Pdf varices vulvaires hamel desnos 23.01.11 chamonix

ARMV INTER REGIONS - Chamonix 23.01.11

Claudine Hamel-Desnos – Caen

claudine@desnos.eu 1

Définition

Vulve (Kamina): ensemble des formations génitales externes de la femme:

le Mont du pubis (ou Mont de Vénus), les formations labiales, le vestibule, les organes érectiles et les glandes vulvaires

Compressions et Syndromes Syndrome de casse noisettes

(Nut cracker) May Thurner (ex Cockett)

Vascularisation de la vulve (artères)

1. Épig superf

2. Circ il superf

3. Pudendale ext sup

4. Pudendale ext inf

5. Pudendale int

6. Obturatrice

7. Art ligt rond

Kamina. Maloine Ed claudine@desnos.eu 6

Varices vulvaires

et varices des MI

Système veineux vulvaire

se draine surtout dans le

système hypogastrique

mais en fait beaucoup de

connexions ++, y compris

avec les veines des

membres inférieurs

Veines connectées aux veines des MI:

pudendales internes, glutéales,

obturatrice, v. du ligament rond

V.V. associées à des varices cuisse

Surtout quand v.

pudendale interne

impliquée

Si en +, v. glutéale

impliquée : varices

fesse et face postéro-

médiale cuisse

Varices vulvaires

Apparaissent « classiquement » à partir du 5ème

mois de la 2ème grossesse

10% des femmes enceintes; fréquence

probablement sous-estimée (pudeur, peu

recherchées surtout si asymptomatiques)

Involuent après accouchement

Paroi veineuse : fine, pauvre en fibres musculaires;

récepteurs hormonaux sensibles à des œstro-

progestatifs durant la grossesse

Complications des VV

Elles sont rares

Hémorragies : rares, même lors de

l’accouchement (sauf épisiotomie

« maladroite »…)

Thromboses : rares (HBPM doses

préventives, courte durée)

Varices vulvaires - Interrogatoire

VV isolées : motif de consultation peu fréquent dans la consultation du MV; souvent associées à des v. pudendales et/ou des MI;

Evaluer la demande médicale et psychologique, sans être « intrusif » (angoisse, atteinte de l’image corporelle, peur des conséquences de l’accouchement, perturbation des relations sexuelles… sont possibles)

Rechercher un syndrome de congestion pelvienne associé*

Vérifier le suivi gynécologique

Rechercher des symptômes d’une insuffisance veineuse des MI associée

*Syndrome de congestion pelvienne (SCP)

Rappel sur les symptômes

douleurs chroniques pelviennes depuis + 6 mois, sur périodes déterminées du cycle menstruel ou déclenchées par station debout prolongée ;

sensations de pesanteur périnéale ;

dyspareunie, ou/et des douleurs post-coïtales ;

mictions impérieuses.

Mais aucun n’est pathognomonique

Varices vulvaires – interrogatoire

(symptômes)

Asymptomatiques assez souvent

Douleurs: permanentes ou selon cycle;

Sensations de pesanteur;

Dyspareunie;

Prurit

Varices vulvaires – Examen clinique

Gants; protège sonde

Examen patiente debout puis couchée (position

gynécologique)

VV siège le plus souvent sur grande lèvre ou

petite lèvre

Le plus souvent : dilatation bleutée, à parois

molles et dépressibles, non douloureuse

Rechercher des varices associées

(périnée, fesses, MI…)

AA Ramelet©

Varices vulvo pudendales; eczéma

Echo-Doppler

Rechercher les connexions avec les varices des MI

Evaluer le système veineux iliaque et des MI

Repérer présence éventuelle d’artères proches des varices vulvaires

ED pelvien trans vaginal ?

ED pelvien trans pariétal ?

Pas d’emblée

Consulte pour VV gauches

très symptomatiques ;

peu de choses cliniquement visibles; mais

dyspareunie ++

Vulve (sonde 13 MHz)

Rassurer la patiente, l’informer

Aucun traitement sclérothérapique lors

de la première consultation

Veinotoniques, compression élastique

Traitement des V.V.

(en l’absence de SCP)

Sclérothérapie

Chirurgie : ???

Sclérothérapie Si grossesse : différer (sauf exception)

Si persistance V.V. en dehors de la grossesse et patiente

demandeuse :

Pas de solution alcoolique pour la désinfection;

compresses (pas de coton)

Injecter directement la varice en ZONE VISIBLE en

vérifiant visuellement l’injection parfaitement intra

variqueuse (aiguille fine 26 G; 30 G si utilisation de

sclérosant liquide)

Utiliser mousse d’aetoxisclérol® 0,25% ou 0,5% (max.); 1

à 2,5 mL (max.); si liquide : 0,5% (1% max.)

Faire comprimer 2 ou 3 mn par la patiente après injection

Attention aux

artères

Sclérothérapie

Si varices pudendales ou varices des MI

associées, commencer par le traitement

sclérothérapique de ces varices

Mme CAT. Va. 38 ans; G4 P 3;

28 s.a. (6 Mois)

Adressée par service obstétrique CHU

Caen pour évaluation du risque et si

possible, prise en charge thérapeutique

Demande exprimée de la patiente :

douleurs++ VV droites (EVA 8)

CAT. Va.

ESM Aet 3% 2.5ml ESM Aet 1% 2.5ml

Douleurs ++ EVA 8

GSD Ø 15 mm

ED: GVS incontinente + pudendales

GSD et pud. sclérosées CAT. Va. J17 post sclero.

