Лечить или не Лечитьarmed.org.ua/wp-content/uploads/2018/12/Mehanizm... ·...

1

2

Финансовая информация

Др. Людмила Качко не имеет

финансового интереса в

предоставлении нижеследующей

информации и не получала

спонсирования от фармацевтический

компаний

4

Дефицит знаний

У пациентов и у членов семьи

5

6

У медработников

◼ Обучение лечению боли

< 2% учебников для врачей Рабоу, 2000

< 5% учебников для сестер Феррел, 1999

Ветеринария- в 5 раз больше времени Нора. Д. Волков. Директор, Национальный институт по злоупотреблению наркотиками.

Речь перед комитетом Сената 2016

◼ Нет осознания недостатка знаний

◼ Нет болевых служб

Комплексное ведение боли

◼ Мультимодальный подход эффективнее

узконаправленного

◼ Специфическое лечение возможных болевых

механизмов

◼ Симптоматическая терапия

7

◼ Тип боли по механизму

◼ Тип боли по локализации

◼ Тип боли по этиологии

◼ Локализация боли

8

Травма ткани

Тип боли по механизмуНоцицептивная боль

Aδ и C -волокна

Реагирует на нестероиды,

опиаты9

Травма нерва

Тип боли по механизмуНевропатическая боль

C -волокна

Реагирует на габапептиноиды,

противосудорожные,

антидепрессанты 10

Онкологическая

Нейропатия

Фантомные боли

Постинсультная

НейропатияПосле травмы

спинного мозга СПИД - Нейропатия

Тригеминальная

невралгия

Постгерпетическая

невралгия

Синдром Хронической

Региональной Боли

Диабетическая

Нейропатия

Невропатическая боль

11

Тригеминальная

невралгия

12

Постгерпетическая

невралгия

Диабетическая

нейропатия

Невропатическая боль 3.3%- 8.2%

Возраст Постгерпетическая

невралгия

Тригеминальная

невралгия

Диабетическая

нейропатия

0-14 1 0.4 0

15-29 4 11 1.2

30 -44 11 40 5

45-59 47 65 21

60 – 74 143 70 51

> 75 327 88 61

Hall, Pain 2006; Haanpaa, Pain 2011; Smith, Curr Pain Rep 2012

Тип боли по локализацииВисцеральная боль

◼ Большие перцептивные области

◼ Плохая локализация

◼ “Отражение”

14

Тип боли по локализацииСоматическая боль

◼ Ограниченные перцептивные области

◼ Хорошо локализована

15

Тип боли по этиологии

◼ Травма / Операция

◼ Идиопатические

◼ Инфекции

◼ Рак

◼ Функциональные16

Сочетанные

17Синдром Хронической

Региональной Боли “Хлыстовая травма”

Синдром неудачной

операции на позвоночнике

Головные боли

Герпес

ФАБ

Смешанные механизм

и локализация

18

19

СОСТОЯНИЕ

МЕХАНИЗМ

ЦЕЛЬ

Ноцицепция

Воспаление

Нейропатия

Дисфункция

Рецепторы

Проведение

Сенситизация

Ингибиция

Снижение сенситизации

Нормализация проведения

Маркеры воспаления

И так далее

Комплексное ведение боли

◼ Психологические вмешательства

◼ Нефармакологическое лечение

◼ Фармакологическое лечение

◼ Процедуральные техники

20

Психологические вмешательства

◼ Психо-образование

◼ Уменьшение психосоциальных

конструкций

◼ Качество жизни

◼ КБТ21

Психологическое лечение

уменьшает интенсивность боли

Катастрофизация

◼ Изменение диффузного

болевого тормозного

контроля

◼ Увеличение

префронтального серого

вещества

◼ Супраспинальное

торможение WDR-нейронов

Нефармакологическое лечение

23

Физиотерапия

Трудотерапия

Гидротерапия

Акупунктура

Диетология

24

◼ Усиление центрального торможения

◼ Уменьшение центрального возбуждения

◼ Уменьшение психосоциальных конструкций

ФизиотерапияНоцицептивная обработка и

неопластическая система

Периферические рецепторы

Местные Анестетики

Стероиды

Ингибиторы фосфолипазы

НСПВП + Ингибиторы ЦОГ-2

По ходу нерва

Местные Анестетики

Стероиды

Спинной Мозг

Опиоиды

Парацетамол

Антиконвульсанты

Трамадол

Стероиды

Нервное сплетение

Местные Анестетики

Стероиды

Головной Мозг

Опиоиды

Парацетамол

Антиконвульсанты

Антидепрессанты

Седативные препараты

Стероиды

25

26

Инвазивные

методы

Сильные Опиаты

Слабые Опиаты

Трамадол

Не опиаты

НСПВП, АджувантыПсихологические

вмешательства

◼ Эпидуральные инъекции стероидов и МА

◼ Периферические нервные блокады

◼ Центральные блокады

◼ Триггерные точки

◼ Радиоабляция

◼ Электростимуляция спинного мозга

Процедуральные техники

27

Электростимуляция

спинного мозга

Радиоабляция

28

Госпожа страдалица

Вылечите

мою шею!!!

