : INTÉRÊTET PRISE EN CHARGEDES TROUBLES DELA STATIQUE DU PIED.S Demaille (GHICL)

Patiente de 75 ans, en surcharge pondérale,sédentaire. Elle porte de volumineux pansementsd’ulcères. La cicatrisation lente et l’œdèmeest fluctuent.Elle consulte en pantoufles, et se déplace avecl’aide de l’ambulancier. Que lui proposez-vous ?

a. Limiter au maximum ses déplacementsb. De faire du drainage manuel en

kinésithérapiec. De réaliser des chaussures orthopédiques sur

mesured. De porter des semelles seulese. De porter des chaussures semi-orthopédiques

ou thérapeutique de série

réponse : b et e

36 - 37

COMMENTAIREIl ne faut pas laisser les œdèmes se pérenniser, car ilslimitent la marche du patient, et entretiennent les ulcèreset la fragilité cutanée. Il est trop tôt pour faire deschaussures orthopédiques (sur mesure). L’œdème peutfausser les prises de mesure de ce type de chaussures.On passe par des chaussures temporaires type semi-orthopédiques ou thérapeutiques de série.

KINÉSITHÉRAPIELe travail de la marche accélère la cicatrisation, si elleest réalisée de façon correcte (HAS 2006). Il faut entretenirles amplitudes articulaires (en particulier la cheville) etle tonus musculaire. Le travail fonctionnel de la marche,avec et sans aide technique, en intérieur et extérieur estprioritaire, une fois l’œdème drainé et contenu (bande decontention, collant de contention). L’adaptation de lamarche est faite par le kinésithéra-peute : apprentissaged’une aide technique, sécurisation des transferts, correctionposturale, restauration amplitudes articulaires, qualité dela marche et adaptation si esquive. Il faut sécuriser lamarche et les transferts pour éviter la chute du patient,ce qui serait cause de lésions cutanées et de phobie dela chute (donc de la marche). On doit y adjoindre dudrainage lymphatique manuel et vérifier le port d’unecontention adaptée à l’état vasculaire sous jacent.

CHAUSSAGE SEMI-ORTHOPÉDIQUEElles peuvent être prescrites par tous médecins, qu’ilssoient ou non spécialiste. Elles nécessitent souventl’adjonction d’une semelle thermoformée. Il faut doncune surveillance particulière pour adaptation de lasemelle, en général après 3 semaines de port, pour éviterdes lésions d’appui (liées à la compression des moussesthermoformées). L’utilisation de chaussures semi-orthopédique (CHUT ou CHUP) est à essayer avant deréaliser des chaussures sur mesure. Elles sont bientolérées, esthétiques, rapidement disponibles,partiellement remboursées.Elles peuvent relever d’une prise en charge TIPS

ATTENTIONelles sont soumises à des règles de renouvellement : • Chaussure thérapeutique à Usage Temporaire (CHUT)

non renouvelable, • Chaussure thérapeutique à Usage Prolongée (CHUP) 1/an

Votre patiente signale des douleurs à la plante dupied droit, et se sent instable. Le pied se déforme,elle marche genoux “en dedans”. Vous suspectez unerupture du tendon du muscle tibial postérieur.

Que suggérez-vous ?

a. Réparation chirurgicale immédiate du tendon b. Chaussage adapté par chaussures

thérapeutiques à usage temporaire (CHUT)c. Chaussage adapté par chaussures

thérapeutiques à usage prolongé (CHUP)d. Vous prescrivez les chaussures orthopédiquese. La kinésithérapie peut être abandonnée

réponse : c et d

COMMENTAIRELa rupture du tendon étant définitive, le port de CHUTn’est pas optimal (durée de port = 6 mois). Il faut passeraux CHUP. La réparation en urgence est inutile, en raisonde la rétraction fréquente du tendon et des risqueschirurgicaux sur ce terrain. Ce sont souvent des tendonsabîmés, hypersollicités. La rupture est souvent progressiveet l’on ne constate l’effondrement du pied qu’à distancede la rupture. Leur réparation n’apporte aucun gain sur unplan fonctionnel ou esthétique. Or, l’adaptation duchaussage sur ce type de pied effondré est facile, pouréviter une majoration des déformations, et pour éviterl’apparition de douleurs articulaires. La CHUT n’a que peud’intérêt car elle est d’utilisation transitoire. La CHUP estplus intéressante, mais uniquement si elle est associée àdes semelles thermoformées. La surveillance par le médecinprescripteur, le médecin vasculaire et le podo-orthésisteayant fait les semelles est indispensable. Elle se fait désla 3ème semaine puis tous les 2 mois au début.

