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La fracture de jambe
n’est pastoujourssimple !
Dr BRINKERTCHU Strasbourg
Service de traumatologie
« Le traitement d’une fracture de jambe est
devenu plus facile »
Installation codifiéeHyper-alésageClou T2 légèrement béquilléVerrouillage proximalVerrouillage distal plus performant
Le plus souvent la fracture de jambe obéit à un traitement simple :
Et pourtant : il reste des mauvaises surprises lors du traitement d’une fracture de jambe
➢ cal vicieux
➢ non consolidation
➢ problème cutané
Cal vicieux de tibia (clou)
rotation sup à 5° = 29%*
angulaire
frontal = 15%
sagittal (NE)
raccourcissement (NE)
*Long-Term Outcome After Tibial Shaft Fracture: Is Malunion Important?Milner, S. A. FRCS(Tr&Orth); Davis, T. R.C. FRCS; Muir, K. R. PhD; Greenwood, D. C. MSc; Doherty, M. FRCPThe Journal of Bone & Joint Surgery: June 2002 - Volume 84 - Issue 6 - p 971-980
Pseudarthrose du tibia ➢ plus fréquente au tibia que
sur n’importe quel os long
➢ 10 à 30% selon les séries
1) Bach AW, Hansen Jr ST Delayed union, nonunion, and malunionof the tibial shaft. In: Evarts CM (ed). Surgery of the Musculoskeletal System, New York: Churchill Livingstone 1983, Vol. 2) P.A. Blachut, R.N. Meek, J. O'Brien Delayed IntramedullaryNailing Following External Fixation of Open Tibial ShaftFractures: A Sequential ProtocolJ. Orth. Trauma. (abstract), 5 (1991), p. 2393) J. BohlerTreatment of nonunion of the tibia with closed and semiclosed intramedullary nailingClin. Orthop., 43 (1965), p. 934) H.B. Boyd, S.W. Lipinski, J.H. Willey Observations on nonunionof the shafts of long bones with a statistical analysis of 842 patients J. Bone Joint Surg., 43A (1961), p. 159
jusqu’à 22% d’infection suite à une fracture ouverte
Mauvaises surprises : difficultésà chaque étape du traitement!
❑Mauvaise analyse de la situation initiale❖Choix de l’indication (orthopédique ou
chirurgicale)❖Fracture occulte❖Fracture sur os pathologique (ostéoporose ou
cancer)❖Évaluation des parties molles/de la personne
❑Problème de réalisation❖Problème technique❖Choix de l’implant
❑Problème de suivi
Décisions discutables : 6 mois d’un traitement orthopédique
Fracture proximale du tibia
Mauvaise analyse de la fracture initiale…fracture occulte
Patiente de 84 ansRenversée dans la rue par une camionnette
Mauvaise analyse de la fracture…
…et de la personne autour!
Patiente démente sévère,ne respectant
pas le sans appui
Fractures occultes du tibia distal
Association malléole post et diaphyse tibiale
❖56% à 92% des fractures spiroïdes du tibia distal
❖25% non détectées (fractures distales du tibia)
Fractures occultes du tibia proximal
Dans 16 cas sur 23 (69% des fractures du 1/3 proximal où le patient était suspect de fracture )
Problèmes liés au diagnostic initial
Fracture associée méconnueTraits plus important que celui visualisé
Atteintes articulaires associées
Fractures pathologiques, insuffisance osseuseAssociation ou non de lésion de la fibula(syndesmose) Fracture bifocaleImplants présents (fracture sous PTG ou vis )
Quelques « gags » de réalisation qui peuvent rendre nos fractures
difficiles
Nouvel ancillaire du T2 alpha
Problème de réalisation
Difficultés de réalisation
Diffcultés de réalisation
« Gag » de réalisation
problème de réalisation :fracture proximale attention au point d’entrée !
Contrôle scopique per-op.
Et en réalité…
Problèmes de réalisation
Difficultés de réalisation : fausse route
Période post opératoire : Patient: pas tel qu’on l’espérait
❑Pb de respect du sans appui
❑Qualité osseuse !!
Fe 56 ansEthylotabagique
Fracture difficile à la cheville
À 4 mois
Parfois certaines de nos décisions sont de bien mauvaises décisions !
Mauvaises décisions ?Fracture du quart proximal du tibia
Fracture du quart proximal : une des plus difficiles à traiter
Fracture du quart proximal du tibia
84% de cal vicieux > 5°
pseudarthrose dans 25 % des cas
Fracture proximale : importance des nouveaux implants et
nouvelle voie d’abord
Voie d’abord supra patellaire et clou suprapatellaire
Avantage de l’installation
Direction du clou dans l’axe de la diaphyse
Clou T2 suprapatellaireet T2 Alpha
Fracture sur implants
Fracture sous implantMauvaise analyse par rapport à la personne autour de la fracture
Problème au diagnostic initial : Difficultés liées à l’évaluation des
parties mollesLe plus souvent, on sous évalue la gravité de la lésion initiale
Problème au diagnostic initial : Difficultés liées à l’évaluation des
parties molles
Fracture Gustilo 3B
Femme de 30 ansAVP scooter
Thérapie par pression Négative
Lambeau neuro fasciocutané sural à 5 jours
À 1 an
Période post opératoire Difficulté liés aux parties molles
Fe 88 ans
Classée Gustilo 2b car pouvant être suturée
J15
J23
J25
Classification de Gustilo
Nouvelle classification « classification OTS »
Classification OTS
Fracture ouverte
Simple
Complexe
C Vasculaire
B partie molle : geste de couverture secondaire
A os : cal vicieux ou perte de subst osseuse
ConclusionOui la fracture de jambe peut ne pas être simple !La mauvaise évaluation initiale peut être catastrophique (évaluation de toute la personne !)La faute technique per opératoire peut avoir des conséquences fâcheuses !Les nouveaux implants favorisent grandement à simplifier des cas difficiles de fracture proximale/distaleLa période post opératoire peut aussi avoir ses difficultés propres
➢ Nouvelle Classification des fractures OTS
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