Plan du cours Histoire de l anesthésie Consultation préopératoire Préparation à l intervention

Plan du cours

• Histoire de l ’anesthésie

• Consultation préopératoire

• Préparation à l ’intervention

L’ anesthésie en France Prédominance féminine 55%

entre 25 et 34 ansHomme > 74 ans: + nombreuses

(1 H/3 est anesthésié dans l’année)

AG: tranches d ’age les plus élevées.

Classe ASA élevée > CHU

AG dans 75% ; ALR 20%

Chirurgie orthopédique = 25% des actes

Anesth. pour chir cataracte: augmentation de 600% !

Anesthésie en urgence = 15%

Anesthésie ambulatoire: x12

La Bible: Genèse, Chapitre 2, verset 21:

« Alors l’Eternel Dieu fit tomber un profond sommeil sur l’homme, qui s’endormit; il prit une de ses côtes, et referma la chair à sa place. »

Histoire de l ’anesthésie« la douleur est l ’inséparable compagne de l ’opérateur… »« Opérer sans douleur est une chimère que l ’esprit humain ne saurait poursuivre… »

Velpeau, 1839

« Le malade plein de courage et d ’espoir fut amené dans le lieu consacré aux opérations… on le fit asseoir sur un siège solide… pendant cette laborieuse opération qui n ’a pas duré plus de 20 minutes, le malade a éprouvé quelques moments de défaillance presque complète, qu ’interrompait de temps en temps la douleur excitée par la section de parties molles les plus sensibles ou les ligatures. »

Journal clinique des hopitaux de Lyon 1839

« un malade bien attaché est à moitié endormi »

Un peu d ’histoire…..

3 périodes

Petits moyens débuts Anesthésie moderne

1847 1932

La préhistoire

•les élixirs

•le coma thérapeutique

•les drogues

•la contention

•rapidité de l ’acte chirurgical

Avant 1847

1844- H. Wells et le N2O

1846- Morton et l ’ether

1846- W.Holmes impose « anesthésie »

1847- Simpson et l ’anesthésie « à la reine »

1847- Premier traité d ’anesthésiologie

Anesthésie générale 1847 - 1932

1848- premier accident mortel

développements des techniques

développements des gaz anesthésiques

connaissance physicochimique

1864- la prémédication par Claude Bernard

1871- l ’intubation (Tredelenburg)

Anesthésie locorégionale

1884: anesthésie par infiltration

1900: nouveaux produits (Procaine)

1894: la rachianesthésie

1927: G. Labat - Traité d ’anesthésie locorégionale

De 1932 à nos jours

1932: Barbituriques intraveineux

1934: le pentothal

1942: utilisation de curares peropératoire

1959: la neuroptanalgésie

1994: la consultation d ’anesthésie

Circulaire N°394 du 30 avril 1994

« Tout malade devant subir une anesthésie devra faire l ’objet d ’une consultation préopératoire.Prendre connaissance du dossier du malade.Demander tout examen et conseiller tout traitement jugé nécessaire. »

« Toute anesthésie devra donner lieu à l ’établissement d ’une fiche d ’anesthésie…. Préalablement… et durant tout le déroulement… »

Les objectifs de la consultation

• évaluer le risque

• examen clinique adapté

• prescriptions orientées des examens complémentaires

• définir la stratégie anesthésique

• prescription d ’une prémédication

Les objectifs de la consultation

Evaluer le risque

• nature de l ’intervention

• état préopératoire du patient

• complications attendues per et postopératoires

Anesthésie Chirurgie

Les objectifs de la consultation

• évaluer le risque

• examen clinique adapté

• prescriptions orientées des examens complémentaires

• définir la stratégie anesthésique

• prescription d ’une prémédication

Les objectifs de la consultation

Examen clinique adapté

Interrogatoireantécédentsmédicamentshabitus

Examen physiquegénéralcardiovasculairepulmonairespécifique

Classifications: A.S.A / NYHAPrescriptions orientées et réfléchies des examens

Considérations techniques de l ’examen

• Critères d ’intubation difficileDistance interdentaire + 35mm -

Classe de Mallanpati 1 2 3 4

Distance thyromentonnière + 65mm -

Angle de Belhouse + 35° -

• Etat dentaire: prothèses, chicots etc…• Capital veineux, FAV, test d ’Allen...

Angle de Belhouse

Distance thyro-mentonnière

Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4

Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4

Classification de Mallanpati

Les objectifs de la consultation

• évaluer le risque

• examen clinique adapté

• prescriptions orientées des examens complémentaires

• définir la stratégie anesthésique

• prescription d ’une prémédication

Les objectifs de la consultation

Prescriptions orientées des examens complémentaires

• RX THORAX• ECG• GR RH RAI• NFS• BILAN D ’HEMOSTASE• EXAMENS BIOCHIMIQUES• SEROLOGIES

RX Thorax

• cardiomégalie• état du parenchyme pulmonaire

• incidence thérapeutique faible– 0.5% si asymptomatique

– 5% si symptomatique

Donc prescription réfléchie

ECG

• dépistage (IDM asymptomatique < 6 mois)

• adaptation du traitement

• référence

• systématique après 40 ans ?

Groupage sanguin

Quand?

