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Définition
Vulve (Kamina): ensemble des formations génitales externes de la femme:
le Mont du pubis (ou Mont de Vénus), les formations labiales, le vestibule, les organes érectiles et les glandes vulvaires
Compressions et Syndromes Syndrome de casse noisettes
(Nut cracker) May Thurner (ex Cockett)
Vascularisation de la vulve (artères)
1. Épig superf
2. Circ il superf
3. Pudendale ext sup
4. Pudendale ext inf
5. Pudendale int
6. Obturatrice
7. Art ligt rond
7
3
Kamina. Maloine Ed [email protected] 6
Varices vulvaires
et varices des MI
Système veineux vulvaire
se draine surtout dans le
système hypogastrique
mais en fait beaucoup de
connexions ++, y compris
avec les veines des
membres inférieurs
Veines connectées aux veines des MI:
pudendales internes, glutéales,
obturatrice, v. du ligament rond
EMC
V.V. associées à des varices cuisse
Surtout quand v.
pudendale interne
impliquée
Si en +, v. glutéale
impliquée : varices
fesse et face postéro-
médiale cuisse
Varices vulvaires
Apparaissent « classiquement » à partir du 5ème
mois de la 2ème grossesse
10% des femmes enceintes; fréquence
probablement sous-estimée (pudeur, peu
recherchées surtout si asymptomatiques)
Involuent après accouchement
Paroi veineuse : fine, pauvre en fibres musculaires;
récepteurs hormonaux sensibles à des œstro-
progestatifs durant la grossesse
Complications des VV
Elles sont rares
Hémorragies : rares, même lors de
l’accouchement (sauf épisiotomie
« maladroite »…)
Thromboses : rares (HBPM doses
préventives, courte durée)
Varices vulvaires - Interrogatoire
VV isolées : motif de consultation peu fréquent dans la consultation du MV; souvent associées à des v. pudendales et/ou des MI;
Evaluer la demande médicale et psychologique, sans être « intrusif » (angoisse, atteinte de l’image corporelle, peur des conséquences de l’accouchement, perturbation des relations sexuelles… sont possibles)
Rechercher un syndrome de congestion pelvienne associé*
Vérifier le suivi gynécologique
Rechercher des symptômes d’une insuffisance veineuse des MI associée
….
*Syndrome de congestion pelvienne (SCP)
Rappel sur les symptômes
douleurs chroniques pelviennes depuis + 6 mois, sur périodes déterminées du cycle menstruel ou déclenchées par station debout prolongée ;
sensations de pesanteur périnéale ;
dyspareunie, ou/et des douleurs post-coïtales ;
mictions impérieuses.
Mais aucun n’est pathognomonique
Varices vulvaires – interrogatoire
(symptômes)
Asymptomatiques assez souvent
Douleurs: permanentes ou selon cycle;
Sensations de pesanteur;
Dyspareunie;
Prurit
Varices vulvaires – Examen clinique
Gants; protège sonde
Examen patiente debout puis couchée (position
gynécologique)
VV siège le plus souvent sur grande lèvre ou
petite lèvre
Le plus souvent : dilatation bleutée, à parois
molles et dépressibles, non douloureuse
Rechercher des varices associées
(périnée, fesses, MI…)
Echo-Doppler
Rechercher les connexions avec les varices des MI
Evaluer le système veineux iliaque et des MI
Repérer présence éventuelle d’artères proches des varices vulvaires
ED pelvien trans vaginal ?
ED pelvien trans pariétal ?
Pas d’emblée
Consulte pour VV gauches
très symptomatiques ;
peu de choses cliniquement visibles; mais
dyspareunie ++
Rassurer la patiente, l’informer
Aucun traitement sclérothérapique lors
de la première consultation
Veinotoniques, compression élastique
Sclérothérapie Si grossesse : différer (sauf exception)
Si persistance V.V. en dehors de la grossesse et patiente
demandeuse :
Pas de solution alcoolique pour la désinfection;
compresses (pas de coton)
Injecter directement la varice en ZONE VISIBLE en
vérifiant visuellement l’injection parfaitement intra
variqueuse (aiguille fine 26 G; 30 G si utilisation de
sclérosant liquide)
Utiliser mousse d’aetoxisclérol® 0,25% ou 0,5% (max.); 1
à 2,5 mL (max.); si liquide : 0,5% (1% max.)
Faire comprimer 2 ou 3 mn par la patiente après injection
Attention aux
artères
Sclérothérapie
Si varices pudendales ou varices des MI
associées, commencer par le traitement
sclérothérapique de ces varices
Mme CAT. Va. 38 ans; G4 P 3;
28 s.a. (6 Mois)
Adressée par service obstétrique CHU
Caen pour évaluation du risque et si
possible, prise en charge thérapeutique
Demande exprimée de la patiente :
douleurs++ VV droites (EVA 8)
CAT. Va.
ESM Aet 3% 2.5ml ESM Aet 1% 2.5ml
Douleurs ++ EVA 8
GSD Ø 15 mm
ED: GVS incontinente + pudendales
…déroulement normal du
reste de la grossesse;
accouchement par voie basse
sans problème
Mme BOU. Ar. 37 ans; 8 Mois; G8 (4FC,
malf. fœtales) P3; 1 TVS post-partum
Consulte spontanément
Présente varices glutéales et VV droites
Sa demande concerne VV : s’inquiète pour l’accouchement par voie basse
VV asymptomatique (pas dls, pas lds, pas de dyspareunie)
Pas de SCP
Varices des MI : asymptomatiques, aucune demande
BOU. Ar. ED: grosses varices glutéales
(ø 9-15 mm, profondeur → 2 cm)
V.V. petit calibre (1 mm)
BOU. Ar.
