pensée (relâchement des associations selon libre respecté

Jack FoucherClinique psychiatriqueStrasbourg – France

Séminaire « psychopathologie différentielle des psychoses endogènes »

Strasbourg5 octobre 2012

La psychose d’anxiété -félicité

� Fait partie des psychoses cycloïdes

� Est classée parmi les troubles de l’affect

� Peut présenter des troubles du cours de la pensée (relâchement des associations selon l’approche française)

� Est d’évolution rémittente pure avec un intervalle libre respecté

� Débute systématiquement de façon aiguë

� Est un phénotype monopolaire

La classification~95% des cas peuvent être classé en 35 (72) formes

Psychose phasique affective (unipolaire) (n = 12)

Psychose maniaco-dépressive (épurée)

Psychoses cycloïdes (n = 3)• Anxiété félicité• Psychose confusionnelle• Psychose motrice

Ø symptômes résiduels

+ symptômes résiduels

Schizophrénies non systématisées (n = 3)• Paraphrenie affective• Cataphasie ou schizophasie• Catatonie périodique

Schizophrénies systématisées (n = 16 / 37)• Catatonies (n = 6)• Hébéphrénies (n = 4)• Paraphrénies (paranoïdes) (n = 6)

La classification~95% des cas peuvent être classé en 35 (72) formes

Psychose phasique affective (unipolaire) (n = 12)

Psychose maniaco-dépressive (épurée)

Psychoses cycloïdes (n = 3)• Anxiété félicité• Psychose confusionnelle• Psychose motrice

Ø symptômes résiduels

+ symptômes résiduels

Schizophrénies non systématisées (n = 3)• Paraphrenie affective• Cataphasie ou schizophasie• Catatonie périodique

Schizophrénies systématisées (n = 16 / 37)• Catatonies (n = 6)• Hébéphrénies (n = 4)• Paraphrénies (paranoïdes) (n = 6)

Profil évolutif de la psychose d ’anxiété-félicité

Psychoses phasiques (PMD, unipolaires, cycloïdes)

Temps

Sym

ptôm

esSymptômes monomorphes

orpolymorphes

Schizophrénies non systématisées

Temps

Sym

ptôm

esSymptômes polymorphes

Schizophrénies systématisées

Temps

Sym

ptôm

esAprès phase processuelle (2-5A)

symptômes monomorphes

• Bipolaires (2 état distincts sans mixité au sens stricte, mais alternance rapide d’un pole à l’autre )

• Symptomatologie polymorphe , i.e. ΣΣΣΣ divers (hallucinations, délires, trouble émotionnel…) et très variables, changeant d‘1 J / H à l'autre.

• Évolution phasique / épisodique

• Rémission complète , i.e. absence de symptômes résiduels, insight préservé hors épisode

• Début aigu (>2 S) fréquent (2/3), mais pas la règle

Psychoses cycloïdesNotions générales

Psychoses cyclo ïdes

• Bouffée délirante aigue (Magnan)• Amentia (Meynert)• Atypical disorders (Mitsuda)• Reactive psychosis (Wimmer / Strömgren)• Schizophrenia-like emotional disorders (Staehelin)• Schizophreniform disorder (Langfeldt / DSM4)• Acute and transiant psychotic disorder (CIM-10)

Swing : anxiété / extaseIdée de menace, de

référence, de catastrophe / de

vocation, de salutde sacrifice

Psychoses anxiété-félicité

Psychoses confusionnelles

Pensée ralentie / accéléré

Mutisme / digressionPerplexité, confusion / incohérence de choix

thématique

Psychoses motrices

Hypo- a-kinésie / hyperkinésie

Disparition mouvements réactifs et expressifs /

troubles végétatifs, catatonie maligne

Niveau d ’atteinteTrouble central de l’affect

Psychose cycloïde S. non systémique

Émotions Psychose anxiété-félicité Paraphrénie affective

Pensée Psychose confusionnelle Cataphasie

Psychomot. Psychose motrice Catatonie périodique

La psychose d’anxiété -félicité

� Le pole anxieux peut se mixer avec le pole extatique (présents en m ême temps)

� La symptomatologie est fluctuante et le patient peut passer d’un pole à l’autre