TYPE DE CHAUSSURES QUI PRESCRIT ? TEMPS DE PORT LIEU D’ACQUISITION

CHAUSSURESÀ USAGE TEMPORAIRE Tous médecins

6 mois, nonrenouvelable,

unique ou par pairepharmacie

CHAUSSURESÀ USAGE TEMPORAIRE Tous médecins 1 an renouvelable,

par paire Podorthésie

CHUASSURE ORTHOPÉDIQUE SUR MESURE

médecins MPRet chirurgien ad vitam

MPR,Podorthésie

PHOTO

FORMATIONMÉDICALECONTINUE

www.sfmv.fr

Rapidement, on devra utiliser des chaussures orthopédiquesavec raidisseurs (pour contrôler la cheville, en l’absencede muscle tibial postérieur) et semelles sur mesure.Il faut tenir compte de la durée de fabrication (entre ladécision, le moulage et la livraison, il faut au minimum2 mois). La surveillance de ces chaussures, à porter defaçon progressive) se fait de façon régulière (variableentre les équipes, mais à 1 mois de la livraison, puistous les 6 mois minimum). Il faut envisager ceschaussures même sur un patient marchant peu ou pas(contrôle orthopédiques des déformations). Dés qu’uneadaptation est nécessaire, il faut la réaliser : c’est lachaussure qui s’adapte au patient et non l’inverse.Le patient à droit à une 2ème paire (dite 2ème mise) lapremière année, puis ses chaussures peuvent êtreréparées, ressemelées, ou changées 1 fois /an, en fonctionde leur utilisation (pas systématique).Ceci nécessite l’intervention d’un médecin de médecinephysique et de réadaptation : en effet, il donne lesconsignes de réalisation de la chaussure, de la semelle.Il réalise un examen du pied en statique et en dynamique.Il assure le suivi du patient et de son chaussage, associéà la kinésithérapie.

A RETENIRLes chaussures orthopédiques ne peuvent être prescritesque sur avis spécialisé (chirurgien, médecin de MédecinePhysique et de Réadaptation, pédiatre, rhumatologue)En attendant la consultation spécialisée, le médecinvasculaire peut prescrire des CHUTLe travail en kinésithérapie a pour objectif de maintenirla souplesse des articulations (cheville, pied), de stabiliserla marche et utiliser des aides techniques si besoin. Lakinésithérapie est indispensable (de façon courte etadaptée) pour certains patients, afin d’améliorerl’intégration “chaussage adapté/marche fonctionnelle”.

Chaussures podiabète®

Chaussuresorthopédiquessur mesure

A NOTERLes semelles dites d’action posturales n’ont aucun intérêtsur des patients avec des déformations majeures, desœdèmes non drainés, ou qui ne marchent plus.De plus, ces semelles sont efficaces lorsque le systèmesensitif et proprioceptif est fiable, ce qui est rarementle cas sur des patients diabétiques ou avec des signesvasculaires importants.Elles restent d’un usage controversé en médecine, etdes études sont en cours pour en vérifier l’efficacité.Elles n’ont pas d’action correctrice à proprement parler.

---------------------------------------

PLACE DE LA CHIRURGIEDANS LA PRISEEN CHARGEDE L'ULCÈRE VEINEUXSELONLES RECOMMANDATIONSHAS DE JUIN 2006J. CHEVALIER (GHICL)Service de Chirurgie VasculaireGroupe Hospitalier de l'Institut Catholique de LILLE/FacultéLibre de Médecine, F-59000 Lille, France

Dans les ulcères veineux rebelles, les patients mettentleur espoir dans la chirurgie : on peut effectivementespérer une amélioration hémodynamique veineuse auprix d'un risque de complications septiques limité. Desrecommandations ont été publiées en 2006 par la HauteAutorité de Santé en France (HAS) concernant le bilanet le traitement des ulcères veineuxi.

