Nicole Brousse : Qu’est-ce qu’un lymphome ? Comment le diagnostiquer ?

Nicole Brousse

Qu’est-ce qu’un lymphome ?Comment le diagnostiquer ?

Nicole Brousse

Service d’Anatomie PathologiqueHôpital Necker-Enfants Malades

nicole.brousse@nck.aphp.fr

Nicole Brousse

Les lymphomes

Objectifs 

Définition des lymphomesCiter des organes atteints et pourquoi

Comment arriver au diagnostic de lymphome ?Critères diagnostiques

Citer quelques types de lymphomesConnaissez-vous des facteurs étiologiques ?

Nicole Brousse

Nicole Brousse

Lymphomes

• Ganglions

• Organes lymphoïdes– tube digestif, rate, poumons, ORL…

– peau

• Organes non lymphoïdes– estomac, thyroïde, cerveau ...

Nicole Brousse

Ganglion lymphatique

Lymphocyte

Nicole Brousse

Nicole Brousse

Moelle osseuseMoelle osseuse SangSang Ganglion Ganglion

CSL

Lymphoblaste

LB naïf LB naïf

CB CC IB

LB mémoire

Plasmocyte

Lymphopoïèse BLymphopoïèse Bindépendante de l’antigèneindépendante de l’antigène

Lymphopoïèse BLymphopoïèse Bdépendante de l’antigènedépendante de l’antigène

Classification des Lymphomes BClassification des Lymphomes B

Nicole BrousseLymphome T périphérique

Leucémie aiguë

lymphoblastique

Progéniteur T

CORTEX

MEDULLAIRE

MOELLE OSSEUSE

SANG PERIPHERIQUE

Macrophage

Cellule dendritique

Thymocyte immature

Cortico-thymocyte

Lymphocyte T mature

Cellule épithéliale interdigitée

Cellule épithéliale nourricière

Lymphocytes T

Nicole Brousse

Lymphomes

• Définition : prolifération clonale de cellules lymphoïdes B, T, ou rarement NK

• Groupe hétérogène de maladies diverses

– nombreuses entités histologiques

– présentation clinique initiale variable, ganglionnaire ou extra-ganglionnaire

– maladie localisée ou disséminée

– parfois maladies associées

– Évolutivité variable

Nicole Brousse

Environnement

Virus

Toxiques

Idiopathiques

Initiation

Promotion Progression

Lésion de l’ADN

Activation des oncogènesInactivation des suppresseurs

Nicole Brousse

Les lymphomes : causes ?

• (Très) rares formes familiales

• Facteurs environnementaux (pesticides, herbicides,…)

• Statut immunitaire : déficits immunitaires (SIDA), pathologies auto-

immunes, greffes ...

• Agents infectieux :

- Virus : EBV, HHV8, HTLV1, virus C, HIV

- Bactéries : Helicobacter Pylori

• Le plus souvent, méconnue

Dérégulation des gènes de cancers (oncogènes)souvent conséquence d’un remaniement chromosomique acquis

qui peut constituer un marqueur diagnostique du type de lymphome

Nicole Brousse

Comment fait-on le diagnostic des lymphomes ?

Gros ganglion(s) inexpliqué(s)

Manifestations générales

Symptômes en rapport avec le site de la lésion

BIOPSIE

Inflammation ou tumeur ?Lymphome ? Si oui, quel type ?

Nicole Brousse

L’évolution des techniques de prélèvement …

Chirurgie : exérèse

Endoscopie

Biopsie à l’aiguille

Nicole Brousse

LymphomesMoyens du diagnostic

Approche multidisciplinaire– cytologie (ponction)

– cyto-histologique

– immunohistochimique

– cytogénétique

– moléculaire

– microbiologique

Nicole Brousse

Que devient le prélèvement ? des biopsies au microscope

Inclusion en paraffine pendant la nuit

coupecoloration

Fixation formol

Autres techniques

Nicole Brousse

Analyse par le médecin pathologiste

Diagnostic

Pronostic

Guider le traitement

Le médecin pathologiste : le médecin « de l’ombre » … qui pose le diagnostic du cancer et de son type

