Pr Ag Med Saber DAKHLI. INTRODUCTION * Le Diabète sucré est un problème de santé publique :...

NOUVEAUTES DANS LA PRISE EN CHARGE DU

DIABETE DE TYPE 2

Pr Ag Med Saber DAKHLI

INTRODUCTION

* Le Diabète sucré est un problème de santé publique : prévalence, fréquence et gravité de ses complications.

• 1ère cause de cécité de l’adulte

• 1ère cause de mortalité cardiovasculaire

• 2ème cause de Néphropathie

Les différents diabètes

Le diabète de type 1

Le diabète de type 2Tous les autres…

diabètes secondaires

diabètes génétiques Diabète MODY

Diabète mitochondrial

Diabète post-pancréatite chronique

Diabète cortico-induit

CRITERES DIAGNOSTIQUES DU DIABETE (ADA 2010)

* Glycémie à jeun (8h) ≥ 1.26 g/l

* Glycémie casuelle ≥ 2 g/l (11,1 mmol/l) accompagnée de symptômes (polyurie, polydipsie, polyphagie)

* HGPO75 ≥ 2 g/l (11,1 mmol/l)

NB. Ces critères doivent être vérifiés à 2 reprises.

CRITERES DIAGNOSTIQUES DU DIABETE (ADA 2010)

* Glycémie à jeun (8h) ≥ 1.26 g/l

* Glycémie casuelle ≥ 2 g/l (11,1 mmol/l) accompagnée de symptômes (polyurie, polydipsie, polyphagie)

* HGPO75 ≥ 2 g/l (11,1 mmol/l)

* HbA1c ≥ 6,5%

NB. Ces critères doivent être vérifiés à 2 reprises.

Objectifs Glycémiques

GPP <1,80 g/l

GAJ0,9 – 1,30 g/l

HbA1c< 7,0 %

Consensus Tunisien2009ADA(2011)

Diabète type 2

HbA1c (IFCC): 10,93 HbA1c (DCCT) – 23,5 Objectif HbA1c (IFCC) < 53mmol/mol

GME mg/dl= 28,7* HbA1c – 46,7Hb A1c = 7% GME= 1,54g/l

1. Equilibre glycémique commun: (HbA1c<7%)

2. Equilibre glycémique optimal: (HbA1c<6,5%)

Femme enceinte Rétinopathie débutante Neuropathie hyperalgique Infection sévère

3. Equilibre glycémique de confort (et de sécurité): (HbA1c<9%)

Sujet âgé (sans rétinopathie diabétique) Macro angiopathie sévère Espérance de vie réduite

Objectifs thérapeutiques

HbA1c : 7%Glycémie à jeun : 1,3 g/lPerte pondérale de 7 %PA < 13 / 8LDL-ch : < 1 g/l TG: < 1,5g/l

Moyens thérapeutiques

Elle repose sur :

le régime,

l’activité physique,

le traitement médicamenteux,

l’éducation.

Il s’agit d’une prise en charge pluridisciplinaire impliquant médecins, infirmières, diététiciens.

MOYENS THERAPEUTIQUES

RECOMMANDATIONS DIETETIQUES GENERALES

L’apport calorique d’un sujet diabétique de type 2 de poids normal ne doit pas être modifié

La restriction calorique n’est envisagée qu’en cas de surcharge pondérale

Une perte pondérale même modérée améliore les paramètres glycémiques, lipidiques et même tensionnels

Niveau 1: Stratégies thérapeutiques bien validées

Au moment du dg:

hygiène de vie +metformine

Hygiène de vie +metf+insulinothérapie basale

Hygiène de vie +metf +SH*

Hygiène de vie +metf+insulinothérapie intensifiée

Etape 1 Etape 2 Etape 3

Insister sur l’hygiène de vie à chaque consultationHbA1c tous 3 mois →obj<7% puis / 6 mois L’intervention thérapeutique doit être modifiée si HbA1c≥7%* SH autre que glibenclamide ou chlorpropamide

A chaque consultation, on doit vérifier: 1- poids2- rythme alimentaire3- respect du délai médicament-

repas4- écarts de régime:♣ sucre de table♣ Pain♣ Fruits fortement hyperglycémiants♣ Miel♣ Boissons hyperglycémiantes

(alcool, jus, boissons gazeuses…)

RECOMMANDATIONS POUR L’ACTIVITE PHYSIQUE (OMS)

- Insister sur une activité modérée quotidienne : - un minimum de 30 mn de marche par jour.

Limiter le temps passé devant la télévision, l’ordinateur et les jeux vidéo (enfants).

Privilégier les déplacements à pied.