� Le patient peut être mutique et statufié dans des postures pathétiques

� Les plaintes hypochondriaques ou les hallucination cénesthésiques s’y observent souvent

� Les hallucinations sont systématiquement en lien avec l’affect

� Le délire de grandeur du pole extatique est altruiste

Psychose d ‘anxiété félicité

• Caractère instable : affect instable, changement,switch fréquents (polymorphie)

• Incomplétude des pôles• Guérison complète entre les épisodes • Conscience du caractère morbide de l‘épisode

Plu

s fr

éque

nt

que

dans

la P

MD

• Psychose cycloïde de la sphère affective• Oscillation entre 2 pôles : Anxiété extrême (+++)

et joie extatique

• "Bouffée délirante aiguë" (Magnan), [ Amentia(Meynert)]

• Wernicke décrit les deux pôles de façon indépendante (1900)

• Kleist les range dans les psychoses marginales (Randpsychosen ) de bon pronostic (recule de 50 A)

• Leonhard les incorpore au groupe des psychose cycloïdes et surtout détermine le diagnostic différentiel avec la paraphrénie affective.

Psychose d ’anxiété félicitéPetite histoire

• Anxiété méfiante, soupçonneuse• Anxiété qui fluctue en intensité ou alterne avec un

sentiment d‘extase• Concernement, idée de référence (se sent observé,

menacé, origine indéterminée, complot diffus, responsables non connus, sentiment de fin du monde)

• Sensations cénesthésiques hypochondriaques, illusion / Hallucination (3ème personne) en lien av ec l’humeur

• Manifestation comportementales : sidération anxieus e / agitation

• Expression du visage anxieuse

Psychose anxieuse

• Sentiment de joie extatique• Idées de grandeur : attente d‘un grand

évènement, sentiment d‘être investi d‘une mission religieuse, sociale doivent apporter la liberté, la paix ou le bonheur ( altruiste )

• Illusions / Hallucinations en accord avec l‘affect et les idées délirantes

• Expression comportementale : expression extatique sur le visage, posture ou gestes pathétique

Psychose de félicité

• Oscillation entre une anxiété et une extase extrême : mourir pour une cause, pour les autres

Cas vid éo n°1

Patiente de 20 ans originaire de la Réunion

L‘épisode a débuté 1 mois après la naissance de son

premier enfant

Entretien 1 mois après l‘hospitalisation

En bref

• Sentiment extatique

• Illusion / Hallucination en lien avec la vierge Marie

• Idée de grandeur altruiste messianique : porter message de paix pour tous les hommes, mais elle ne cherche pas à être connue, elle n‘est pas Dieu, mais son messager

• Instabilité symptomatique : oscille entre extase et normalité, entre agitation, le calme et la stupeur, en tre un flux de parole (Rededrang) et de longues pauses

• Incomplétude des pôles

• Désorganisation discours, attitude extatique en priè re ou agité, ambivalence, discordance émotions exprim ées verbalement et sur visage

• Facteur de risque (déclenchant) : post-partum

Cas vid éo n°2

• Grossesse, accouchement, développement psychomoteur: SP

• Enfance: anxiété de séparation, timidité +++• Scolarité: très bonne élève puis fléchissement des

résultats. Bac de justesse, 2 échecs en m édecine. Formation de documentaliste puis de comptable.

• Divers emplois.• Affectif et familial

� 23 ans: rencontre avec son mari d’origine angolaise

� Vit avec lui au Portugal pendant 5 ans.� 28 ans: naissance de son fils

• 33 ans - décès du père – Infarctus du MyocardeÉvénement que la patiente réinterprète : a une intuition « un flash »: « c’est la secte, mon frère et ma mère », « ils l’ont empoisonnés…» « quand je l’ai vu j’ai pensé qu’il n’était pas mort »

• 35 ans – décès du frère - Accident de motoRuminations anxieuses, m éfiance +++ envers sa mère« je l’ai pas cru, la question pourquoi qui est venu e dans ma tète ? »Idées de sens caché ou de signification « j’imagine toujours des choses derrières… pourquoi il était dans cette situation ? Pourquoi il roulait en moto ? »Hallucinations cénesthésiques « comme si mon cœur se coupait en deux »

