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NUTRITION  EN  RÉANIMATION  Quelle est la place de la pharmaconutrition ?

Jean-Fabien Zazzo Hôpitaux Universitaires Paris-Sud

Hôpital Antoine-Béclère

Facteurs de risque nutritionnel au cours de l’agression

2

Les causes actuelles Les causes antérieures

dénutrition sarcopénie

inflammation co-morbidités chroniques •  BPCO •  insuffisance rénale chronique (dialyse) •  pathologie neuro-dégénératives •  cancers •  obésité morbide

pathologies aiguës •  états septiques •  IDM, AVC, insuffisance cardiaque •  pancréatite aiguë •  polytraumatismes

ETAT NUTRITIONNEL Perte de masse maigre

Épuisement des réserves en micronutriments “déviation métaboliques“ glucidique et lipidique

ORGAN FAILURE SPECIFIC

DISTURBANCES Hypoxia, Acidosis,

Oxidative stress, Growth factor impairments

Sepsis …

Evans WJ et al. Clin Nutr 2008

Morbi-mortality

Jean

-Fab

ien

Zazz

o

cytokines proinflammatoires

SARCOPÉNIE

maladies neuro-dégénératives

diminution activité

troubles endocriniens

génétique

diminution de la masse musculaire diminution de la force musculaire

CACHEXIE

carence d’apports hypermétabolisme

hypercatabolisme

Perte de masse musculaire les deux composantes

d’après Thomas DR Clin Nutr 2007;26:389-399

Jean

-Fab

ien

Zazz

o

SIRS et

MODS précoce

CARS immunosuppression

homéostasie normale

SIRS et

MODS tardif

temps

État

imm

uno-

infla

mm

atoi

re

Trauma Sepsis Choc

SIRS systemic inflammatory response syndrome MODS multiple organ dysfonction syndrome CARS compensatory anti-inflammatory response syndrome

Jean

-Fab

ien

Zazz

o

Nutrition artificielle pharmaconutrition

comme pour l’antibiothérapie

"   prophylactique (prévention d’un risque nutritionnel) "   probabiliste (résultats attendus sur la morbidité) "   curative (action confirmée à des posologies

pharmacologiques propres)

Jean

-Fab

ien

Zazz

o

la pharmaconutrition

7

"  Programmée : chirurgie péri-opératoire "  En situation aiguë :

  action propre, indépendante de la nutrition   à posologies élevées   si administration précoce   limitée dans le temps

Acides aminés : arginine, glutamine, citrulline (transformation en arginine) Lipides : oméga-3 Micronutriments: vitamines, éléments-traces

PHARMACONUTRITION EN CHIRURGIE DIGESTIVE MAJEURE PROGRAMMÉE

8

Produits utilisé dans les études publiées

9

PHARMACONUTRITION EN CHIRURGIE DIGESTIVE MAJEURE PROGRAMMÉE Pharmaconutrition pré-opératoire

Pharmaconutrition péri-opératoire

Osland et al. JPEN 2014;38:53

10

PHARMACONUTRITION EN CHIRURGIE DIGESTIVE MAJEURE PROGRAMMÉE Pharmaconutrition post-opératoire

Osland et al. JPEN 2014;38:53

11

PHARMACONUTRITION EN CHIRURGIE DIGESTIVE MAJEURE PROGRAMMÉE

Osland et al. JPEN 2014;38:53

Pharmaconutrition post-opératoire

Pharmaconutrition péri-opératoire

Complications infectieuses

la pharmaconutrition

12

"  Programmée : chirurgie péri-opératoire "  En situation aiguë :

  action propre, indépendante de la nutrition   à posologies élevées   si administration précoce   limitée dans le temps

Acides aminés : arginine, glutamine, citrulline (transformation en arginine) Lipides : oméga-3 Micronutriments: vitamines, éléments-traces