…déroulement normal du

reste de la grossesse;

accouchement par voie basse

sans problème

Mme BOU. Ar. 37 ans; 8 Mois; G8 (4FC,

malf. fœtales) P3; 1 TVS post-partum

Consulte spontanément

Présente varices glutéales et VV droites

Sa demande concerne VV : s’inquiète pour l’accouchement par voie basse

VV asymptomatique (pas dls, pas lds, pas de dyspareunie)

Pas de SCP

Varices des MI : asymptomatiques, aucune demande

BOU. Ar.

BOU. Ar. ED: grosses varices glutéales

(ø 9-15 mm, profondeur → 2 cm)

V.V. petit calibre (1 mm)

BOU. Ar.

Abstention thérapeutique en dehors de

compression élastique et veinotoniques;

règles hygiène de vie;

HBPM doses préventives post-partum

Revoir 3 mois après arrêt allaitement

Mme BER. Ch. 40 ans

Consulte 07.2010

G2P2 (2005 et janvier 2010); « traumatisée » par des VV droites lors de sa 2ème grossesse

Sa demande : traitement des varices des MI et des VV; pas de SCP

Bilan des varices juillet 2010: REVAS GSG et PSD (chir. 2006) et Insuffisance de GSD avec v. pudendales, Giaco et varices jambe; VV droites modérées

Saphènecontinente

Fluxantérograde

Saphèneincontinente

Reflux

Collatéralecontinente

Collatéraleincontinente

Perforantecontinente

Ectasie

Eveinage

Thrombectomie

Crossectomie

Hypodermite

Thrombosesuperficielle

UlcèreDécision thérapeutique : en premier lieu

ESM GSG, LEV GSD puis ESM PSD +

Giaco D si nécessaire, puis ré évaluer VV

BER. Ch.

Bilan consultation juillet 2010

BER. Ch.

Résultat LEV GSD à 1.5 MOIS

Malgré l’occlusion de la GSD, de la

Giaco. et de la PSD,

la demande persiste pour VV

1 seul point d’injection sur v.

pudend.: Aet 0,25% mousse x 2,5

Mme DEG. Ka. 35 ans

G3P3 (3, 5 et 7 ans)

Mutation gène 20210 A de la prothrombine (hétérozygote); père médecin finlandais;

VV droites et varices des MI

SCP modéré (gêne qd fait du vélo); pas d’autres symptômes pelviens; VV asymptomatiques

Bilan veineux : REVAS bilatérale (chir 2 GVS en 2006); VV droites modérées;

ESM REVAS en 2 séances début 2010 (sous thromboprophylaxie), bon résultat; satisfaite, pas d’autre demande

DEG. Ka.

Revient fin 2010, avec son époux

Souhaite une autre grossesse et veut un traitement sclérothérapique des VV avant sa nouvelle grossesse;

Aet 0,25% mousse x 2,5 ml sur VV : bon résultat

Mme LEP. An. 60 ans

Déjà venue par le passé pour varices MI; ré-adressée par gynéco. en juillet 2010 pour VV

G3P3; mari MG correspondant

VV. bil. prédominance G., prurit depuis 1 an, douleurs EVA 6; aucun soulgt par trts locaux

Gêne pelvienne modérée

Varices MI bien contrôlées (atcd de strip. 2GS en 1983; sclérothérapie sur REVAS)

Avis demandé en consultation spécialisée de

radiologie interventionnelle

LEP. An.

CR Embolisation pelvienne (CHU

20.10.10): varicocèle ovar. D., 2 pud. int.,

v. afférente obtur.D, v. pud.ext;

dl vulv. pdt embolisation (perfalgan 1g IV)

puis pdt 1 semaine (AINS)

Revue 3.12. 2010 consultation pluridiscipl.

CHU : VV inchangées, pas d’amélioration

des symptomes; EVA 6; avis Dermato.

demandé

Mme ARB. Fa. 39 ans; G5P5

20.07.10: adressée par MG pour grosses varices MI, pudendales, glutéales et vulvaire droites

SCP de moyenne importance (lourdeurs et pesanteurs lors des règles);

VV : gêne permanente depuis 5ème grossesse (2007); dyspareunie

Symptomatique pour MI (douleurs et lourdeurs)

Saphènecontinente

Fluxantérograde

Saphèneincontinente

Reflux

Collatéralecontinente

Collatéraleincontinente

Ectasie

Eveinage

Thrombectomie

Crossectomie

Hypodermite

Thrombosesuperficielle

Ulcère

ARB.Fa.

Proposition:

1. ED pelvien, et si nécessaire phlébo. sélective et

embolisation

2. Puis révaluer les varices des MI

ARB. Fa.

CR embolisation 10.11.10= varicocèle ovar. bil. + points de fuite

glutéaux inf. d et g + pudendal int. D.+ utérins d et g.

Dls vulv. pdt embolisation (perfalgan 1g IV)

Revue 14.12.10 après embolisation pelvienne: amélioration du SCP; amélioration partielle de VV; v. pudendales et glutéales inchangées; v. MI inchangées

ARB. Fa. Décision thérapeutique : traitement par mousse des v. pudendales, glutéales + LEV Giaco et PSD

Varices vulvo-pudendales :

Place de la sclérothérapie

PAS DE SCP

ASSOCIÉ

SCP MARQUÉ

ASSOCIÉ

DOUTE SUR SCP ASSOCIÉ

OU GROSSES V. VULVOPUDEND.

SCLÉROTHÉRAPIE EMBOLISATION

ED PELV. /

PHLÉBO. SÉLECT.

Conclusion

VV isolées: peu fréquentes; traitement

sclérothérapique assez simple et bonne

réponse thérapeutique;

VV associées à des varices MI et/ou

pelviennes symptomatiques : gestion +

complexe. Souvent en premier lieu,

prise en charge des varices associées

Merci de votre attention

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