Un bon diagnostic est indispensable pour un bon traitementLe coût d’un bon diagnostic sera toujours inférieur à celui d’un mauvais traitement

Nicole Brousse

Contexte

Les diagnostics de cancers sont faits par des pathologistes

Pathologiste = Médecin spécialiste (5 ans)

Les outils du diagnostic :

Morphologiques (Macro- et microscopie)

Moléculaires

Nicole Brousse

Les lymphomes # “le” lymphome

• De nombreux types (>80) de lymphomes (OMS, 2008) avec

retentissement clinique, pronostique et thérapeutique

• Reflet de la diversité des types de lymphocytes B et T

• Le diagnostic doit être précis

• Regroupent :

- Lymphomes (maladie) de Hodgkin

- Lymphomes non hodgkiniens B et T

Nicole Brousse

Diffus

70%

Nodulaire

30%

Architecture

Nicole Brousse

Classification des lymphomesCytologie

• Petites cellules

• Grandes cellules

• Importance du nombre des mitoses(ex : lymphome lymphoblastique, lymphome de Burkitt)

Nicole Brousse

Petites cellules Grandes cellules

Lymphoblastique

Cytologie

Nicole Brousse

CD2085%

CD315%

Phénotype

Nicole Brousse

Caractéristiques d’une classification idéale des lymphomesRappaport, 1977

• reposer sur des critères morphologiques précis

• permettre la classification de la quasi totalité des cas

• être facile à enseigner et à apprendre

• être conforme aux connaissances les plus récentes

• être reproductible d’un pathologiste à l’autre

• séparer les lymphomes en sous-groupes homogènes de pronostics différents

Nicole Brousse09/04/23

Classification des lymphomes OMS 2008

• Lymphomes B

• Lymphomes T

• Lymphome (Maladie) de Hodgkin

Nicole Brousse

Fréquence des différents types histologiques de lymphome en Europe

L. manteau6%

L. MALT10%

autres11%

LLC, L. plasmocytaire6%

L. lymphoblastique2%

L. Burkitt1%

L. folliculaire22%L. B à grandes

cellules34%

L. T, L. anaplasique8%

Nicole Brousse

Classification des lymphomes B

• Précurseurs B

– Lymphome / Leucémie lymphoblastique B

• Cellules B matures

– Leucémie lymphoïde chronique B / lymphome lymphocytique

– Lymphome lympho-plasmocytaire

– Lymphome de la zone marginale (MALT, rate, ganglion)

– Lymphome folliculaire

– Lymphome à cellules du manteau

– Lymphome diffus à grandes cellules B (médiastin, SNC, cutané, intra-vasculaire, séreuses)

– Lymphome de Burkitt

– Plasmocytome et myélome

Nicole Brousse

LBLB

CBCBCCCC

PLPL

MM

CFDCFD

Zone MarginaleZone Marginale

Zone du manteauZone du manteau

LBmLBmZone sombreZone sombre

Zone claireZone claire

IBIB

LTLT

Le centre germinatif / classification des Le centre germinatif / classification des lymphomeslymphomes

LLCLLC

Lymphomedu manteauLymphomedu manteau

Lymphomes des zones marginalesLymphome du MALTLeucémie à tricholeucocytesLeucémie à prolymphocytesLLC

Lymphomes des zones marginalesLymphome du MALTLeucémie à tricholeucocytesLeucémie à prolymphocytesLLC

Lymphome lymphoplasmocytaireLymphome des séreusesMyélome

Lymphome lymphoplasmocytaireLymphome des séreusesMyélome

Lymphome FolliculaireLymphome Diffus à Grandes Cellules type CGLymphome de BurkittMaladie de Hodgkin classiqueMaladie de Hodgkin à prédominance lymphocytaire

Lymphome FolliculaireLymphome Diffus à Grandes Cellules type CGLymphome de BurkittMaladie de Hodgkin classiqueMaladie de Hodgkin à prédominance lymphocytaire