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la pharmaconutrition

Clin Nutr 2013;32:213

Jean

-Fab

ien

Zazz

o

Réduction des complications infectieuses pour des posologies de glutamine > 0,20 g/kg/j

pendant < 9 jours

Pas de réduction de la mortalité Réduction de la durée de séjour

pour des posologies de glutamine > 0,20 g/kg/j pendant < 9 jours

Clin Nutr 2013;32:213

Jean

-Fab

ien

Zazz

o

16  

Evolution historique des lipides en nutrition

1962 Ac. Linoléique 54%

TCM / TCL ; 50 / 50 Mélange Physique

LS / TCL ; 50 / 50 Mélange Chimique

Ac. Oléique 60 % Ac. Linoléique 20 %

EPA & DHA

SMOF ® ; Lipidem®

Huile d'Olive

Mélanges d’huiles

Lipides Structurés

Huiles de Poissons

TCM

TCL de Soja

2010

17  

EPA , DHA

Des données théoriques solides: Médiateurs locaux de régulation de l’inflammation

Dérivent des AGPI semi essentiels :

Prostaglandines

Leukotriènes

Lipoxines

Résolvines

Protectines

AA

Cyclooxygenases,

Lipoxygenases Cytochrome P-450

Oxydation

n-­‐6   n-­‐3  

18  

Synthèse des eicosanoïdes

Linoléique α -Linolénique

Δ 6-DESATURASE

A A

LTB4 PGE2 LTB5 PGE3

DHA - EPA

ω  6 ω  3

Moins Immuno-Suppresseurs Moins Pro-Inflammatoires

LTB5 & PGE3

Des données théoriques solides: Effets immunologiques

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TNF IL-1

Production ex vivo de cytokines par des mononucléaires stimulés par de l’endotoxine. Les mononucléaires proviennent de malades septiques (j1) recevant des n-3 () ou des n-6 ()

*p 0.05 et **p 0.01

Parenteral Nutrition with Fish Oil Modulates Cytokine Response in Patients with Sepsis. Mayer K et al Am J Respir Crit Care Med, 2003 ; 167 : 1321–1328

des données biologiques établies: ω-3 vs ω-6 et agression aiguë

20  

IL-6 IL-8

Production ex vivo de cytokines par des mononucléaires stimulés par de l’endotoxine. Les mononucléaires proviennent de malades septiques (j1) recevant des n-3 () ou des n-6 ()

*p 0.05 et **p 0.01

des données biologiques établies: ω-3 vs ω-6 et agression aiguë

Parenteral Nutrition with Fish Oil Modulates Cytokine Response in Patients with Sepsis. Mayer K et al Am J Respir Crit Care Med, 2003 ; 167 : 1321–1328

21  

Effects of Fish Oil on Inflammatory Modulation in Surgical Intensive Care Unit Patients.Yin-Yi Han, et al. Nutrition in Clinical Practice (2012) 27: 91-98

33 patients en post-opératoire de chirurgie lourde Stables hémodynamiquement

•  NP > 7 jours NP : Aminomix1 + éléments trace •  Lipides en parallèle sur 16h. Randomisation

•  Groupe A (n=17) : MCT/LCT (Lipofundin) 10ml/Kg •  Groupe B (n=21) : MCT/LCT 8ml/kg + FO (Omegaven®) 2ml/kg

des données cliniques encore fragiles : ω-3 vs ω-6 et agression aiguë

22  

Effects of Fish Oil on Inflammatory Modulation in Surgical Intensive Care Unit Patients. Yin-Yi Han, et al. Nutrition in Clinical Practice (2012) 27: 91-98

des données cliniques encore fragiles : ω-3 vs ω-6 et agression aiguë

23  

Fish oil supplementation in the parenteral nutrition of critically ill medical patients: a randomised controlled trial. S. Friesecke et al Intensive Care Med 2008;34:1411-20

•  Etude randomisée double aveugle contrôlée contre placébo. (n=166)