“Хлыстовая травма” 29

Больная 33 года.

“Хлыстовая травма”

◼ Боли в шее с иррадиацией в плечи и затылок

◼ Аффективные расстройства, Бессонница

◼ Нарушение сексуальной активности

◼ Консультации ортопедов, хирургов, неврологов

◼ МРТ-норма

◼ Шейный коллар, алкоголь, обезболивающие

◼ Не работает30

◼ Заинтересованность N. Suprascapularis

◼ Триггерные точки M. Trapezius, M.Latissimus

◼ Боли по ходу фасеточных суставов

Невропатическая боль

Ноцицептивная соматическая боль

31

Лечение

◼ Прегабалин 150мг х2

◼ Дулоксетин 60 мг/кг Х 2

◼ КБТ и Групповая психотерапия

◼ Консультация нарколога, сексолога

◼ Транскожная электростимуляция

◼ Физиотерапия

◼ Акупунктура32

Блокада триггерных точек с местным

анестетиком и стероидами

33

Больной 53 лет.

Год после АКШ и пластики грудины

◼ Боли в грудной клетке

◼ Тревожное состояние с приступами одышки

◼ Бессонница, кинезиофобия

◼ Консультации кардиохирургов, кардиологов,

пульмонологов, психиатров

◼ ЭКГ, ЭКО-ДОППЛЕР, лёгочные пробы, шов- OK

◼ Обезболивающие, снотворные, не работает

34

◼ Аллодиния по ходу межреберных нервов

◼ Триггерные точки межреберных мышц

◼ Триггерные точки M. Trapezius, M.Latissimus

Хроническая Послеоперационная

Боль (ХПОБ)

Межреберная невралгия

Ноцицептивная соматическая боль

35

36

Хроническая Послеоперационная Боль

◼ Боль, развивающаяся после хирургического вмешательства

◼ Длительность, как минимум, 2-3 месяца

◼ Другие причины исключены (инфекция)

◼ Боль от основного заболевания исключена

Macrae, BJA 2008; Werner BJA 2014

37

Chronic Pain after Surgery or Injury. IASP letter. 2011

• 1-2/10 пациентов

• Невыносимая

боль 1/100

операций

• 2.2% - Тяжелая

ХБ 1год после

операцииFletcher, EJA 2015

Частота ХБ после

хирургического вмешательства

Мастэктомия

Торакотомия

Ампутация

Тип

Операции

Грыжесечение

КС

Холецистэктоми

яВазэктомия

Дентальная хирургия

АКШ

Частота

ХБ %

Частота

тяжелой ХБ %

(5/10)

Неизвестно

Неизвестно

Неизвестно

38

Переход острой хирургической боли в

ХПОБ

Инвазивные методы

Сильные Опиаты

Слабые Опиаты

Не опиаты

Интенсивность

болиОперация

Интенсивность

боли

Без лекарств

Time

Травма нерва

vs. сенситизация

Сильные Опиаты

Аджуванты

Инвазивные методы

3939

Лапароскопия

/открытая

Вид операции

Анестезия

Презервация

нервной

ткани

Пол

Возраст

Психология

Генетика

Предоперационная

боль

Гордиев узел

Послеоперационная

боль Нервная чувствительность

36

• Острая послеоперационная боль ХПОБ

• Психологические факторы

• Ноцицептивные и невропатические компоненты

• Региональная анестезия – защитная роль

40

Что мы уже знаем

41

ХПОБ-важная медицинская

проблема

Хроническая послеоперационная и

посттравматическая боль включена в

новое издание Международной

классификации болезней (МКБ-11)

(ICD-11, MJ40.3)

18.06.2018

Новое издание МКБ представят на утверждение Всемирной ассамблеи

здравоохранения в 2019, а в силу оно вступит с 1 января 2022 года

Лечение

◼ Интеркостальные блокады с МА и стероидами

◼ Этодолак

◼ Блокада триггерных точек с МА и стероидами

◼ КБТ

◼ Биофидбэк

◼ Физиотерапия, Дыхательная гимнастика

◼ Радиоабляция интеркостальных нервов42

Не отказывай в

благодеянии

нуждающемуся,

когда рука твоя

в силе сделать

это

Притчи Соломона

(гл. 3, ст. 27)

43

44