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PONTAGE AORTO CORONARIEN CŒUR BATTANT VERSUS CEC Ahmed Aziz KHALIFA Chef de Clinique CHU BREST. - PowerPoint PPT Presentation
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PONTAGE AORTO CORONARIEN
CŒUR BATTANT
VERSUS
CEC
Ahmed Aziz KHALIFAChef de CliniqueCHU BREST
Il y a près de 40 ans, la chirurgie de revascularisation coronaire révolutionnait le monde de la cardiologie et de la chirurgie.
Le chirurgien d'origine russe Vasilii Kolesov, dès 1963, procédait à des revascularisations coronariennes avec l'utilisation de l'artère mammaire interne. Il démontra alors que le pontage mammo-coronarien pouvait être utilisé pour le
soulagement de l'angor chronique aussi bien que l'angor instable et pouvait même, dans certaines circonstances, être pratiqué en infarctus aigu du
myocarde
Avec l'arrivée de la chirurgie coronarienne sous CEC popularisée par René Favaloro de la Cleveland Clinique au début des années 1970, le glas semblait
bien avoir sonné pour la chirurgie coronaire «off-pump»
L'avènement des stabilisateurs au milieu des années 1990 vint toutefois bouleverser la chirurgie coronarienne et engendrer une remise en question de
l'utilisation de la CEC.
La revascularisation myocardique à cœur battant (PCB) versus CEC (PCEC) reste un sujet de débat
Mortalité hospitalièreMorbidité opératoire
souffrance myocardique per opératoirecomplications neurologiquescomplications rénalessyndrome inflammatoirecomplications respiratoirescomplications hémorragiquescomplications infectieuses
Perméabilité des pontages
• LA MORTALITE HOSPITALIERE
Dans la plupart des études, la mortalité opératoires entre groupe PCB et PCEC est soit identique soit inférieure dans le groupe PCB
1.1% 1.4%
28.5%
7.7%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
faible risque opératoire haut risque opératoire
CECCB
(BHACAS 1&2, Magee, Arom)
La population à haut risque bénéficiant de l’amélioration des résultats par la chirurgie de PCB regroupait
les atteintes du tronc commun
Les fractions d’éjection basse (<30%)
les réinterventions
Les urgences
Les octogénaires
LA MORBIDITE OPERATOIRE
* La souffrance myocardique
Plusieurs études montrent que
les CKMB (indice de souffrance myocardique)
sont réduits
chez les patients opérés à cœur battant
(Nathoe, Angelini, Puskas)
LA MORBIDITE OPERATOIRE Les Complications neurologiques
Les groupes des patients à risques(age supérieur à 75 ans, athérome carotidien, athérome crosse aortique) semblent bénéficier du PCB en termes d ’accidents
neurologiques sévères postopératoires
CLEVELAND comparant 2 groupes
PCEC 118 140 pts PCB 11 717 pts
AVC 4.6% AVC 2.5%
LA MORBIDITE OPERATOIRE *Le Syndrome inflammatoire
Les études randomisées comparant chirurgie coronaire à cœur battant pour éviter l'ischémie globale de reperfusion ont démontré que l'absence de CEC diminuait de façon
significative la libération des médiateurs de l'inflammation.
Cliniquement ces différences se sont traduites par une
incidence abaissée d'infection postopératoire et un séjour
hospitalier plus court.
