Upload
agate-paquet
View
112
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
NOUVEAUTES DANS LA PRISE EN CHARGE DU
DIABETE DE TYPE 2
Pr Ag Med Saber DAKHLI
INTRODUCTION
* Le Diabète sucré est un problème de santé publique : prévalence, fréquence et gravité de ses complications.
• 1ère cause de cécité de l’adulte
• 1ère cause de mortalité cardiovasculaire
• 2ème cause de Néphropathie
Les différents diabètes
Le diabète de type 1
Le diabète de type 2Tous les autres…
diabètes secondaires
diabètes génétiques Diabète MODY
Diabète mitochondrial
Diabète post-pancréatite chronique
Diabète cortico-induit
CRITERES DIAGNOSTIQUES DU DIABETE (ADA 2010)
* Glycémie à jeun (8h) ≥ 1.26 g/l
* Glycémie casuelle ≥ 2 g/l (11,1 mmol/l) accompagnée de symptômes (polyurie, polydipsie, polyphagie)
* HGPO75 ≥ 2 g/l (11,1 mmol/l)
NB. Ces critères doivent être vérifiés à 2 reprises.
CRITERES DIAGNOSTIQUES DU DIABETE (ADA 2010)
* Glycémie à jeun (8h) ≥ 1.26 g/l
* Glycémie casuelle ≥ 2 g/l (11,1 mmol/l) accompagnée de symptômes (polyurie, polydipsie, polyphagie)
* HGPO75 ≥ 2 g/l (11,1 mmol/l)
* HbA1c ≥ 6,5%
NB. Ces critères doivent être vérifiés à 2 reprises.
Objectifs Glycémiques
GPP <1,80 g/l
GAJ0,9 – 1,30 g/l
HbA1c< 7,0 %
Consensus Tunisien2009ADA(2011)
Diabète type 2
HbA1c (IFCC): 10,93 HbA1c (DCCT) – 23,5 Objectif HbA1c (IFCC) < 53mmol/mol
GME mg/dl= 28,7* HbA1c – 46,7Hb A1c = 7% GME= 1,54g/l
1. Equilibre glycémique commun: (HbA1c<7%)
2. Equilibre glycémique optimal: (HbA1c<6,5%)
Femme enceinte Rétinopathie débutante Neuropathie hyperalgique Infection sévère
3. Equilibre glycémique de confort (et de sécurité): (HbA1c<9%)
Sujet âgé (sans rétinopathie diabétique) Macro angiopathie sévère Espérance de vie réduite
Objectifs thérapeutiques
HbA1c : 7%Glycémie à jeun : 1,3 g/lPerte pondérale de 7 %PA < 13 / 8LDL-ch : < 1 g/l TG: < 1,5g/l
Moyens thérapeutiques
Elle repose sur :
le régime,
l’activité physique,
le traitement médicamenteux,
l’éducation.
Il s’agit d’une prise en charge pluridisciplinaire impliquant médecins, infirmières, diététiciens.
MOYENS THERAPEUTIQUES
RECOMMANDATIONS DIETETIQUES GENERALES
L’apport calorique d’un sujet diabétique de type 2 de poids normal ne doit pas être modifié
La restriction calorique n’est envisagée qu’en cas de surcharge pondérale
Une perte pondérale même modérée améliore les paramètres glycémiques, lipidiques et même tensionnels
Niveau 1: Stratégies thérapeutiques bien validées
Au moment du dg:
hygiène de vie +metformine
Hygiène de vie +metf+insulinothérapie basale
Hygiène de vie +metf +SH*
Hygiène de vie +metf+insulinothérapie intensifiée
Etape 1 Etape 2 Etape 3
Insister sur l’hygiène de vie à chaque consultationHbA1c tous 3 mois →obj<7% puis / 6 mois L’intervention thérapeutique doit être modifiée si HbA1c≥7%* SH autre que glibenclamide ou chlorpropamide
A chaque consultation, on doit vérifier: 1- poids2- rythme alimentaire3- respect du délai médicament-
repas4- écarts de régime:♣ sucre de table♣ Pain♣ Fruits fortement hyperglycémiants♣ Miel♣ Boissons hyperglycémiantes
(alcool, jus, boissons gazeuses…)
RECOMMANDATIONS POUR L’ACTIVITE PHYSIQUE (OMS)
- Insister sur une activité modérée quotidienne : - un minimum de 30 mn de marche par jour.
Limiter le temps passé devant la télévision, l’ordinateur et les jeux vidéo (enfants).
Privilégier les déplacements à pied.
Eviter de rester assis pendant longues périodes.
Eviter l’ascenseur au profit des escaliers sur les lieux de travail.