LDGC type cellule B activéeLymphome du médiastinLDGC type cellule B activéeLymphome du médiastin

d’après Kuppers R, Nat Rev Cancer, 2005

Nicole Brousse

Lymphomes B à petites cellules

• Groupe hétérogène sur les plans

–clinique

–morphologique

–immunohistochimique

–cytogénétique

–et moléculaire

• Nécessité d’obtenir du matériel adéquat pour un diagnostic précis

Nicole Brousse

Lymphomes B à petites cellules

• Le diagnostic de lymphome B à petites cellules n’est pas suffisant

• il nécessite de différencier parmi plusieurs entités qui ont une évolution et un pronostic différents

Nicole Brousse

Lymphome B à petites cellulesDiagnostic différentiel

CD5 CD10 CD23 Bcl-6 Cycline D1

anomalies chromosomiques

LLC + - + - - trisomie 12 (30%)

Lympho-plasmocytaire

- - - - - NA

manteau + -/+ - - + t(11:14)

folliculaire - +/- -/+ + - t(14;18)

zone marginale

- - -/+ - - trisomie 3

Nicole Brousse

L Lymphome lymphocytique ymphome lymphocytique

Lymphome B à petites cellules CD20+

Nodulaire Diffus

CD5+ CD5- CD5+ CD5-

Cycline D1+

Bcl 6-

CD10-

CD23+ CD23-

Cycline D1+

Lymphome du manteau

Bcl 6+

CD10+

Lymphome folliculaire

Lymphome du manteau

Lymphome de la zone marginale

L. lympho-plasmocytaire

Bcl 6-

CD10-

CD23-

CD79a+

Ig+

L. zone marginale : parfois architecture nodulaire, surtout dans formes débutantes

Lymphome lymphocytique

Nicole Brousse

Lymphome B à grandes cellules

Le diagnostic est le plus souvent facile :

– cytologie

– phénotype B (CD20+)

Nicole Brousse09/04/23

Prolifération à « grandes cellules »

Cytokératine-, CD20-, CD3- :n’élimine pas un lymphome

CD20+ CD3+

L. T (ou NK)*L. à grandes c. B

L. anaplasique (ALK+)

Hodgkin (ALK-)

CD30-/+L. T/NK

(intestinal, nasal, hépatosplénique..)

CD30+ (100%)EMA+/-, ALK-1 +/-

L. anaplasique

Cytokératine, CD20, CD3

T. non lymphoïde(séminome, mélanome..)

Sarcome myéloïde(CD68+, CD34+,

myéloperoxydase+)

Eventuellement s’aider de MiB1/Ki67

L. immunoblastiqueà =/= plasmocytaire CD79a+, CD138, Ig?

CD30 CD79, IgAutres marqueurs

* Penser à éliminer un LNH lymphoblastique si monomorphe, c. petites à moy, mitoses ++, et si médiastin (CD1a, MIB1, tdt…)

Nicole Brousse

Guérison Fatal

Support biologique à la diversité évolutive ?Lymphomes B diffus à grandes cellules

Ph. Gaulard

Nicole Brousse

GC

Non-GC

Confirmation of the molecular classification of diffuse large B-cell lymphoma by immunohistochemistry using a tissue microarray

(C Hans et al. Blood, 2004, 103;275-82)

Nicole Brousse

Parmi les lymphomes B à grandes cellules 

• Les L. B riches en cellules T et/ou histiocytes

• Les L. du système nerveux central

– Entité de pronostic spécifique dont le traitement doit prendre en compte 3 paramètres : la toxicité des traitements, l’accès au site du traitement (barrière hémato-encéphalique) et l’environnement sensible de la tumeur

• Les L. B diffus primitivement cutanés, des membres inférieurs

– Le lymphome cutané de la jambe serait de type Cellule B Activée et de plus mauvais pronostic que les lymphomes cutanés du membre supérieur ou du tronc de type Centre Germinatif.

• Les L. B diffus à grandes cellules du sujet âgé associées au virus d’Epstein-Barr, Lymphome B à grandes cellules EBV+ du sujet âgé :

– Entité de mauvais pronostic dont la physiopathologie n’est pas claire et pourrait être associée à un déficit immunitaire acquis non conventionnel chez le sujet âgé.

• Les L. B associés à une inflammation chronique

• Granulomatose lymphomatoïde

• Les L. primitifs du médiastin

– Il a été démontré que ce type de lymphome était dû à des cellules d’origine B thymique qui en font une entité à part entière.