38 - 39

Notre premier cas clinique est une patiente de 76ans, suivie régulièrement pour Diabète de type II,Hypertension artérielle, et surpoids (BMI = 35).Elle présente sur des jambes oedématiées un ulcèredouloureux, évoluant depuis 4 mois. A l'examenclinique, on note des varices cliniquement visibles.Le bilan biologique fait apparaître une dénutritionmodérée (albumine = 29)

Au bilan écho-doppler, on note des voiesveineuses profondes perméables et continentes.En échodoppler veineux superficiel, il existeune incontinence ostiale et tronculaire de laveine grande saphène, avec 2 perforantesjambières incontinentes. L'écho-doppler artérielest peu perturbé, ave une simple surcharge nonsténosante, et des IPS mesurés à 1,1. Enoxymétrie transcutanée statique, on relève unenormoxie à tous les étages explorés.

Quelles sont vos propositions thérapeutiquespour la prise en charge de cet ulcère de jambe ?

a. compression veineuse et soins locauxb. chirurgie veineuse superficielle avant

cicatrisationc. Chirurgie veineuse superficielle après

cicatrisationd. Chirurgie veineuse profonde

réponses : a b c

COMMENTAIRELes bonnes réponses sont : Compression veineuse etsoins locaux, Chirurgie veineuse avant cicatrisation etChirurgie veineuse après cicatrisation.

En effet, dans un ulcère veineux dans le cadre d'uneinsuffisance veineuse superficielle, la compressionveineuse et les soins locaux sont indispensables. Lachirurgie veineuse superficielle peut être proposée,soit après guérison de l'ulcère pour prévenir lesrécidives, soit pendant la cicatrisation de l'ulcère pourhâter la guérison.

En ce qui concerne la chirurgie des perforantesassociées, celle-ci n'est pas systématique : il existeune possibilité de récupération possible après chirurgiedu reflux superficiel ; en cas d'incontinence isolée desperforantes, la chirurgie endoscopique des perforantesa un intérêt en cas de troubles trophiques d'origineveineuse. Les techniques endoveineuses n'ont pasencore été évaluées dans les ulcères de jambe.

---------------------------------------

Notre deuxième cas clinique est celui d'unepatiente de 52 ans qui présente un ulcèremalléolaire latéral avec ?dème chronique résistantau traitement compressif et aux soins locaux.Elle présente une thrombophilie, et a présentédans ce contexte deux thromboses veineusesprofondes sans embolie pulmonaire et plusieursthromboses veineuses superficielles. Elle abénéficié de trois interventions chirurgicales pourinsuffisance veineuse superficielle, avec unerécidive clinique du mollet. Le bilan écho-doppler met en évidence uneinsuffisance veineuse récidivée de la veine petitesaphène, associée à un tableau associant unreflux veineux profond du membre inférieurgauche et une obstruction veineuse iliaquegauche mal supplée.

Quelles sont vos propositions thérapeutiques pourcet ulcère rebelle sur terrain de thrombophilie ?

a. compression veineuse et soins locauxb. chirurgie veineuse superficielle isoléec. Chirurgie veineuse profonde isolée d. Chirurgie veineuse superficielle et profonde

réponses : a et d

COMMENTAIRE Les bonnes réponses sont compression veineuse et soinslocaux, et chirurgie veineuse superficielle et profonde.En effet, dans ce contexte, et en dépit d'unethrombophilie, l'absence de guérison de l'ulcère associéà une insuffisance veineuse superficielle et profondeinvite à prendre en charge ces deux pathologies. Lachirurgie veineuse profonde est toujours une indicationde seconde intention, le plus souvent en cas d'obstructionveineuse.

La chirurgie de pontage (veineux de type Palma, ouprothétique) a laissé actuellement la place aux techniquesendovasculaires : une recanalisation sur guide, associéeà un stenting et la dilatation au ballonnet de la sténoseou de l'obstruction veineuse est actuellement proposéeavec des taux de succès primaires de 90%. Pour le reflux, diverses techniques ont été proposées :valvuloplastie en retendant les piliers des valvulesveineuses, ou utilisation de segments veineux valvuléspar autotransplantation ou par transposition de la veinefémorale superficielle dans la veine fémorale profonde.