Garer la voiture à 10-15 mn du lieu du travail ou du rendez-vous.
Déambuler en attendant le transport en commun.
Privilégier le jardinage pendant les jours de repos.
Sécrétion Insuline
Production hépatique de glucose Utilisation périph. de glucose
Hyperglycémie
1
2 3
4
Absorption intestinale de glucose
Niveau 1: Stratégies thérapeutiques bien validées
Au moment du dg:
hygiène de vie +metformine
Hygiène de vie +metf+insulinothérapie basale
Hygiène de vie +metf +SH*
Hygiène de vie +metf+insulinothérapie intensifiée
Etape 1 Etape 2 Etape 3
Insister sur l’hygiène de vie à chaque consultationHbA1c tous 3 mois →obj<7% puis / 6 mois L’intervention thérapeutique doit être modifiée si HbA1c≥7%* SH autre que glibenclamide ou chlorpropamide
Titration de la metformineCommencer par faible dose: cp 500 ou 850mg,
1à2prises /j (au pt déj et/ou dîner)
Après 7j, en l’absence EI digestifs, ↑dose de 1cp 850 ou 2cp 500 en 2 prises (avant pt déj et/ou dîner)
Si EI+, réduire la dose et attendre un peu avant de la réintroduire
Le max d’effet est atteint avec 1gr*2 ou 850mg*2, un discret effet supplémentaire est observé avec des doses atteingnant 2,5gr/j
Les EI digestifs peuvent limiter la dose max autorisée
Initiation du traitement insulinosécréteurMédicaments: ♣ Gliclazide 30 1cp/j ♣ Gliclazide 80 ½ cp/j ♣ Répaglinide 0,5mg 1cp-1cp-1cp ♣ Glimépiride 1mg ½ cp/j Surveillance: ♣ GAD 1 à 2 fois/semaine (matin, soir) ♣ Plus de GAD si changement de TT,
infection
L-Cell(ileum)
Proglucagon
GLP-1 [7-37]
GLP-1 [7-36NH2]
K-Cell(jejunum)
ProGIP
GIP [1-42]
GLP-1=Glucagon-Like Peptide-1; GIP=Glucose-dependent Insulinotropic PeptideAdapted from Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940.
GLP-1 and GIP are Synthesized and Secreted from the Gut in Response to Food Intake
GLP 1
Est rapidement dégradé par des enzymes
DPP4
Demi vie très courte
Les incrétines sont des hormones intestinales sécrétées lors de l’ingestion
d’aliments(Le GLP-1 et le GIP sont les incrétines majeures)
GLP-1
Secrétée par les cellules L de la partie distale du tube digestif ( iléum et colon)
Stimule la libération d’insuline glucose-dépendante
Inhibe la sécretion de glucagon dépendante du glucose (réduit la libération de glucose par le foie)
Augmente la prolifération des cellules β chez l’animal et dans des préparation d’îlots humains
INHIBITEURS DE LA DPP 4 (GLIPTINES)
Vildagliptin : GALVUS : 100 mg / j
Sitagliptin : JANUVIA : 100 mg / j
ANALOGUES DU GLP1
* Résistent aux DPP 4 * Hb A1c * Injection S/C 1 à 2 fois / jour avant repasLiraglutide - VICTOZA
Exénatide - BYETTA
QUELLES STRATEGIESTHERAPEUTIQUES ?