RAI

Cancer Intervention à risque hémorragique

Numération-formule sanguine

Non systématique

Rouge

anémiechirurgie hémorragiqueI. rénaleKsujet agégrossessetiers monde

Blanc

sepsismaladie hématologique

plaquettes

trouble de l ’hémostasemaladie des plaquettes

Evaluation de l ’hémostase

• taux de prothrombine (TP): VII isolé AVK

• temps de céphaline kaolin (TCK), activé (TCA) héparine

• temps de saignement (TS): hémostase primaire

Plaie vasculaire

Collagène

XII XIIa

XI XIa

IX IXa

X Xa

Facteur tissulaire

VII

IIIIa

FibrinogèneFibrine

P3P

P3P

Va

Plaquettes

Adhésion

Libération

Agrégation

Réversible

Agrégation

Irréversible

CAILLOT

Schéma simplifié de la coagulation

TSTCK

TP

Examens biochimiques(mesures automatisées)

Urée-créatinémie-glycémie

• > 70 ans• maladie rénale• HTA, Diabète• état septique• chirurgie à haut risque

Ionogramme sanguin

Kaliémie

• digitaliques• diurétiques• corticoides

Les objectifs de la consultation

• évaluer le risque

• examen clinique adapté

• prescriptions orientées des examens complémentaires

• définir la stratégie anesthésique

• prescription d ’une prémédication

Les objectifs de la consultation

Définir la stratégie anesthésique

Risque opératoire/patient

ClassificationChoix des techniques anesthésiques et de ses impératifs

• A. locale• A. générale• A. locorégionale• Choix du monitoring PREMEDICATION

PREPARATION

Classification ASA

ASA 1: Aucune anomalie systémique

ASA 2: Maladie systémique non invalidante

ASA 3: Maladie systémique invalidant les fonctions vitales

ASA 4: Maladie systémique sévère avec menace vitale permanente

ASA 5: Moribond

U: Urgence

Classification N.Y.H.A

I- Pas de limitation de l ’activité

II- Limitation discrète

III- Limitation importante

IV- Symptomatologie de repos

Les objectifs de la consultation

• évaluer le risque

• examen clinique adapté

• prescriptions orientées des examens complémentaires

• définir la stratégie anesthésique

• prescription d ’une prémédication

Les objectifs de la prémédication

• traitement de l ’angoisse• traitement des « insuffisances »• traitement des événements aléatoires liés à

l ’acte anesthésique ou chirurgical:

• estomac plein• haut risque allergique• bradycardie vagale• sevrages• nausées et vomissements

Traitement de l ’angoisse

Psychologique Pharmacologique

ConsultationVisite

Hydroxyzine BenzodiazépinesMorphiniquesAtropiniques

Prémédication

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

V=0;M=0

V= + M= + V=+;M=+

IndifférentSomnolentAppréhensif

Hydroxyzine (Atarax)

• anxiolyse

• amnésie

• facilite l ’induction

• antisecrétoire et antiémétique

• antiallergique et bronchodilatateur

• antiarythmique

Peros (++) IM et IV: 1/2 vie courte

Benzodiazépines

Diazépam (Valium°)Flunitrazepam (Rohypnol°)Lorazepam (Témesta°)Midazolam (Hypnovel°)

• anxiolyse (+++)• sédation (++)• sommeil• amnésie (++)• anticonvulsivant• myorelaxant• antiarythmique

Très bonne biodisponibilité peros

NeuroleptiquesIndications réduites

• anxiogène +++• amnésie = 0• pas de réduction des secrétions• anticonvulsivant = 0• manifestations extrapyramidales• hypotension chez l ’hypovolémique

• antiémétique +++ (Dropéridol/Droleptan°)

Morphiniques

Morphine SC, IV, peros

• anxiolyse et amnésie = 0• nausées et vomissements +• troubles neuropsychiques (dysphories, agitation)

Indications• malade qui souffre• toxicomanie• gestes douloureux préopératoire

Atropiniques

Atropine (SC, IV)

• diminue les secrétions salivaires ou bronchiques

• diminue la secrétion gastrique

• prévient la bradycardie vagale

• deux contre indications:

glaucome à angle ferméadénome de prostate

Prévention de l ’inhalation du contenu gastrique

Risque: syndrome de Mendelsohn

Patients à risque• l ’urgence• obésité• obstétrique• hernie hiatale• anesthésie ambulatoire• intubation difficile

Prévention pharmacologiqueAntiH2

Antiacides locaux

Les traitements de fond

Hémostase Cardiovasculaires interactions

saignement

hypovolémie

anesthésieTroubles du rythme

hypotension

Hémostase

Antivitamine KHéparines et HBPMAntiagrégants plaquettaires (Aspirine)

Saignement chirurgical

Choix de la technique anesthésique

Cardiovasculaires

• digitaliques

• bétabloquants

•antiarythmiques

• inhibiteurs calciques

• dérivés nitrés

• antihypertenseurs (IEC..)

• diurétiques etc..

Le jeûne préopératoire

Risque: pneumopathie d ’inhalation

1999 ASA règles:• repas léger jusqu ’à 6h avant une anesthésie• liquides clairs jusqu ’à 2h

Prévention de « l ’ allergique »

Rechercher une allergie au latex ++

Atopie et allergie à un autre médicament

Préparationpréventif: salle d ’opération et SSPI (latex)éviction du médicament (curare etc..)

AntiH1 (Atarax°) + antiH2 (Tagamet°)

la douleur postopératoire: STRATEGIE

MorphiniquesIV: PCASous cutanéemédullaire

Anesthésiques locaux

Lieu de la surveillance post op...