Eviter de rester assis pendant longues périodes.

Eviter l’ascenseur au profit des escaliers sur les lieux de travail.

Garer la voiture à 10-15 mn du lieu du travail ou du rendez-vous.

Déambuler en attendant le transport en commun.

Privilégier le jardinage pendant les jours de repos.

Sécrétion Insuline

Production hépatique de glucose Utilisation périph. de glucose

Hyperglycémie

1

2 3

4

Absorption intestinale de glucose

Niveau 1: Stratégies thérapeutiques bien validées

Au moment du dg:

hygiène de vie +metformine

Hygiène de vie +metf+insulinothérapie basale

Hygiène de vie +metf +SH*

Hygiène de vie +metf+insulinothérapie intensifiée

Etape 1 Etape 2 Etape 3

Insister sur l’hygiène de vie à chaque consultationHbA1c tous 3 mois →obj<7% puis / 6 mois L’intervention thérapeutique doit être modifiée si HbA1c≥7%* SH autre que glibenclamide ou chlorpropamide

Titration de la metformineCommencer par faible dose: cp 500 ou 850mg,

1à2prises /j (au pt déj et/ou dîner)

Après 7j, en l’absence EI digestifs, ↑dose de 1cp 850 ou 2cp 500 en 2 prises (avant pt déj et/ou dîner)

Si EI+, réduire la dose et attendre un peu avant de la réintroduire

Le max d’effet est atteint avec 1gr*2 ou 850mg*2, un discret effet supplémentaire est observé avec des doses atteingnant 2,5gr/j

Les EI digestifs peuvent limiter la dose max autorisée

Initiation du traitement insulinosécréteurMédicaments: ♣ Gliclazide 30 1cp/j ♣ Gliclazide 80 ½ cp/j ♣ Répaglinide 0,5mg 1cp-1cp-1cp ♣ Glimépiride 1mg ½ cp/j Surveillance: ♣ GAD 1 à 2 fois/semaine (matin, soir) ♣ Plus de GAD si changement de TT,

infection

L-Cell(ileum)

Proglucagon

GLP-1 [7-37]

GLP-1 [7-36NH2]

K-Cell(jejunum)

ProGIP

GIP [1-42]

GLP-1=Glucagon-Like Peptide-1; GIP=Glucose-dependent Insulinotropic PeptideAdapted from Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940.

GLP-1 and GIP are Synthesized and Secreted from the Gut in Response to Food Intake

GLP 1

Est rapidement dégradé par des enzymes

DPP4

Demi vie très courte

Les incrétines sont des hormones intestinales sécrétées lors de l’ingestion

d’aliments(Le GLP-1 et le GIP sont les incrétines majeures)

GLP-1

Secrétée par les cellules L de la partie distale du tube digestif ( iléum et colon)

Stimule la libération d’insuline glucose-dépendante

Inhibe la sécretion de glucagon dépendante du glucose (réduit la libération de glucose par le foie)

Augmente la prolifération des cellules β chez l’animal et dans des préparation d’îlots humains

INHIBITEURS DE LA DPP 4 (GLIPTINES)

Vildagliptin : GALVUS : 100 mg / j

Sitagliptin : JANUVIA : 100 mg / j

ANALOGUES DU GLP1

* Résistent aux DPP 4 * Hb A1c * Injection S/C 1 à 2 fois / jour avant repasLiraglutide - VICTOZA

Exénatide - BYETTA

QUELLES STRATEGIESTHERAPEUTIQUES ?

IL FAUT TROUVER

LA BONNE INDICATION

LA BONNE COMBINAISON

ET NE PAS OUBLIER LES EFFETS SECONDAIRES

Lifesty

le Changes

Diet and Exercise

Oral Monotherapy

Standard Approach to the Management of T2DM: Treatment Intensification

Oral Combination +

Oral + Insulin + +

Insulin

Niveau 1: Stratégies thérapeutiques bien validées

Au moment du dg:

hygiène de vie +metformine

Hygiène de vie +metf+insulinothérapie basale

Hygiène de vie +metf +SH*

Hygiène de vie +metf+insulinothérapie intensifiée

Etape 1 Etape 2 Etape 3

Insister sur l’hygiène de vie à chaque consultationHbA1c tous 3 mois →obj<7% puis / 6 mois L’intervention thérapeutique doit être modifiée si HbA1c≥7%* SH autre que glibenclamide ou chlorpropamide