Abstention thérapeutique en dehors de
compression élastique et veinotoniques;
règles hygiène de vie;
HBPM doses préventives post-partum
Revoir 3 mois après arrêt allaitement
Mme BER. Ch. 40 ans
Consulte 07.2010
G2P2 (2005 et janvier 2010); « traumatisée » par des VV droites lors de sa 2ème grossesse
Sa demande : traitement des varices des MI et des VV; pas de SCP
Bilan des varices juillet 2010: REVAS GSG et PSD (chir. 2006) et Insuffisance de GSD avec v. pudendales, Giaco et varices jambe; VV droites modérées
DO:
3cm
DT:
DO:
3cm
DT:
DO:
3cm
DT:
DO:
3cm
DT:
Saphènecontinente
Fluxantérograde
Saphèneincontinente
Reflux
Collatéralecontinente
Collatéraleincontinente
Perforantecontinente
Ectasie
Perforantecontinente
Eveinage
Thrombectomie
Crossectomie
Hypodermite
Thrombosesuperficielle
UlcèreDécision thérapeutique : en premier lieu
ESM GSG, LEV GSD puis ESM PSD +
Giaco D si nécessaire, puis ré évaluer VV
9 mm
4 mm
6 mm
BER. Ch.
Bilan consultation juillet 2010
BER. Ch.
Résultat LEV GSD à 1.5 MOIS
Malgré l’occlusion de la GSD, de la
Giaco. et de la PSD,
la demande persiste pour VV
GSD
Mme DEG. Ka. 35 ans
G3P3 (3, 5 et 7 ans)
Mutation gène 20210 A de la prothrombine (hétérozygote); père médecin finlandais;
VV droites et varices des MI
SCP modéré (gêne qd fait du vélo); pas d’autres symptômes pelviens; VV asymptomatiques
Bilan veineux : REVAS bilatérale (chir 2 GVS en 2006); VV droites modérées;
ESM REVAS en 2 séances début 2010 (sous thromboprophylaxie), bon résultat; satisfaite, pas d’autre demande
DEG. Ka.
Revient fin 2010, avec son époux
Souhaite une autre grossesse et veut un traitement sclérothérapique des VV avant sa nouvelle grossesse;
Aet 0,25% mousse x 2,5 ml sur VV : bon résultat
Mme LEP. An. 60 ans
Déjà venue par le passé pour varices MI; ré-adressée par gynéco. en juillet 2010 pour VV
G3P3; mari MG correspondant
VV. bil. prédominance G., prurit depuis 1 an, douleurs EVA 6; aucun soulgt par trts locaux
Gêne pelvienne modérée
Varices MI bien contrôlées (atcd de strip. 2GS en 1983; sclérothérapie sur REVAS)
Avis demandé en consultation spécialisée de
radiologie interventionnelle
LEP. An.
CR Embolisation pelvienne (CHU
20.10.10): varicocèle ovar. D., 2 pud. int.,
v. afférente obtur.D, v. pud.ext;
dl vulv. pdt embolisation (perfalgan 1g IV)
puis pdt 1 semaine (AINS)
Revue 3.12. 2010 consultation pluridiscipl.
CHU : VV inchangées, pas d’amélioration
des symptomes; EVA 6; avis Dermato.
demandé
Mme ARB. Fa. 39 ans; G5P5
20.07.10: adressée par MG pour grosses varices MI, pudendales, glutéales et vulvaire droites
SCP de moyenne importance (lourdeurs et pesanteurs lors des règles);
VV : gêne permanente depuis 5ème grossesse (2007); dyspareunie
Symptomatique pour MI (douleurs et lourdeurs)
DO:
3cm
DT:
DO:
3cm
DT:
DO:
3cm
DT:
DO:
3cm
DT:
Saphènecontinente
Fluxantérograde
Saphèneincontinente
Reflux
Collatéralecontinente
Collatéraleincontinente
Perforantecontinente
Ectasie
Perforantecontinente
Eveinage
Thrombectomie
Crossectomie
Hypodermite
Thrombosesuperficielle
Ulcère
ARB.Fa.
10 mm
7 mm
8 mm
Proposition:
1. ED pelvien, et si nécessaire phlébo. sélective et
embolisation
2. Puis révaluer les varices des MI
ARB. Fa.
CR embolisation 10.11.10= varicocèle ovar. bil. + points de fuite
glutéaux inf. d et g + pudendal int. D.+ utérins d et g.
Dls vulv. pdt embolisation (perfalgan 1g IV)
Revue 14.12.10 après embolisation pelvienne: amélioration du SCP; amélioration partielle de VV; v. pudendales et glutéales inchangées; v. MI inchangées
ARB. Fa. Décision thérapeutique : traitement par mousse des v. pudendales, glutéales + LEV Giaco et PSD
Varices vulvo-pudendales :
Place de la sclérothérapie
PAS DE SCP
ASSOCIÉ
SCP MARQUÉ
ASSOCIÉ
DOUTE SUR SCP ASSOCIÉ
OU GROSSES V. VULVOPUDEND.
SCLÉROTHÉRAPIE EMBOLISATION
ED PELV. /
PHLÉBO. SÉLECT.
Conclusion
VV isolées: peu fréquentes; traitement
sclérothérapique assez simple et bonne
réponse thérapeutique;
VV associées à des varices MI et/ou
pelviennes symptomatiques : gestion +
complexe. Souvent en premier lieu,
prise en charge des varices associées