•  N Parentérale complémentaire si moins de 25% de la cible nutritionnelle atteinte par NE dans les 6 jours

2 groupes de NP : •  LCT/MCT n-3/n-6 = 1:7 •  LCT/MCT + Omegaven® n-3/n-6 = 1:2

des données cliniques encore fragiles : ω-3 vs ω-6 et agression aiguë

24  

•  Chez des patients tout venant de réanimation,

•  un ratio n-3 / n-6 = 1:2 obtenu par supplémentation de la NP en huiles de poissons,

•  ne modifie ni les paramètres inflammatoires ni l’évolution clinique,

•  par rapport à NP standard à base de MCT/LCT.

Fish oil supplementation in the parenteral nutrition of critically ill medical patients: a randomised controlled trial. S. Friesecke et al Intensive Care Med 2008;34:1411-20

des données cliniques encore fragiles : ω-3 vs ω-6 et agression aiguë

25  

Effects of a fish oil containing lipid emulsion on plasma phospholipid fatty acids, inflammatory markers, and clinical outcomes in septic patients: a randomized, controlled clinical trial. Vera M Barbosa, et al Critical Care 2010, 14:R5

Etude contrôlée randomisée chez des patients septiques relevant d‘une NP. Perfusion pendant 5 jours d’un mélange MCT, soja, huiles de poissons vs MCT/LCT

Huiles de poissons : 6.4 g/j (2.3 g EPA + DHA g/j) vs 0,09 g/j gp témoin

Mélanges de lipides chez un patient septique

26  

Mélanges de lipides chez un patient septique

Effects of a fish oil containing lipid emulsion on plasma phospholipid fatty acids, inflammatory markers, and clinical outcomes in septic patients: a randomized, controlled clinical trial. Vera M Barbosa, et al Critical Care 2010, 14:R5

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Data are mean ± SEM, apart from mortality values *P = 0.079 vs. MCT/LCT (Student's t-test with equal variances not assumed; P = 0.062 after adjusting for age and glucose supply; P = 0.038 adjusting for age, glucose supply and SAPS II at entry)**P = 0.078 vs. MCT/LCT (Student's t-test with equal variances not assumed; P = 0.30 after adjusting for age and glucose supply; P = 0.070 after adjusting for age, glucose supply and SAPS II at entry);***P = 0.044 vs. MCT/LCT (Student's t-test with equal variances not assumed; P = 0.068 after adjusting for age and glucose supply; P = 0.057 after adjusting for age, glucose supply and SAPS II at entry)

Mélanges de lipides chez un patient septique

Effects of a fish oil containing lipid emulsion on plasma phospholipid fatty acids, inflammatory markers, and clinical outcomes in septic patients: a randomized, controlled clinical trial. Vera M Barbosa, et al Critical Care 2010, 14:R5

28  

5 jours d’un mélange MCT, soja, huiles de poissons :

•  EPA des PL plasmatiques X 3,8 fois/témoin •  0 effet sur le DHA •  Amélioration des échanges gazeux •  Tendance à réduire la durée de séjour hospitalière.

Au total

Mélanges de lipides chez un patient septique

Effects of a fish oil containing lipid emulsion on plasma phospholipid fatty acids, inflammatory markers, and clinical outcomes in septic patients: a randomized, controlled clinical trial. Vera M Barbosa, et al Critical Care 2010, 14:R5

29  

SDRA Omega-3, GLA, antioxydants

Todd W. Rice, et al. JAMA 2011;306:1574-81

30  

•  Les EL sont une source énergétique indispensable en SI •  Intérêt des EL faites d’un mélange d’huiles dont le ratio n-3 / n-6

est optimum pour le malade agressé •  Grâce aux huiles de poissons elles permettent :

-  de moduler la réponse inflammatoire -  d’améliorer les réponses immunitaires -  de probablement réduire les durées de séjour

•  Si on les utilise, ce doit être précocement, dès le début puis pendant la phase inflammatoire.