• Les L. intra-vasculaires

• Les L. B à grandes cellules ALK+

Nicole Brousse

Classification des lymphomes TPrécurseurs T

Lymphome / Leucémie lymphoblastique T

Cellules T matures / NK

Leucémie à grands lymphocytes à grains

Leucémie agressive à cellules NK

Syndromes lymphoprolifératifs T EBV+ de l’enfant

Lymphome T/NK extra-ganglionnaire, de type nasal

Mycosis fongoïde et syndrome de Sézary

Lymphome T angio-immunoblastique

Lymphome T périphérique

Leucémie / Lymphome T de l’adulte (HTLV1+)

Lymphome anaplasique à grandes cellules ALK+

Syndromes lymphoprolifératifs T CD30+ primitifs cutanés

Lymphome T associé à une entéropathie

Lymphome T hépato-splénique

Nicole BrousseLymphome T cutané : mycosis fongoïde

Nicole Brousse

Lymphome anaplasique à grandes cellules, ALK+

Spectre morphologique

Séparer les ALK+ et les ALK-

ALK : anaplastic lymphoma kinase

Forme cutanée différente du lymphome systémique

(à part la papulose lymphomatoïde)

t(2;5)

Nicole BrousseLymphome anaplasique à grandes cellules : CD30+ ALK+

CD30

ALK+

Nicole Brousse

Lymphome (Maladie) de Hodgkin(origine : cellule lymphoïde B)

L. de Hodgkin à prédominance lymphocytaire, nodulaire

L. de Hodgkin classique

L. de Hodgkin sclérosante nodulaire

L. de Hodgkin classique, riche en lymphocytes

L. de Hodgkin à cellularité mixte

L. de Hodgkin en déplétion lymphocytaire (incluant certains lymphomes anaplasiques à grandes cellules)

Nicole BrousseCD30 CD 15

Lymphome de Hodgkin : Cellules de Sternberg + granulome inflammatoire

LMP1-EBV

Nicole Brousse

Lymphomes

Etape n° 1 : y PENSER : souvent difficile Rôle du médecin traitant

• Maladie peu connue

• Signes peu spécifiques : « Grippe » prolongée

– Gros ganglion

Etape n° 2 : faire le DIAGNOSTIC : ABLATION totale ou partielle d’un organe atteint : ganglion, biopsie estomac …

Examen : prélèvement par spécialiste

Importance de préciser le type de lymphome

C’est l’étape la plus difficile et la plus importante : il faut faire le diagnostic le plus précis possible, car tout le traitement va en dépendre. Le prélèvement doit donc être confié à un anapath « compétent », voire aujourd’hui « expert » (réseau Lymphopath et plan Cancer)

Nicole Brousse

Pièges diagnostiques

Ne pas accepter un diagnostic en contradiction avec la clinique, s’en méfier

Penser à un « simulateur » quand un « lymphome » n’est pas classable

Quel autre diagnostic ?

Nicole Brousse

Diagnostic anapath de lymphomePièges

Ponction sous scanner, écho : architecture et cytologie d’interprétation difficile

Siège ganglionnaire : inguinal

Tissus extra-ganglionnaires : médiastin, mésentère …

Biopsie après corticoïdes

Nicole Brousse

Pièges diagnostiques

• Pièges proliférations diffuses à petites cellules blastiques :

– Localisations ganglionnaires des LAM

– Lymphome du manteau blastique

– Médiastin : lymphome lymphoblastique vs thymome

• Pièges proliférations diffuses à grandes cellules :

– L. à grandes c. avec marqueurs déroutants

• Lymphome anaplasique

• Lymphome B CD20 nég

– Proliférations à grandes c. non lymphoïdes simulant un lymphome

• Métastases

• Sarcomes

• Mastocytoses

Nicole Brousse

Que renferme le compte-rendu anatomo-pathologique ?

Lymphome

Lymphome B : CD20+

Lymphome B de la zone marginale de type MALT

Lymphome B de la zone marginale type MALT associé à Helicobacter Pylori

Diagnostic

Eléments du pronostic

Eléments de décision thérapeutique :- Antibiothérapie- Rituximab ?