A RETENIRDans l'évaluation initiale de l'ulcère, il convientd'éliminer une origine artérielle (IPS), et d'effectuerun bilan veineux superficiel et profond. Les ulcèresveineux cicatrisent le plus souvent avec un traitementcompressif bien porté associé aux soins locaux. La

FORMATIONMÉDICALECONTINUE

www.sfmv.fr

chirurgie veineuse superficielle est utile pour prévenirla récidive, voire pour favoriser la cicatrisation.La chirurgie veineuse profonde en seconde intention.

NOTELes techniques endoveineuses n’ont pas été relevéesdans le rapport HAS datant de 2006. Avec les avancéesdans le domaine des techniques endoveineuses(echosclérose mousse ; laser endoveineux ; radio-frequence, closure…), on peut probablementaujourd’hui parler de prise en charge du refluxsaphènien au sens plus large.

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

---------------------------------------

1. Prise en charge de l’ulcère de jambe à prédominance veineuse horspansement. Haute Autorité de Santé, Service des recommandationsprofessionnelles – Service évaluation économique et santé publique/ Juin 2006

2. Barwell JR, Taylor M, Deacon J, Ghauri AS, Wakely C, Phillips LK,Whyman MR, Poskitt KR. Surgical correction of isolated superficialvenous reflux reduces long-term recurrence rate in chronic venousleg ulcers. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000;20:363-368.

3. Barwell JR, Davies CE, Deacon J, Harvey K, Minor J, Sassano A, TaylorM, Usher J, Wakely C, Earnshaw JJ, Heather BP, Mitchell DC, WhymanMR, Poskitt KR. Comparison of surgery and compression withcompression alone in chronic venous ulceration (ESCHAR study):randomised controlled trial. Lancet. 2004 ;363:1854-1859

4. Gohel MS, Barwell JR, Wakely C, Minor J, Harvey K, Earnshaw JJ, HeatherBP, Whyman MR, Poskitt KR. The influence of superficial venous surgeryand compression on incompetent calf perforators in chronic venous legulceration. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005;29:78-82.

---------------------------------------

RÉPONSES AU POST TEST• Question 1 : a• Question 2 : a, b• Question 3 : a, d • Question 4 : a• Question 5 : b, d• Question 6 : b, c---------------------------------------

POST - TEST

1. Quelle est la complication la plus fréquentede l’ulcère :

a. Eczéma de contactb. Dégénérescencec. Erysipèled. Tétanos

2. Lors d’une prise en charge d’un ulcère compliquantun ulcère de jambe :

a. vous rechercher une insuffisance cardiaqueb. vous recherchez une insuffisance artériellec. vous prescrivez systématiquement du drainage lymphatiqued. vous prescrivez systématiquement de la pressothérapie

3. Quels éléments peuvent participer au diagnosticd’une dénutrition ?

a. Albumine < 35g/lb. Albumine > 35g/lc. IMC< 25d. IMC< 21

4. Pour une personne agée, de 70KG, les apportsalimentaires journaliers en proteines devraient être de :

a. 60 à 70 g par jourb. 30 à 50 g par jourc. 150 à 200 g par jour

5. Votre patiente se déplace en pantoufles en raisond’un œdème et de ses pansements, l’examenretrouve une griffe d’orteils et un effondrement devoute plantaire :

a. Son type de chaussage est conseillé durant tout letemps de la cicatrisation

b. Il y a des alternatives pour son chaussagec. La kinésithérapie peut aggraver ses ulcères et la vitesse

de cicatrisationd. Il faut réaliser des orthèses de soutien de voûtee. La prescription d’orthèses ne se fera qu’après

cicatrisation complète

6. Votre choix s’oriente vers des chaussuresthérapeutiques à usage temporaire (CHUT) :

a. Vous donnez une ordonnance au patient pour qu’ilaille en pharmacie

B. Vous contrôlez le type de CHUT du patientc. Vous prescrivez conjointement de la kinésithérapied. Seul un chirurgienn(vasculaire, orthopédiste) peut

intervenir sur les déformations de votre patiente