LA MORBIDITE OPERATOIRE *Les Complications rénales
Le risque d ’insuffisance rénale postopératoire n’apparaît pas clairement réduit par l ’absence de
CEC
LA MORBIDITE OPERATOIRE
*Complications
respiratoires
hémorragiques et
infectieuses
Les travaux disponibles confirment que le PCB diminue
le taux de transfusions
le délai d ’extubation et
les complications infectieuses
La perméabilité des Pontages
• Plusieurs auteurs remettent en cause la qualité des anastomoses faites à cœur battant (Gundry, Kim, lund)
• Une publication récente a fait état d'une perméabilité légèrement inférieure chez le patient à cœur battant (MacGillivray. Patency and the Pump – The risks and benefits of off-pump CABG. N
Engl J Med 2004 ) alors que deux autres études randomisées ont démontré une perméabilité comparable. (Keith M, Bonneau D. An evaluation of beating heart vs arrested heart coronary artery bypass grafting. Circulation 2003)
En résumé
Avantages immédiats: la diminution du risque opératoire
Versus
Inconvénients à long terme: une perméabilité moindre des pontages
L’EXPERIENCE BRESTOISE
Cette étude comporte 690 patients opérés par un seul chirurgien
Entre janvier 2000 et janvier 2007
256
434cœur battant
CEC
TYPE D’INTERVENTION REALISEE
* p < 0,05
0
50
100
150
200
250
300
1 PC 2 PC 3 PC* 4 PC*
PCEC
PCB
TYPE D’INTERVENTION REALISEE
0
50
100
150
200
250
300
350
400
RECONSTRUCTIONCORONAIRE
ENDARTERECTOMIE+RC
PCEC
PCB
TYPE D’INTERVENTION REALISEE SOUS CEC
92%
RECONSTRUCTIONCORONAIRE
PONTAGESCLASSIQUES
91%
9%
RECONSTRUCTIONCORONAIRE
PONTAGES CLASSIQUES
TYPE D’INTERVENTION REALISEE A CŒUR BATTANT
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
ACX
PCEC
PCB
TYPE D’INTERVENTION REALISEE
TYPE DE GREFFON UTILISE
94%89%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
CEC CB
PC/ART
PC/GV
MORTALITE HOSPITALIERE
0,00%
1,00%
2,00%
3,00%
4,00%
5,00%
6,00%
7,00%
PCEC PCB
M PREDITE
M OBSERVEE CEC
M OBSERVEE CB
MORTALITE HOSPITALIERE
* p < 0,05
• DISCUSSION
Il paraît évident que réaliser une anastomose coronaire à cœur battant présente plus de difficultés que la réalisation de cette même
anastomose en CEC sur un cœur arrêté
Il est probable qu’avec des coronaires de bon calibre, avec une bonne exposition et une bonne stabilité, PCB et PCEC font jeu
égal
A l’inverse sur des coronaires de petit calibre, des coronaires atteintes de façon diffuse par la maladie athéromateuse
(reconstruction ou endarterectomie), des coronaires difficiles à exposer (réseau circonflexe et rétroventriculaire) la CEC et la
clampage aortique apportent une sécurité et un confort permettant de réaliser des anastomoses de qualités
Selon la littérature, la chirurgie coronaire à cœur battant devrait s'appliquer principalement aux patients chez qui le chirurgien désire éviter les effets secondaires de la CEC.
les patients âgés
ou atteints de comorbidité
la maladie pulmonaire bronchique chronique
l'insuffisance rénale
ou dommage cérébral ancien
Ces indications peuvent également être élargies aux
patients présentant des particularités anatomiques telles qu'une aorte ascendante fortement calcifiée où les risques d'embolies sont élevés en chirurgie conventionnelle.
patients porteurs d'anomalie du système de coagulation.
La procédure peut aussi présenter certains avantages économiques surtout lorsqu'une instrumentation recyclable est utilisée.
Les principales contre-indications à la chirurgie à cœur battant sont
L’instabilité hémodynamique en préopératoire.
L'hypertension pulmonaire et l'insuffisance mitrale ischémique modérée (plus instables au cours de la
chirurgie)
La maladie coronarienne diffuse
Les cardiomyopathies dilatées
(augmentent le niveau de difficulté technique de la chirurgie)
CONCLUSION
On peut affirmer que la technique du PCB ne doit pas s ’opposer au PCEC mais doit être incluse par le chirurgien
cardiaque dans son arsenal thérapeutique
PCB est une technique qui a ses propres indications mais aussi ses inconvénients notamment en ce qui concerne la
qualité des anastomoses surtout sur des coronaires atteintes d ’une maladie athéromateuse diffuse nécessitant
une reconstruction ou endartériectomie
« Les bénéfices à court terme ne doivent pas compromettre les résultats à long terme »
MERCI
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