• 36 ans - départ du mariDure 15 jours. R émission complète �� 45-52min

• 38 ans Épisode d’un mois d’hallucinations auditives traitépar Risperidone 4mg4 mois plus tard, douleur morale, ralentissement psychomoteur, pulsions suicidaires. Traitée par Fluoxétine

• 39 ansTraitée par amisulpride avec rémission complète

• 42 ans – décrit comme un délire érotomaniaque…en fait déclaration d’amour à son psychiatre

• Psychose motrice :

�Comportement découle du trouble de l‘affect et des idées délirantes associées

�Pas de différence entre geste réactifs + expressifsvs. Volontaires, pas d‘hyperkinésie silencieuse de Wernicke ou de d‘hypermetamorphosis

Diagnostic différentiel avec le autres psychoses cyclo ïdes

• Psychose confusionnelle :

�Thème délirant fixe

�Désorganisation du discours modérée (décrit comme non concentré, retour au thème surinvesti) sans incohérence de choix thématique

• Intensité de l‘anxiété = idées délirantes

• Délire logique“ ( ≠≠≠≠ évolution fantastique)

• Absence de "persécuteur / amoureux" désigné (et donc pas de comportement ou de réaction agressive envers eux)

• Idée d’influence extérieure

• Pas de délire "égoïste" (expl. Érotomanie)

• Pas de symptôme résiduels : expl. Syndrome de référence irrité

Diagnostic différentiel avec la paraphrénie affective

• Plus fortement chargé en symptôme psychotiques (rareté délire et hallucination dans PMD)

• Humeur anxieuse / extatique et non déprim ée / euphorique

• Plus instable

• Incomplétude des pôles plus fréquente

• Mais spectre symptomatique moins étendu que la PMD (peut tout mimer)

Diagnostic différentiel avec la PMD

• Schizophrénie (15%)

• Trouble schizo-affectif (48%)

• Trouble schizophréniforme/ trouble psychotique aigu et transitoire (polymorphe – Marneros / altruiste – Cuesta ) (35%)

• Trouble bipolaire (?)

• Catatonie

• Psychose puerpérale

Rapports de la psychose d ’anxiété-félicité avec la CIM et le DSM

REM : contamine toutes les études sur la SZ / SZ-aff ectif (jusqu’à 75% dans étude personnelles alors que ne représente que 5-10% SZ DSM -IV, 10-15% SZ CIM-10)

Tableaux cliniques des psychoses cyclo ïdes

• Bouffée délirante aiguë (Magnan)

• Amentia (Meynert)

• Psychose atypique (Mitsuda)

• Psychose réactive (Wimmer / Strömgren)

• Schizophrenia-like emotional disorders(Staehelin)

• Trouble schizophréniforme (Langfeldt / DSM4)

• Trouble schizo-affectif aigu (Kasanin)

• Trouble délirant aigu et transitoire (CIM -10)

La psychose d’anxiété -félicité

� Ne s’accompagne pas de trouble cognitif

� Ne s’accompagne pas de trouble de la personnalité

� L’épisode est généralement traité par des neuroleptiques

� Peut être prévenu par des thymorégulateur

� Il n’existe pas de facteur précipitant (déclenchant) connu

� Survient plus souvent sur un terrain débilité(lésion IRM a minima)

Traitement

Épisode psychotique

• NLP, préférence pour 2ème G, décroissance (voir arrêt ?), contribue à dépression post épisode

• BZD pour calmer l’angoisse et l’agitation

• ECT

• Psychothérapie : éviter idées surinvesties post psychotiques

Prévention

• Li+ > VPA, CBZ (LTG ?) pas sur la récidive mais sur fonctionnement socio-professionnel

• Sensibilité aux NLP ! Majoration des troubles cogniti fs, psychose d’hypersensibilité à l’arrêt. 2ème G, petite dose

• Psychothérapie : signal symptôme, rythme de vie, réinsertion socio-professionnelle

• Traiter dépression post-psychotique (Sertraline)

Donn ées épid émiologiquesPsychose d’anxiété-félicité

• Début moyen : 35 ans (14-69)