L’exemple d’un lymphome dans l’estomac ...

Réunion de concertation pluri-disciplinaire : RCP

Nicole Brousse

Plan Cancer 2009-2013

Mesure 20 : soutenir la spécialité d’anatomo-pathologie, incontournable dans la qualité des soins, la recherche et l’observation des cancers.

Mesure 20.1 : inscrire les actes AP dans la classification communes des actes médicaux (CCAM) et actualiser la CCAM.

Former de nouvelles compétences (techniciens pathologistes) (cf mesure 24)

Développer l’accès aux tumorothèques sanitaires

Mesures 20.2 = accroitre la participation des médecins pathologistes dans l’analyse moléculaire des tumeurs et la reconnaissance de leur compétence dans ce domaine

Mesure 20.3= soutenir la démarche qualité et systématiser la double lecture des tumeurs malignes rares et des lymphomes indispensables à la confirmation du diagnostic

Création en avril 2010 du réseau « LYMPHOPATH » organisant la validation du diagnostic de tout nouveau lymphome par un expert reconnu dans le domaine des lymphomes

Nicole Brousse

Comment a-t-on amélioré la prise en charge des patients atteints de lymphomes ?

• Amélioration des méthodes diagnostiques :- évolution des techniques d’imagerie- le prélèvement : de la chirurgie au prélèvement à l’aiguille guidé par l’imagerie- les techniques d’investigation biologique : de la cellule à la protéine et au gène

• Amélioration des connaissances: entités anatomo-cliniques, facteurs pronostiques (réponse au traitement)

• Amélioration des traitements :

– vers des traitements médicaux « ciblés »

• Amélioration de la surveillance

Diagnostic plus précoce & précis, plus fiable et moins invasif

Nicole Brousse

LymphomeRôle du pathologiste

• Diagnostic du lymphome

• Bilan d’extension du lymphome

• Définir les caractéristiques biologiques du lymphome

• Définir le pronostic biologique du lymphome

• Définir la stratégie thérapeutique

Nicole Brousse

Le pathologiste idéal

• Diagnostic fiable, rapide, simple

• Facile à interpréter par le clinicien mais précis

• Séparer ce qui est utile pour le choix thérapeutique de ce qui fait encore partie du domaine de la recherche

• Définir des axes de recherche (fondamentaux et didactiques)

Nicole Brousse

Biopsie médullaire : infiltration lymphoïde tumorale de degré variable

Nicole Brousse

Traitement des lymphomes

• Traitement adapté

– au type histologique : grandes cellules vs petites cellules

– aux facteurs pronostiques cliniques : âge, performans status, extension, LDH

– au terrain : immunodéprimé, VIH, HTLV-1, topographie, âge

– aux facteurs pronostiques biologiques :

• B vs T

• cytogénétique et biologie moléculaire

– cycline D1, ALK, apoptose (bcl2), c-myc …• virus : EBV, HCV, HHV-8, HIV, HTLV-1

• bactéries : Helicobacter pylori, Campylobacter jejuni, Chlamydia psittaci…

Nicole Brousse

• Grandes cellules :

– sous-type cytologique

– phénotype B ou T

– facteurs pronostiques : Bcl-2, CD5, p53, ALK...

– virus : EBV, HIV, HHV-8, HCV, HTLV1…

• Petites cellules :

– classification difficile, entités multiples

– confrontation cyto-immuno-cytogénétique-moléculaire

– thérapeutiques multiples (ex : folliculaire vs manteau)

Démarche utile au clinicien

Nicole Brousse

Conclusion

Maladie pas si rare mais méconnue

Fait peur On n’y pense pas Impression de solitude des patients

(Intérêt de France Lymphome Espoir)

Pas de prévention ou de dépistage

Cancer ou pas cancer ? Risques de confusion pour le malade

Nécessite une prise en charge spécialisée

Importants progrès thérapeutiques au cours des 15 dernières années, en particulier grâce à la recherche française

Importance des ESSAIS THERAPEUTIQUES, seule voie de progrès

Nicole Brousse

On ne sait pas tout

On ne fait pas tous les diagnostics

Le doute est nécessaire