Niveau 2: Stratégies thérapeutiques moins validées

Au moment du dg: hygiène de vie +metf

Etape 1 Etape 2 Etape 3

hygiène de vie +metf + pioglitazone

hygiène de vie +metf+ GLP-1agoniste

hygiène de vie+metf +pioglitazone+ SH

hygiène de vie +metf+insulinothérapie basale

Hygiène de vie +metf+insulinothérapie intensifiée

Patients chez qui il faut éviter les hypo

Perte pondérale++ HbA1c<8%

Consensus tunisien

Paramètres de surveillance

Cliniques

- Poids

-Signes cardinaux

-Pression artérielle

Biologiques

- Glycémie à jeun

- Glycémie post prandiale

- Glycémie de 17 h

- Hb A1c

Carnet de surveillance : glycosurie, acétonurie,

glycémies capillaires

Un problème de santé publiqueGrave

COMPLICATIONS

COMPLICATIONS DEGENERATIVESVasculaires

Petits vaisseaux= capillaires

MICROANGIOPATHIE Oeil(rétinopathie)Rein(néphropathie)Nerf(neuropathie)

Artères coronairesArtères cérébrales

Artères des membres inférieurs

Gros vaisseaux= artères

MACROANGIOPATHIE

SPECIFIQUES NON SPECIFIQUES

DCCT : Progression des complications en fonction de l’HbA1c

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

6 7 8 9 10 11 12

Rétinopathie

Néphropathie

Neuropathie

Risque relatif

HbA1c (%)

Adapté de Skyler JS Endocrinol Metab Clin North Am 1996: 25; 243

Rétinopathie : Détection

surveillance ophtalmologique systématique, au minimum annuelle,

pratiquée dès le diagnostic de DNID.Cas particuliers : grossesse, instauration d'une

insulinothérapie intensive, rétinopathie proliféranteMoyens:

- FO: dilatation pupillaire avec examen par lampe à fente et examen de la périphérie rétinienne par verre à 3 pans, - angiographie à la fluorescéine,- caméras non mydriatiques à haute résolution

Caractéristiques de la glomérulopathie diabétique

Albuminurie / Insuffisance rénale

PA

Rétinopathie diabétique sévère

Formule de Cockcroft

140 – âge (année) x poids (kg) x K

Cl. créat= ----------------------------------------Créatinine (µmol/l)

K = 1.23 pour l’homme et 1.04 pour la femmeFormule valable jusqu’à l’âge de 80ans

Stades d’insuffisance rénale chez le patient diabétique

Stades Description DFG (ml/min/1,73

m²)

1 FR normale ou élevée

≥ 90

2 IR débutante 60-89

3 IR modérée 30-59

4 IR sévère 15-29

5 IR terminale < 15 ou dialyse

Quand retient-t-on le diagnostic d’HTA chez le

patient diabétique ?

Diagnostic

- Définition : TA > ou = 13/8 cm de Hg

- Contrôlée à 3 reprises en deux consultations différentes

- Repos d’au moins 15 min

- Brassard adaptée à la corpulence

Les Anti-hypertenseurs1ère intention chez le diabétique type 2 :

IEC ou Antagoniste de l’Ag II

2ème intention

Association à un diurétique+++(Thiazidique, furosémide)

Selon co-morbidité

Béta-bloqueurInhibiteur calcique…

Stratégie du traitement

TA Systoliqu

e

TA Diastoliqu

e

Optimale < 130 < 80

Moyens hygièno-diététiques (3mois) puis médicaments

130 – 139

80 – 90

Moyens hygièno-diététiques + médicaments

> Ou = 140

> Ou = 90

Enseignements des grandes études

Steno-2: relative risk reduction with intensive treatment

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

Rela

tive r

isk

red

uct

ion f

or

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nsi

ve

vs

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ent

(%) CV

D

Nephr

opat

hy

Retin

opat

hy

Auton

omic

neur

opat

hy

* p < 0.05 ** p < 0.01

**

** **

Adapted from: N Engl J Med 2003;348:383–93

DROITS DU DIABETIQUE

Droits au travail : La législation du travail doit être revue

Droits au voyage : Le droit au pèlerinage doit être reconnu même pour les

patients insulinés ( bien équilibrés, éduqués, Auto surveillance )

Droits aux soins : Jeunes +++ Auto surveillance ( 1 lecteur / 4 à 5 ans, Bandelettes ) Traitements ( Remboursement… )

VENTE DES ANALOGUES EN 2010( Statistiques de la Pharmacie Centrale )

• Béja : 128• Jendouba : 166• Kef : 397• Siliana : 120

Total Nord Ouest : 811

• Monastir : 2484

CONCLUSION

• Le diabète de type 2 est une authentique

« menace galopante »

• Conséquences se traduisent en une énorme souffrance humaine et un lourd fardeau économique

• Justifie la priorité d’une stratégie de prévention

et de prise en charge