• Sexe ratio équilibré : 1 ♀ pour 1 ♂

• Durée spontanée de l’épisode : 4 mois

• Récurrence spontanée : 1 épisode tous les 2.4 ans

Charge ontog énique mais pas h éréditairePsychoses d’anxiété-félicité et autres psychoses cyc loïdes

• Pas de charge héréditaire étude familiale et jumeaux)

• Augmentation problème durant la grossesse et l’accouchement (grippe, saisonnalité, amaigrissement, gémellité… )

PMD = 35.2%

CTR = 5.7 %

PC = 10.8%

App

aren

tés

du p

rem

ier

degr

é (%

)

Age (Y)

p < 0.01

ns

• Élargissement ventriculaire et des sillons, atrophie lobaireetc… 70% PC (n = 31), 53% PMD (n = 34) p < 0.014 (Becker 1995)

Anomalies anatomiquesPsychoses d’anxiété-félicité et autres psychoses cyc loïdes

Supprian 2000

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Manic-depressiveillness (n = 15)

Cycloid psychosis(n = 30)

Unsystematicschizophrenia (n =

12)

Systematicschizophrenia (n =

4)

p = 0.062

• Si élargissement ventriculaire 57% de psychose cycloïdes, 11% si absent, p < 0.01 (Franzek1996)

• Pas d’évolution, pas de corrélation avec le nombre d’épisodes (Höffler 1997)

Cognition

• Syndrome dysexecutif (p = 0.053, n = 10) (Heinrich 1995)

0

20

40

60

Controls Cycloid psychosis Non systematic S. Systemati c S.

Vis

ual t

empo

ral

disc

rimin

atio

n (m

s)

p < 0.01 p = 0.055

• QI faible (< 70) chez 10% (Perris 1974)

• Trouble de la discrimination temporelle (Foucher 2007)

Trait de personnalité accentu é

• Notion de “dégénérescence” de Morel ( Bouffée délirante aiguë des dégénérés )?

• Labilité de l’humeur dans la psychose d’anxiétéfélicité

• Marqué pour certains patients (pris pour des symptômes fondamentaux – personnalitépsychotique au sens psychanalytique)

• Mais déjà présent avant et non évolutifs

• Mérite d’être pris en compte dans l’évaluation diagnostic car en augmente la fiabilité (Pethö 2001)

PhysiopathologieHyper-connectivité temporale interne ?

SEEG – Barcia 1995Anomalies EEG temporales internes ?

Nécessiteraient des enregistrements profonds pour être mis en évidence (durant l’intervalle libre)

���� Connectivité fonctionnelle des régions temporales internes en IRMf de repos dans l’intervalle libre

• THC

• Déficit de sommeil –invasion REM� Déficit SWS (SLP) et REMS� Ralentissement EEG en veille� Sommeil non reposant (non efficace) depuis > 50 J

avant l’épisode (50%). Sommeil insuffisant durant l’épisode (100%)

• Stress

• Hormonal change ( ���� œstrogène)� Post-partum� Phase lutéale (> 95%)

Facteurs précipitantsRéduisent la connectivité temporale interne

ConclusionLa psychose d’anxiété-félicité

• Est une psychose cycloïde� Évolution épisodique rémittente pure� Caractéristique polymorphe (non

pathognomonique)� Début souvent aigu (> 2 S)

• Bipolaire � Pole anxieux (m éfiance diffuse, fuite)� Pole extatique (joie, idées de grandeur altruistes)

• Terrain débilité : cognition, personnalité, imagerie . Pas d’hérédité (faible < 5%)

• Facteur déclenchant : hormone, sommeil, THC, stress

• Sensibilité aux neuroleptiques typiques, prévention par thymorégulateur possible

Ce type dit n’importe quoi !

Je n’y comprend rien. Il doit délirer.

Et il veut continuer !Il va me rendre fou !!!

Merci de votre attention

Remerciements :Fabrice Berna, Pierre Vidailhet, Sébastien Weibel, Julien Elowe, Marie-Agathe Zimmerman,

Univ. W ürzburgPr Gerald Stöber, Dr Bruno Pfühlmann

Univ. DresdeDr Burkhard Jabs

Univ. BernePr Werner Strick

www .cercle-d-excellence-psy.org

35 psychosesJ FoucherDéc. 2009BOD

www .wkl-society.com