•  Il ne semble pas utile de les poursuivre au-delà.

Conclusion

31

JPEN 2014;38:20

32

JPEN 2014;38:20

Actuellement, pas de recommandation formelle à la prescription d’oméga-3 à des posologies pharmacologiques en réanimation

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LES MICRONUTRIMENTS

LA PHARMACONUTRITION

* Synthétisés dans l’organisme

Micronutriments Essentiels

Trace elements (11) Vitamins (13) Cu Copper A Retinol Se Selenium D

Cholecalciferol* Zn Zinc E Alpha-tocopherol Fe Iron K Phyloquinone Mn Manganese B1 Thiamin Mo Molybdenum B2 Riboflavin Cr Chromium B3 Niacin(PP)* F Fluoride B5 Pantothenic acid I Iodide B6 Pyridoxine Co Cobalt B8 Biotine(H) V Vanadium B9 Folic acid

B12 Cobalamin + Ni, Si, Sn, C Ascorbic acid

Q10 Vitamin

AOX

Jean

-Fab

ien

Zazz

o

Préparations d ’éléments-traces en France Eléments Tracutil®

(amp 10 mL)Décan®

(flacon 40 mL)Tracitrans®(amp 10 mL)

Zinc 3,30 mg 10 mg 6,5 mgManganèse 0,55 mg 0,2 mg 0,27 mgCuivre 0,76 mg 0,48 mg 1,3 mgFer 2 mg 1 mg 1,1 mgMolybdène 10 !g 25 !g 20 !gSélénium 24 !g 70 !g 30 !gIode 127 !g 1,52 !g 0,127 mgFluor 0,57 mg 1,45 mg 0,95 mgChrome 10 !g 15 !g 10 !gCobalt - 1,47 !g -laboratoires BBraun Aguettant Fresenius-Kabi

Tracutil®, Laboratoire Braun"; Décan®, Laboratoire Aguettant"; Tracitrans®, Laboratoire Fresenius

Jean

-Fab

ien

Zazz

o

Dans les situations aiguës

Le stress oxydatif et les lésions cellulaires

doivent être évoqués dès l’admission si

•  une renutrition est présente

•  le patient est atteint d’une pathologie chronique

•  la situation est “peroxydante“

•  le score de gravité est élevé

•  des défaillances viscérales sont présentes

Les traitements sont efficaces dans certains sous-groupes

Sur la mortalité (n=20)

Effets de l’association d’antioxydants chez les patients agressés

Manzanares W, Heyland DK Crit Care 2012;16:R66

Jean

-Fab

ien

Zazz

o

Sur l’infection (n=11)

Effets de l’association d’antioxydants chez les patients agressés

Manzanares W, Heyland DK Crit Care 2012;16:R66

Sur la durée de ventilation (jrs) (n=5)

Effets de l’association d’antioxydants chez les patients agressés

Manzanares W, Heyland DK Crit Care 2012;16:R66

Effets de l’administration de sélénium seul

chez les patients agressés

Sur la mortalité

Effet d’une supplémentation en antioxydants sur la mortalité en fonction de la gravité des patients (pourcentage de décès dans le groupe témoin)

Manzanares W, Heyland DK Crit Care 2012;16:R66

42

43

LA PHARMACONUTRITION

MILK-SHAKE THÉRAPEUTIQUE

L’ÉTUDE REDOXS

REduced Deaths due to OXidative Stress

1200 ICU patients Evidence of

organ failure R

glutamine

placebo

Concealed Stratified by

  site

R

R

antioxidants

placebo

Factorial 2x2 design

placebo

antioxidants   Shock

REducing Deaths from OXidative Stress:

The REDOXS study

45

Courbe actuarielle de survie pour chaque groupe

46

Remarque sur les effets négatifs de la glutamine

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