IL FAUT TROUVER
LA BONNE INDICATION
LA BONNE COMBINAISON
ET NE PAS OUBLIER LES EFFETS SECONDAIRES
Lifesty
le Changes
Diet and Exercise
Oral Monotherapy
Standard Approach to the Management of T2DM: Treatment Intensification
Oral Combination +
Oral + Insulin + +
Insulin
Niveau 1: Stratégies thérapeutiques bien validées
Au moment du dg:
hygiène de vie +metformine
Hygiène de vie +metf+insulinothérapie basale
Hygiène de vie +metf +SH*
Hygiène de vie +metf+insulinothérapie intensifiée
Etape 1 Etape 2 Etape 3
Insister sur l’hygiène de vie à chaque consultationHbA1c tous 3 mois →obj<7% puis / 6 mois L’intervention thérapeutique doit être modifiée si HbA1c≥7%* SH autre que glibenclamide ou chlorpropamide
Niveau 2: Stratégies thérapeutiques moins validées
Au moment du dg: hygiène de vie +metf
Etape 1 Etape 2 Etape 3
hygiène de vie +metf + pioglitazone
hygiène de vie +metf+ GLP-1agoniste
hygiène de vie+metf +pioglitazone+ SH
hygiène de vie +metf+insulinothérapie basale
Hygiène de vie +metf+insulinothérapie intensifiée
Patients chez qui il faut éviter les hypo
Perte pondérale++ HbA1c<8%
Consensus tunisien
Paramètres de surveillance
Cliniques
- Poids
-Signes cardinaux
-Pression artérielle
Biologiques
- Glycémie à jeun
- Glycémie post prandiale
- Glycémie de 17 h
- Hb A1c
Carnet de surveillance : glycosurie, acétonurie,
glycémies capillaires
Un problème de santé publiqueGrave
COMPLICATIONS
COMPLICATIONS DEGENERATIVESVasculaires
Petits vaisseaux= capillaires
MICROANGIOPATHIE Oeil(rétinopathie)Rein(néphropathie)Nerf(neuropathie)
Artères coronairesArtères cérébrales
Artères des membres inférieurs
Gros vaisseaux= artères
MACROANGIOPATHIE
SPECIFIQUES NON SPECIFIQUES
DCCT : Progression des complications en fonction de l’HbA1c
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
6 7 8 9 10 11 12
Rétinopathie
Néphropathie
Neuropathie
Risque relatif
HbA1c (%)
Adapté de Skyler JS Endocrinol Metab Clin North Am 1996: 25; 243
Rétinopathie : Détection
surveillance ophtalmologique systématique, au minimum annuelle,
pratiquée dès le diagnostic de DNID.Cas particuliers : grossesse, instauration d'une
insulinothérapie intensive, rétinopathie proliféranteMoyens:
- FO: dilatation pupillaire avec examen par lampe à fente et examen de la périphérie rétinienne par verre à 3 pans, - angiographie à la fluorescéine,- caméras non mydriatiques à haute résolution
Caractéristiques de la glomérulopathie diabétique
Albuminurie / Insuffisance rénale
PA
Rétinopathie diabétique sévère
Formule de Cockcroft
140 – âge (année) x poids (kg) x K
Cl. créat= ----------------------------------------Créatinine (µmol/l)
K = 1.23 pour l’homme et 1.04 pour la femmeFormule valable jusqu’à l’âge de 80ans
Stades d’insuffisance rénale chez le patient diabétique
Stades Description DFG (ml/min/1,73
m²)
1 FR normale ou élevée
≥ 90
2 IR débutante 60-89
3 IR modérée 30-59
4 IR sévère 15-29
5 IR terminale < 15 ou dialyse
Quand retient-t-on le diagnostic d’HTA chez le
patient diabétique ?
Diagnostic
- Définition : TA > ou = 13/8 cm de Hg
- Contrôlée à 3 reprises en deux consultations différentes
- Repos d’au moins 15 min
- Brassard adaptée à la corpulence
Les Anti-hypertenseurs1ère intention chez le diabétique type 2 :
IEC ou Antagoniste de l’Ag II
2ème intention
Association à un diurétique+++(Thiazidique, furosémide)
Selon co-morbidité
Béta-bloqueurInhibiteur calcique…
Stratégie du traitement
TA Systoliqu
e
TA Diastoliqu
e
Optimale < 130 < 80
Moyens hygièno-diététiques (3mois) puis médicaments
130 – 139
80 – 90
Moyens hygièno-diététiques + médicaments
> Ou = 140
> Ou = 90
Enseignements des grandes études
Steno-2: relative risk reduction with intensive treatment
-70
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
Rela
tive r
isk
red
uct
ion f
or
inte
nsi
ve
vs
conventi
on
al tr
eatm
ent
(%) CV
D
Nephr
opat
hy
Retin
opat
hy
Auton
omic
neur
opat
hy
* p < 0.05 ** p < 0.01
**
** **
Adapted from: N Engl J Med 2003;348:383–93
DROITS DU DIABETIQUE
Droits au travail : La législation du travail doit être revue
Droits au voyage : Le droit au pèlerinage doit être reconnu même pour les
patients insulinés ( bien équilibrés, éduqués, Auto surveillance )
Droits aux soins : Jeunes +++ Auto surveillance ( 1 lecteur / 4 à 5 ans, Bandelettes ) Traitements ( Remboursement… )
VENTE DES ANALOGUES EN 2010( Statistiques de la Pharmacie Centrale )
• Béja : 128• Jendouba : 166• Kef : 397• Siliana : 120
Total Nord Ouest : 811
• Monastir : 2484
CONCLUSION
• Le diabète de type 2 est une authentique
« menace galopante »
• Conséquences se traduisent en une énorme souffrance humaine et un lourd fardeau économique
• Justifie la priorité d’une stratégie de prévention
et de prise en charge